Nguồn từ Beagle (2003) [8]
Kiểu lợi
Độ dày của mô lợi ảnh hưởng rất lớn đến điều trị nha chu cũng như phẫu thuật cấy ghép. Mô lợi được phân thành hai loại là mơ mỏng và mơ dày dựa vào hình dạng mơ lợi, khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi hay bằng dụng cụ đo độ dày.
Kiểu lợi dày có độ dày > 1 mm, liên quan với bản xương thành ngồi dày, răng cửa hình vng hoặc chữ nhật, nhú lợi thấp. Dễ tạo thành túi lợi khi có phản ứng viêm. Loại này chống lại sự co rút bờ lợi tốt nhất và có thể che dấu màu kim loại khi implant đặt ở khoảng cách nông, nhanh liền sẹo hơn khi phẫu thuật [63].
Kiểu lợi mỏng có độ dày ≤ 1 mm, có mơ quanh răng nổi gồ hình vỏ sị ở thành ngồi theo hình dạng chân răng, lợi dính ít, bản xương thành ngồi mỏng, thân răng cửa hình tam giác. Sau nhổ răng, xương bản ngoài tiêu nhanh, lợi dễ bị co rút; tiêu xương ở kiểu lợi mỏng gấp ba lần so với ở mô lợi dày. Thông thường, kiểu lợi mỏng cần ghép xương và mơ mềm để giảm thiểu thối hóa [61], [62].
Thay đổi kích thước mơ mềm
IP có thể gây ra tình trạng tụt lợi nhẹ dù mơ lợi mỏng hay dày [64]. Sự thối hóa bờ lợi thấy rõ khi implant ở gần xương thành ngồi và kiểu lợi mỏng [65]. IP được ghép mơ liên kết đã cho thấy sự tiêu bờ lợi ít hơn 1 mm
[66]. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống gần đây của Lee đã khơng tìm thấy bất
kỳ lợi ích đáng kể nào của ghép mơ liên kết để giảm sự thối hóa lợi. Do đó, cần có nhiều nghiên cứu hơn để ủng hộ việc sử dụng kết hợp ghép mơ liên kết trong IP [67].
Hình 1.30. Dạng mơ dày và mô mỏng
Nguồn từ Beagle (2013) [8]
1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xƣơng và phục hình tạm
1.4.1. Kỹ thuật định vị
Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm. RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong. Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng. Đối với các RHL, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng. Trong tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào phục hình cuối cùng [3].
Nhiều tác giả đã đưa ra kỹ thuật mới nhằm định vị khoan xương dễ dàng hơn. Đối với răng nhiều chân, sau khi cắt bỏ phần thân răng, có thể khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn lại, như vậy giúp cho việc định vị dễ dàng, mũi khoan không bị chệch hướng [68]. Với răng cửa giữa HT, kỹ thuật giữ nguyên một phần ngoài chân răng
vừa đảm bảo thẩm mỹ, chống sự thối hóa mơ mềm và mơ cứng; đồng thời cũng định vị hướng khoan dễ dàng hơn [69].
Ngày nay, nhờ phát triển công nghệ, khoan định vị xương có thể được hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3].
1.4.2. Ghép xươngXương ghép Xương ghép
Xương ghép có nhiều chức năng khác nhau như nâng đỡ cho màng ngăn, hoạt động như một giàn giáo để xương phát triển vào từ vùng nhận xương. Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những khuyết hổng lớn nên cần kết hợp 2 hoặc nhiều loại. Xương ghép được chia thành 4 loại.
Xương tự thân (Autograft) là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân, được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương, có cả ba đặc tính sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương. Tuy nhiên, nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương phẫu thuật.
Xương đồng loại (Allograft) lấy từ tử thi người, loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng. Gồm có xương đơng khơ khử khống bộc lộ các protein tạo hình thái xương và một dạng khác là xương đơng khơ khơng khử khống có thời gian tiêu chậm hơn.
Xương dị loại (Xenograft) lấy từ loài động vật khác, thường là xương bị non, xương lợn, san hơ sau khi xử lí loại bỏ tồn bộ protein. Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương, thời gian tiêu chậm.
Xương tổng hợp (Alloplast) là các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vơ cơ để các tế bào xương phát triển vào. Số lượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn. Tuy nhiên, khả năng tạo xương kém và lâu.
Màng ngăn sinh học
Màng ngăn liên quan trực tiếp đến sự thành cơng của q trình tái tạo. Mỗi màng ngăn có đặc tính khác nhau, gồm màng khơng tiêu và màng tự tiêu. Màng không tiêu thể hiện khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì khơng gian cao, nhưng dễ gây hở vết thương và cần phải
phẫu thuật lấy bỏ. Các loại màng không tiêu phổ biến bao gồm PTFE (polytetrafluoroethylene) và lưới titan.
Màng tự tiêu có ưu điểm là khơng cần phải phẫu thuật lấy bỏ, do đó làm giảm tổn thương và sự khó chịu cho bệnh nhân. Hạn chế của loại màng này là thời gian tiêu khó đốn trước, có thể ảnh hưởng xấu đến số lượng tạo xương. Màng khơng tiêu bao gồm màng collagen, màng ngồi tim và chất nền biểu bì da. Màng collagen bị phân hủy thông qua các phản ứng enzym, phân hủy sinh học. Ngày nay, hầu hết các màng collagen phổ biến trong cấy ghép nha khoa có nguồn gốc dị loại, có khả năng tăng kết tập tiểu cầu và ổn định cục máu đông [70].
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn
Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (Guide bone regeneration, GBR) tiến hành đồng thời với cấy ghép implant hoặc thực hiện riêng lẻ. Cấy implant kết hợp với GBR thường áp dụng trong IP, nhằm tái tạo phần xương quanh implant hoặc mào xương ở mặt ngoài implant bị thiếu. Khoảng hở ngang HDD ít hơn 2 mm thì xương sẽ tái tạo nhờ hình thành cục máu đơng. GBR cần cho những khe hở dọc và ngang lớn hơn, để đẩy nhanh q trình tích hợp xương, hỗ trợ lành thương sớm [62].
Các yếu tố tăng trưởng xương
Các yếu tố tăng trưởng xương làm tăng cường hình thành và khống hóa xương ghép. Hơn 50 yếu tố tăng trưởng đã được xác định. Có hai kỹ thuật tạo yếu tố tăng trưởng xương phổ biến hiện nay là huyết tương giàu tiểu cầu và protein hình thái xương [3].
Huyết tương giàu tiểu cầu
Tiểu cầu là những tế bào máu chủ yếu tham gia vào q trình đơng cầm máu. Một chức năng khác của tiểu cầu là giải phóng một loạt các yếu tố tăng trưởng giúp tăng cường sản xuất collagen, tăng trưởng mạch máu, qui tụ và biệt hóa tế bào.
Hai chế phẩm được sử dụng và nghiên cứu nhiều nhất trong cấy ghép implant hiện nay là huyết tương giàu tiểu cầu PRP (Platelet-rich Plasma) và
fibrin giàu tiểu cầu PRF (Platelet-rich Fibrin). PRP được Marx giới thiệu đầu tiên vào năm 1998, các nghiên cứu cho thấy PRP làm tăng MĐX lên đến 30% ở các vị trí đã lành thương [71].
PRF được Choukroun giới thiệu đầu tiên vào năm 2001. PRF làm tăng khả năng lành thương xương ghép, thúc đẩy hình thành mạch và làm lành vết thương nhanh hơn [72]. PRF thúc đẩy lành thương trong quá trình tái tạo dưới dạng màng hoặc khi được thêm vào xương dạng hạt [73]. Vì màng PRF tiêu nhanh gần 7 ngày nên nó được đặt trên màng collagen để hỗ trợ q trình lành thương mơ cứng và mơ mềm [74].
Protein hình thái xương
Protein hình thái xương BMP (bone morphogenetic proteins) là một nhóm các axit amin và polypeptit đặc, sắp xếp theo trình tự, có tác dụng kích thích và khuếch đại q trình hình thành xương. BMP kích thích các tế bào gốc trung mô để tạo ra xương thông qua sự biệt hóa thành các ngun bào xương, chúng hình thành và khống hóa xương mới. BMP đã được tinh chế và bán trên thị trường là rhBMP-2 (Recombinant human bone morphogenetic proteins) [75]. Xương mới hình thành bởi rhBMP-2 tương tự như xương cũ và có thể chịu được lực tải phục hình [76].
1.4.3. Chịu tải tức thì hoặc theo giai đoạn
Sau khi IP, tùy từng trường hợp mà có thể lắp phục hình tạm chịu tải tức thì, đặt trụ lành thương hoặc theo giai đoạn. IP thường có độ ổn định sơ khởi thấp nên chỉ chịu lực khi tích hợp xương đầy đủ. Trong hầu hết các trường hợp, IP có thể phục hình sau 3 tháng lành thương. Đối với các trường hợp ổn định sơ khởi thấp, có ghép xương nhiều, phục hình có thể sau 4-5 tháng [3].
Implant và xương ghép dễ bị di chuyển trong quá trình lành thương, điều này ngăn cản các mạch máu xâm nhập và hình thành xương trong ổ răng. Vì thế nên sử dụng phục hình tạm khơng tải, không áp lực lên mô mềm ổ răng.
De Rouck cho thấy phục hình tạm sẽ tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ vì tạo khn và hạn chế mất mô mềm trong IP [77]. Tarnow đã báo cáo rằng IP với ghép xương và chụp răng tạm dẫn đến ít thay đổi đường viền mặt - vòm miệng, cho phép tạo ra một thân răng tương tự với răng đã nhổ. Hơn nữa, nó cũng giúp cải thiện các nhú lợi giữa chụp răng được hỗ trợ bởi implant và răng liền kề. Thiết kế phục hình tạm giảm thiểu áp lực lên vết mổ, khơng gian tối ưu hóa cho các mơ lợi và kiểm sốt lực tải lên implant trong giai đoạn đầu của q trình tích hợp xương [78].
1.5. Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì
Các nghiên cứu trên thế giới
Fugazzotto (2008) mô tả kỹ thuật IP ở răng sau hàm dưới [79] và qui trình điều trị IP đối với răng sau hàm trên [80].
Ortega-Martínez đã tổng hợp các kết quả thử nghiệm lâm sàng gồm 1139 IP được theo dõi ít nhất 12 tháng. Các kết quả tương tự so với cấy ghép ở vị trí đã lành thương [81].
Arẳjo đánh giá tổng quan IP, cho thấy tuy không ngăn cản được quá trình tiêu xương nhưng làm giảm và tích hợp xương tốt, cịn thiếu những theo dõi biến chứng sinh học, kỹ thuật và thẩm mỹ [82].
Wagenberg và Froum nghiên cứu hồi cứu 1925 implant IP, implant có bề mặt nhám có tỷ lệ thành cơng 97,7% so với bề mặt gia công 95,4%. IP liên quan đến viêm quanh răng thất bại gấp 2,3 lần [83].
McAllister cho thấy implant thn có độ ổn định sơ khởi cao [32]. Sử dụng implant chuyển bệ có tiêu xương tối thiểu trong thời gian 1 năm [84].
IP đều có khả năng thành công ở tất cả các vùng răng HT và HD, tỷ lệ thành công cao không chỉ đối với răng vùng thẩm mỹ mà cả với RHL từ 96,1- 100%, phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân [85].
Các nghiên cứu tại Việt Nam
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về cấy ghép implant, trong các nghiên cứu có cả cấy ghép tức thì và cấy ghép trì hỗn.
Hồng Tuấn Anh đánh giá 200 implant trên 84 bệnh nhân mất một hay nhiều răng [86].
Tạ Anh Tuấn đánh giá 59 implant của hãng TIS ở những bệnh nhân mất răng từng phần trên cả hai hàm [87].
Trịnh Hồng Mỹ đánh giá 118 implant TIS trên cả hai hàm có ghép xương dị loại [88].
Đàm Văn Việt đánh giá 126 implant trên 70 bệnh nhân mất răng từng phần hàm trên có ghép xương đồng loại [89].
Bùi Việt Hùng đánh giá 116 implant trên 71 bệnh nhân mất răng vùng thẩm mỹ [90].
Đạt được và duy trì sự ổn định của implant là điều kiện tiên quyết để implant tích hợp xương thành cơng nên nhiều nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa sự ổn định implant với MĐX [4], lực cài đặt implant [5], khuyết xương quanh implant trong IP [6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đánh giá sự tác động riêng lẻ, độc lập với sự ổn định implant mà chưa xem xét mối tương quan lẫn nhau của các yếu tố. Trên lâm sàng, TGLT xương là một yếu tố luôn được cân nhắc, nếu phục hình sớm quá sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến q trình tích hợp xương, nếu muộn q sẽ khơng cần thiết và ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ, ăn nhai của bệnh nhân. Trong cấy ghép trì hỗn, sau khoảng TGLT xương từ 3-4 tháng sẽ tiến hành phục hình chịu lực; nhưng trong IP, TGLT thay đổi, khó đánh giá vì có khoảng hở ở vùng cổ implant, có ghép xương, vì vậy phải dựa vào đo chỉ số ISQ để quyết định. Chỉ số ISQ thay đổi theo TGLT. Việc đo ISQ nhiều lần sẽ làm mất nhiều thời gian, công sức cũng như làm tăng chi phí cho bệnh nhân, nên lựa chọn gần đúng TGLT để đo ISQ đạt giá trị cho phép phục hình chịu lực, thì vẫn chưa có một công thức nào dựa vào những yếu tố biết trước.
Từ những nhận xét trên, chúng tôi nghiên cứu đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đồng thời đến sự ổn định implant cũng như TGLT trong IP và kết quả phục hình.
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân trên 18 tuổi, có chỉ định nhổ răng và phục hình bằng cấy ghép implant tức thì tại Khoa Răng Miệng, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có chỉ định cấy ghép tức thì sau nhổ răng - Đủ điều kiện sức khỏe cho phẫu thuật - Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Sau khi nhổ răng, đánh giá XOR loại EDS I và EDS II đối với răng một chân; loại A, B đối với răng hàm nhiều chân.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Có viêm nhiễm cấp tính tồn thân, tại chỗ vùng hàm mặt.
- Có các bệnh chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh hệ thống.
- Bệnh nhân tâm thần, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiền sử xạ trị vùng hàm mặt, loãng xương nặng do bisphosphonate. - Nghiện thuốc lá nặng, tật nghiến răng, vệ sinh răng miệng kém. - Khuyết xương vùng chóp lớn hơn đường kính implant dự kiến.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Cơng thức tính cỡ mẫu: n =
⁄
⁄
⁄ là hệ số tin cậy = 1,96 với khoảng tin cậy 95%
p: tỷ lệ thành công theo nghiên cứu của Siebers là 93,1% [91] d: sai số ước lượng trong mức 0,05
n: cỡ mẫu nghiên cứu tính được là 99 implant.
Trên thực tế, chúng tơi đã cấy 112 trụ implant cho 85 bệnh nhân.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2015 đến tháng 09/2021 tại khoa Răng Miệng, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
2.3. Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu
- Máy chụp phim CBCT (Villa, Italy) và phần mềm Planmeca Romexis 6.0 đo đạc, tạo implant giả định.
Hình 2.1. Máy chụp phim CBCT (*)
- X quang kỹ thuật số (Gendex, Italy) với cảm biến Vatech, giá đỡ giữ cảm biến chụp song song, phần mềm EzDent đo đạc kích thước.
- Máy cấy ghép implant Surgic XT của hãng NSK, bộ Kit phẫu thuật implant của Tekka.
Hình 2.3. Máy cấy ghép NSK(*) Hình 2.4. Bộ Kit cấy ghép Tekka(*)
- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng, cây đo túi lợi.
Hình 2.5. Bộ dụng cụ tiểu phẫu(*) Hình 2.6. Cây đo túi lợi nhựa đầu tùcó vạch(*) có vạch(*)
Hình 2.7. máy đo ISQ Osstell(*)
-Implant In-Kone® UNIVERSAL của hãng Tekka Pháp.
- Màng Collagen tự tiêu của Pháp và bột xương dị loại Bovine Xenograft của Medpark Hàn Quốc.
- Thuốc tê Lidocaine + Epinephrine 2% (1:100,000) - Chỉ khâu phẫu thuật Vicrlyl 4.0.
- Thìa và chất lấy dấu, các phương tiện, dụng cụ tại Labo phục hình. - Xi măng gắn phục hình (Fuji Flus).
Hình 2.8. Bột xương và màng xương ghép(*)
Lý do lựa chọn implant Tekka trong cấy ghép tức thì:
Implant Tekka có thể được sử dụng trong tất cả các tình huống lâm sàng, đặt biệt tốt đối với xương mật độ thấp, cấy ghép tức thì, tải tức thì. Thân
hai để phân bố tải lực tốt hơn. Có tác dụng nén xương tốt, làm tăng độ ổn định sơ khởi, đặc biệt đối với loại xương D3 và D4.