Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm
- Khâu cố định vạt che phủ lên màng collagen, bao quanh trụ lành thương hay phục hình tạm, cố định bằng các mũi chỉ đơn.
- Chỉ khâu được cắt sau 7-10 ngày.
- Đối với vùng RT và RHN, nếu lực cài đặt ≥ 35 N.cm có thể làm phục hình răng tạm cố định bằng composite hoặc nhựa acrylic được gắn trực tiếp lên trụ phục hình tạm (temporary abutment). Nếu lực cài đăt < 35 N.cm, phục hình răng tạm cố định dựa vào 2 răng liền kề của răng mất, gắn bằng keo và gia cố sợi thủy tinh, composite; hoặc dùng trụ lành thương ngắn kết hợp phục hình tạm tháo lắp khơng áp lực lên mơ mềm ổ răng.
- Đối với vùng RHL, sử dụng một trụ lành thương ngắn giảm tác động của các yếu tố gây chấn thương bên ngồi.
(*) Hình 2.16. Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, khơng chạm healing(*) Hình 2.17. Phục hình tháo lắp, khơng chạm mô mềm (*) Bước 9: Lắp phục hình
Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65.
Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu lấy dấu Silicone (Honigum- DMG): lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant, thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ lấy dấu trồi ra bề mặt của thìa lấy dấu. Lấy dấu bằng Silicone một thì theo phương pháp thơng thường. Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân, lắp implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp
Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng
Chọn kích thước trụ phục hình theo kích thước implant, khoảng gần-xa. Lắp phục hình bắt vít gồm sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment); chỉnh
tế lâm sàng, chúng tơi có thể vặn lên 20-25 N.cm. Hàn lỗ vặn vít với chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, tiếp theo là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng [101].
Lắp phục hình gắn xi măng (Fuji Flus) gồm sử dụng trụ phục hình tiêu chuẩn (standard abutment), trụ phục hình thẩm mỹ (Scalloped abutment), trụ phục hình cá nhân. Chỉnh sửa sự khít sát của phục hình; cơ lập làm sạch và dùng xi măng để gắn phục hình. Phục hình có hở lỗ trên mặt nhai hoặc mặt trong răng cửa để tháo cả phục hình gắn với trụ phục hình sau khoảng 5 phút gắn chặt; vệ sinh loại bỏ chất gắn dư bám dính vào dưới trụ phục hình rồi lắp phục hình vào trụ implant như phục hình bằng vít.
Tất cả các bệnh nhân được giới thiệu các phương pháp vệ sinh răng miệng quanh implant cẩn thận.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu vào các thời điểm: trước phẫu thuật; trong phẫu thuật; giai đoạn lành thương; khi lắp phục hình chịu tải (T0) và sau đó 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) [88]. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá được ghi vào phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính. Dựa vào các nghiên cứu trước và
sự tương đồng về mức độ thể chất, tâm lý, điều kiện kinh tế xã hội; chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu theo 3 nhóm tuổi để tiện đánh giá, so sánh. Nhóm 1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi.
• Nguyên nhân nhổ răng: được chia thành 4 nhóm chính gồm chấn
thương (gãy, nứt chân răng do yếu tố chấn thương); sâu răng (răng sâu lớn dưới lợi, bệnh lý tủy răng không thể phục hồi được); thiếu răng (thiếu răng vĩnh viễn hoặc răng mọc lạc chỗ nhưng răng sữa tương ứng cịn tồn
ổn định implant).
• Vị trí răng nhổ: mỗi vị trí răng nhổ có những đặc điểm khó khăn,
thuận lợi khác nhau về mặt giải phẫu và lâm sàng; nên để đánh giá chi tiết hơn, ngoài phân loại theo cung hàm (HT và HD), chúng tôi phân chia các cung hàm thành vùng RT (gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh); vùng răng sau thành vùng RHN (gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai) và vùng RHL (gồm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai).
• Kích thước xương cịn lại: được xác định dựa vào kích thước implant giả định trên phim CBCT, để có vị trí implant lý tưởng nhưng khơng xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận.
• Mật độ xương: xác định MĐX dựa vào khảo sát phim CBCT kết hợp cảm giác tay khi khoan xương.
o CBCT: khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng, khơng trùng với răng mà implant dự kiến được đặt vào, phần mềm sẽ tự hiển thị giá trị HU trung bình của vùng đó [7].
Đánh giá MĐX dựa theo đơn vị HU của Misch (bảng 2.2), chia thành 4 mức độ xương D1, D2, D3, D4.
o Cảm giác khi khoan bằng tay đối với:
- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống.
- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn.
- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ.
- D4: Hầu như khơng có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan.
Loại xƣơng HU D1 > 1250 D2 850-1250 D3 350-850 D4 150-350 Nguồn từ Misch (2008) [59]
• Kiểu lợi: Mơ lợi được phân loại thành mơ lợi dày và mơ lợi mỏng
dựa vào khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi nằm bên dưới. Nhìn thấy là mơ lợi mỏng và khơng nhìn thấy là mơ lợi dày [98]. Trong nghiên cứu, kiểu lợi được đánh giá theo vị trí implant, tức đánh giá mơ lợi tại vị trí răng được cấy implant.
Hình 2.19. Xác định mơ mềm dạng dày hay mỏng
nhìn thấy nhú lợi; đường cười cao khi nhìn thấy cả lợi viền.
2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật
• Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: gồm vạt tồn bộ, vạt tối thiểu và khơng
tạo vạt.
• Lực cài đặt: sau khi cài đặt implant bằng máy, dùng cây vặn lực bằng
tay với lực đặt đầu tiên ở mức 20 N.cm rồi tăng lực dần lên khi cần để vặn implant đến vị trí dự kiến thích hợp. Lấy mỗi lần tăng lực nhỏ nhất là 5 N.cm; lực vặn cài đặt được đo ở các mức 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 N.cm.
• Ghép xương: dựa vào kích thước khoảng ngang, HDD ≥ 2 mm thì
ghép xương, HDD < 2 mm thì khơng ghép xương.
• Phục hình tạm: gồm phục hình cố định, tháo lắp và trụ lành thương.
• Biến chứng phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra
trong và sau phẫu thuật như thủng thành xương, thủng sàn xoang, tổn thương mạch máu thần kinh, sưng nề, chảy máu, tụt lợi.
2.5.3. Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương
• Đau sau cấy ghép: đánh giá mức độ đau sau cấy ghép dựa vào bảng
hỏi thang điểm 10 VAS (Visual Analog Scale), sau khi bệnh nhân tự đánh giá đau ở mức điểm nào thì lượng giá mức độ đau theo 4 mức sau:
Bảng 2.3. Bảng đánh giá mức độ đau sau cấy ghép
Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội
Thang điểm 10 0 1-3 4-6 7-10
Triệu chứng Khơng đau Cảm giác bứt
rứt, khó chịu
Có cảm giác đau nhưng
chịu được
Đau không chịu đựng được, phải
lực. Dựa vào TGLT xương trong cấy ghép thông thường, chúng tôi chia TGLT thành 3 mức độ. Mức độ 1 từ 3-4 tháng như trong cấy ghép trì hỗn; mức độ 2 từ 5-6 tháng và mức độ 3 là hơn 6 tháng để so sánh, đánh giá.
• Phục hình trên implant: loại phục hình trên implant được quyết
định bởi tại thời điểm phẫu thuật chỉ có 1 implant độc lập hay có ít nhất 2 implant tức thì liền kề nhau hoặc 1 implant tức thì với một 1 implant được cấy ghép ở vị trí liền kề đã lành thương xương. Nếu chỉ có 1 implant độc lập thì làm phục hình chụp đơn, nếu có ít nhất 2 implant liền kề thì làm phục hình cầu chụp.
• Phương pháp gắn phục hình: gồm 2 loại là gắn bằng xi măng (trên
trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân) và bắt vít (trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp).
2.5.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình
• Độ ổn định implant: đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đo trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo chắc chắn tích hợp xương của implant. ISQ ≥ 65 thì lắp phục hình, ISQ < 65 thì kéo dài TGLT và đo lại ISQ. Biểu hiện thất bại khi chỉ số ISQ < 45 [29].
• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy
implant hoặc tổ chức lợi bò vào giữa implant và trụ phục hình [102].
• Chỉ số lợi và chảy máu khi thăm khám BoP (bleeding on probing) dựa
theo phân loại của Lưe và Silness, vì có sự tương đồng trong đánh giá nên chúng tôi kết hợp giữa chỉ số lợi và chỉ số chảy máu khi thăm khám [102], [103].
0: Niêm mạc xung quanh implant bình thường
1: Viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ, không chảy máu. 2: Viêm vừa, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng, chảy máu khi thăm dị 3: Viêm nặng, niêm mạc loét đỏ và phù nề rõ, chảy máu tự phát.
Khơng viêm 0
Viêm nhẹ 0,1 -0,9
Viêm trung bình 1,0 -1,9
Viêm nặng 2,0 -3,0
Các chỉ số theo dõi tổ chức phần mềm quanh implant được đo ở 4 bề mặt quanh implant
• Chỉ số mảng bám mPLI (modified Plaque index) dựa vào phân loại
của Mombelli [105]
0: Khơng có mảng bám
1: Mảng bám ít, chỉ tìm thấy khi dùng thám trâm đưa quanh implant 2: Mảng bám có thể nhìn thấy bằng mắt thường
3: Có nhiều mảng bám.
Bảng 2.5. Phân loại mức mảng bám quanh impalnt [104]
Mức đánh giá Mã số
Rất sạch 0
Sạch 0,1 -0,9
Trung bình 1,0 -1,9
Kém 2,0 -3,0
• Độ sâu thăm dị PD (Probing depth): được đo bằng cây đo túi lợi với
lực nhẹ của cổ tay đưa song song theo hướng trục implant, đến khi cảm giác có lực cản. Giá trị được làm trịn đến vạch mm gần nhất [106].
• Lung lay răng phục hình trên implant: khi thăm khám, dùng lực cổ
tay và đầu nỉa nha khoa lung lay phục hình theo chiều trong-ngồi [107]. • Mức tiêu bờ xương quanh implant MBL (marginal bone loss): được
đánh giá trên X quang kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song, phần mềm đo chuyên dụng [108].
xúc xương với bề mặt implant ở vị trí gần và xa đến đường thẳng đi qua bờ vai (mặt phẳng bệ) implant ở các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4. Hiệu số giữa các giá trị tại thời điểm đánh giá (T1, T2, T3, T4) với T0 là mức độ tiêu xương tại thời điểm đánh giá. Ngồi ra, có thể tính tốc độ tiêu xương tại một thời điểm bằng hiệu số giữa thời điểm đó với thời điểm đánh giá trước đó.
Để giảm thiểu sự biến dạng kích thước, đo kích thước implant trên phim X quang kỹ thuật số, rồi chia cho kích thước thực tế của implant để được hệ số phóng đại, rồi lấy mức tiêu xương đo trên phim kỹ thuật số chia cho hệ số phóng đại để thu được lượng xương thực tế mất đi.
2.5.5. Đánh giá kết quả sau phục hình
• Đánh giá chức năng ăn nhai
- Tốt: Bệnh nhân có khả năng cắn dễ dàng và thoải mái tất cả các loại thức ăn kể cả thức ăn cứng.
- Trung bình: Bệnh nhân có khả năng cắn bình thường với răng giả, có thể gặp một chút khó khăn khi cắn thức ăn cứng.
- Kém: Bệnh nhân cắn khó khăn, có thể bị vướng hoặc đau khi cắn và chỉ ăn được những thức ăn mềm.
• Đánh giá chức năng thẩm mỹ
- Tốt: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hịa như răng thật; khớp cắn đúng, bệnh nhân hài lịng.
- Trung bình: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hịa gần như răng thật, bệnh nhân chấp nhận.
- Kém: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc khơng tương đồng với răng thật; bệnh nhân không chấp nhận.
Khi lắp phục hình, nếu đánh giá thẩm mỹ kém thì làm lại ngay từ ban đầu. Những lần tái khám định kỳ, thẩm mỹ kém cũng được thay thế làm lại.
• Đánh giá sự thành cơng và thất bại của cấy ghép
Dựa theo tiêu chuẩn của Misch để đánh giá mức độ thành công của cấy ghép và yêu cầu điều trị [109], [110].
Bảng 2.6. Phân loại thành cơng cấy ghép
Nhóm Mức độ Triệu chứng Chăm sóc-điều trị
Thành cơng
Lý tưởng a) Khơng đau khi hoạt động
chức năng Duy trì vệ sinh thơng
thường b) Khơng lung lay
c) Mất xương < 2 mm kể từ lần phẫu thuật đầu tiên d) PD < 4 mm e) Không BoP Đạt yêu cầu Viêm niêm mạc
a) Không đau khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay c) Mất xương < 2 mm -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai quanh implant d) PD: 4 mm e) có BoP -Tăng lần hẹn vệ sinh -Tăng cường giáo dục chăm sóc tại nhà Viêm
a) Không đau khi hoạt động chức năng
quanh implant
b) Không lung lay c) Mất xương: 2-4 mm sớm
d) PD: 4 mm e) có BoP
Cần can thiệp Viêm quanh implant mức độ vừa động chức năng b) Không lung lay
c) Mất xương > 4 mm (25- 50% chiều dài implant) d) PD > 6 mm, e) có BoP -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai -Lấy bỏ chất bẩn bám dính -Thuốc (kháng sinh, chlorhexidine) -Phẫu thuật (làm sạch, ghép xương)
Bất cứ điều kiện nào trong những điều kiện sau:
Thất bại
Viêm quanh implant tiến triển
a) Đau khi hoạt động chức năng hay khi gắn vít lành thương
b) Lung lay
c) Mất xương > 1/2 chiều dài implant
Lấy bỏ implant
d) PD > 8 mm, có BoP d) Tiết dịch khơng kiểm sốt e) Khơng cịn tồn tại trong miệng
Nguồn từ Misch (2008) [109], [110]
• Biến chứng phục hình: gồm các biến chứng liên qua đến vít liên kết
(lỏng, gãy); trụ phục hình (gãy, lỏng); chụp phục hình (mẻ sứ, lỏng gắn), implant (gãy, nhờn ren) [111].
tính tỷ lệ tích lũy trong khoảng thời gian theo dõi 3 năm.
Cỡ mẫu ở các thời điểm đánh giá: cỡ mẫu ở thời điểm đánh giá nào là
số lượng implant có đánh giá ở thời điểm đó sau khi mang phục hình.
Như vậy, cỡ mẫu lần đánh giá sau sẽ loại bỏ những trường hợp implant chưa đủ thời gian theo dõi tiếp và những trường hợp implant thất bại trong lần đánh giá trước.
Tỷ lệ tích lỹ: Vì các implant được theo dõi đánh giá vào các thời gian
khác nhau nên khi kết thúc nghiên cứu, các implant có thời gian đánh giá cuối cùng khác nhau. Do đó, trong nghiên cứu có tính tỷ lệ tích lỹ (cumulative rate), tức các chỉ tiêu theo dõi của tất cả các implant được tính ở thời điểm đánh giá cuối cùng trong nghiên cứu.
2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập, nhập vào bảng Excel và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20. Số liệu được phân tích với các thuật tốn thống kê mơ tả về tần suất, trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Để so sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số, chúng tôi sử dụng kiểm định test χ2 hoặc Fisher's (Fisher's ExacT-test).
- Kiểm địnhT-test và One Way Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình.
- Pair samples T-test kiểm định giá trị trung bình của từng cặp biến theo thời gian.
- Để xem xét mức độ tác động của các yếu tố, chúng tơi sử dụng phân tích tương quan và hồi qui đa biến bằng thuật toán linear Regression.
- Với p < 0,05 được chúng tôi xem như có ý nghĩa thống kê. - Các kết quả được trình bày theo các bảng và biểu đồ minh họa.
Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện trưởng viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Răng Miệng bệnh viện TƯQĐ 108.
- Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu của bệnh nhân (phụ lục 1).