Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội
Thang điểm 10 0 1-3 4-6 7-10
Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt
rứt, khó chịu
Có cảm giác đau nhưng
chịu được
Đau không chịu đựng được, phải
lực. Dựa vào TGLT xương trong cấy ghép thông thường, chúng tôi chia TGLT thành 3 mức độ. Mức độ 1 từ 3-4 tháng như trong cấy ghép trì hỗn; mức độ 2 từ 5-6 tháng và mức độ 3 là hơn 6 tháng để so sánh, đánh giá.
• Phục hình trên implant: loại phục hình trên implant được quyết
định bởi tại thời điểm phẫu thuật chỉ có 1 implant độc lập hay có ít nhất 2 implant tức thì liền kề nhau hoặc 1 implant tức thì với một 1 implant được cấy ghép ở vị trí liền kề đã lành thương xương. Nếu chỉ có 1 implant độc lập thì làm phục hình chụp đơn, nếu có ít nhất 2 implant liền kề thì làm phục hình cầu chụp.
• Phương pháp gắn phục hình: gồm 2 loại là gắn bằng xi măng (trên
trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân) và bắt vít (trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp).
2.5.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình
• Độ ổn định implant: đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đo trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo chắc chắn tích hợp xương của implant. ISQ ≥ 65 thì lắp phục hình, ISQ < 65 thì kéo dài TGLT và đo lại ISQ. Biểu hiện thất bại khi chỉ số ISQ < 45 [29].
• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy
implant hoặc tổ chức lợi bò vào giữa implant và trụ phục hình [102].
• Chỉ số lợi và chảy máu khi thăm khám BoP (bleeding on probing) dựa
theo phân loại của Lưe và Silness, vì có sự tương đồng trong đánh giá nên chúng tôi kết hợp giữa chỉ số lợi và chỉ số chảy máu khi thăm khám [102], [103].
0: Niêm mạc xung quanh implant bình thường
1: Viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ, không chảy máu. 2: Viêm vừa, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng, chảy máu khi thăm dị 3: Viêm nặng, niêm mạc loét đỏ và phù nề rõ, chảy máu tự phát.
Không viêm 0
Viêm nhẹ 0,1 -0,9
Viêm trung bình 1,0 -1,9
Viêm nặng 2,0 -3,0
Các chỉ số theo dõi tổ chức phần mềm quanh implant được đo ở 4 bề mặt quanh implant
• Chỉ số mảng bám mPLI (modified Plaque index) dựa vào phân loại
của Mombelli [105]
0: Khơng có mảng bám
1: Mảng bám ít, chỉ tìm thấy khi dùng thám trâm đưa quanh implant 2: Mảng bám có thể nhìn thấy bằng mắt thường
3: Có nhiều mảng bám.
Bảng 2.5. Phân loại mức mảng bám quanh impalnt [104]
Mức đánh giá Mã số
Rất sạch 0
Sạch 0,1 -0,9
Trung bình 1,0 -1,9
Kém 2,0 -3,0
• Độ sâu thăm dị PD (Probing depth): được đo bằng cây đo túi lợi với
lực nhẹ của cổ tay đưa song song theo hướng trục implant, đến khi cảm giác có lực cản. Giá trị được làm trịn đến vạch mm gần nhất [106].
• Lung lay răng phục hình trên implant: khi thăm khám, dùng lực cổ
tay và đầu nỉa nha khoa lung lay phục hình theo chiều trong-ngồi [107]. • Mức tiêu bờ xương quanh implant MBL (marginal bone loss): được
đánh giá trên X quang kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song, phần mềm đo chuyên dụng [108].
xúc xương với bề mặt implant ở vị trí gần và xa đến đường thẳng đi qua bờ vai (mặt phẳng bệ) implant ở các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4. Hiệu số giữa các giá trị tại thời điểm đánh giá (T1, T2, T3, T4) với T0 là mức độ tiêu xương tại thời điểm đánh giá. Ngồi ra, có thể tính tốc độ tiêu xương tại một thời điểm bằng hiệu số giữa thời điểm đó với thời điểm đánh giá trước đó.
Để giảm thiểu sự biến dạng kích thước, đo kích thước implant trên phim X quang kỹ thuật số, rồi chia cho kích thước thực tế của implant để được hệ số phóng đại, rồi lấy mức tiêu xương đo trên phim kỹ thuật số chia cho hệ số phóng đại để thu được lượng xương thực tế mất đi.
2.5.5. Đánh giá kết quả sau phục hình
• Đánh giá chức năng ăn nhai
- Tốt: Bệnh nhân có khả năng cắn dễ dàng và thoải mái tất cả các loại thức ăn kể cả thức ăn cứng.
- Trung bình: Bệnh nhân có khả năng cắn bình thường với răng giả, có thể gặp một chút khó khăn khi cắn thức ăn cứng.
- Kém: Bệnh nhân cắn khó khăn, có thể bị vướng hoặc đau khi cắn và chỉ ăn được những thức ăn mềm.
• Đánh giá chức năng thẩm mỹ
- Tốt: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hịa như răng thật; khớp cắn đúng, bệnh nhân hài lịng.
- Trung bình: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hòa gần như răng thật, bệnh nhân chấp nhận.
- Kém: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc khơng tương đồng với răng thật; bệnh nhân khơng chấp nhận.
Khi lắp phục hình, nếu đánh giá thẩm mỹ kém thì làm lại ngay từ ban đầu. Những lần tái khám định kỳ, thẩm mỹ kém cũng được thay thế làm lại.
• Đánh giá sự thành cơng và thất bại của cấy ghép
Dựa theo tiêu chuẩn của Misch để đánh giá mức độ thành công của cấy ghép và yêu cầu điều trị [109], [110].
Bảng 2.6. Phân loại thành cơng cấy ghép
Nhóm Mức độ Triệu chứng Chăm sóc-điều trị
Thành công
Lý tưởng a) Không đau khi hoạt động
chức năng Duy trì vệ sinh thơng
thường b) Khơng lung lay
c) Mất xương < 2 mm kể từ lần phẫu thuật đầu tiên d) PD < 4 mm e) Không BoP Đạt yêu cầu Viêm niêm mạc
a) Không đau khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay c) Mất xương < 2 mm -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai quanh implant d) PD: 4 mm e) có BoP -Tăng lần hẹn vệ sinh -Tăng cường giáo dục chăm sóc tại nhà Viêm
a) Khơng đau khi hoạt động chức năng
quanh implant
b) Không lung lay c) Mất xương: 2-4 mm sớm
d) PD: 4 mm e) có BoP
Cần can thiệp Viêm quanh implant mức độ vừa động chức năng b) Không lung lay
c) Mất xương > 4 mm (25- 50% chiều dài implant) d) PD > 6 mm, e) có BoP -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai -Lấy bỏ chất bẩn bám dính -Thuốc (kháng sinh, chlorhexidine) -Phẫu thuật (làm sạch, ghép xương)
Bất cứ điều kiện nào trong những điều kiện sau:
Thất bại
Viêm quanh implant tiến triển
a) Đau khi hoạt động chức năng hay khi gắn vít lành thương
b) Lung lay
c) Mất xương > 1/2 chiều dài implant
Lấy bỏ implant
d) PD > 8 mm, có BoP d) Tiết dịch khơng kiểm sốt e) Khơng cịn tồn tại trong miệng
Nguồn từ Misch (2008) [109], [110]
• Biến chứng phục hình: gồm các biến chứng liên qua đến vít liên kết
(lỏng, gãy); trụ phục hình (gãy, lỏng); chụp phục hình (mẻ sứ, lỏng gắn), implant (gãy, nhờn ren) [111].
tính tỷ lệ tích lũy trong khoảng thời gian theo dõi 3 năm.
Cỡ mẫu ở các thời điểm đánh giá: cỡ mẫu ở thời điểm đánh giá nào là
số lượng implant có đánh giá ở thời điểm đó sau khi mang phục hình.
Như vậy, cỡ mẫu lần đánh giá sau sẽ loại bỏ những trường hợp implant chưa đủ thời gian theo dõi tiếp và những trường hợp implant thất bại trong lần đánh giá trước.
Tỷ lệ tích lỹ: Vì các implant được theo dõi đánh giá vào các thời gian
khác nhau nên khi kết thúc nghiên cứu, các implant có thời gian đánh giá cuối cùng khác nhau. Do đó, trong nghiên cứu có tính tỷ lệ tích lỹ (cumulative rate), tức các chỉ tiêu theo dõi của tất cả các implant được tính ở thời điểm đánh giá cuối cùng trong nghiên cứu.
2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập, nhập vào bảng Excel và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20. Số liệu được phân tích với các thuật tốn thống kê mơ tả về tần suất, trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Để so sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số, chúng tôi sử dụng kiểm định test χ2 hoặc Fisher's (Fisher's ExacT-test).
- Kiểm địnhT-test và One Way Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình.
- Pair samples T-test kiểm định giá trị trung bình của từng cặp biến theo thời gian.
- Để xem xét mức độ tác động của các yếu tố, chúng tơi sử dụng phân tích tương quan và hồi qui đa biến bằng thuật toán linear Regression.
- Với p < 0,05 được chúng tơi xem như có ý nghĩa thống kê. - Các kết quả được trình bày theo các bảng và biểu đồ minh họa.
Nghiên cứu được sự đồng ý của Viện trưởng viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Răng Miệng bệnh viện TƯQĐ 108.
- Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu của bệnh nhân (phụ lục 1).
- Các thơng tin thu thập từ bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu điều trị.
- Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về các ưu nhược điểm, cách thức thực hiện kỹ thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị và đã chấp nhận là sẽ đưa vào mẫu nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính
Độ tuổi Giới tính p Nữ Nam Tổng n % n % n % < 0,05 Dưới 30 5 5,9 12 14,1 17 20,0 Từ 30 - 50 22 25,9 16 18,8 38 44,7 Trên 50 6 7,1 24 28,2 30 35,3 Tổng 33 38,8 52 61,2 85 100 Tuổi M ± SD (năm) (max, min) 41,2 ± 10,7 (64; 23) 45,9 ± 17,2 (76; 18) 44,1 ± 15,1 (76; 18) > 0,05 Nhận xét:
Nghiên cứu có 85 bệnh nhân tham gia, trong đó nam giới chiếm 61,2%, nữ giới chiếm 38,8%.
Độ tuổi dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất là 20,0%; nam chiếm 70,6% (12/17).
Độ tuổi từ 30-50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,7%; nữ 57,9% (22/38). Độ tuổi trên 50 tuổi chiếm 35,3 %; nam chiếm 80% (24/30).
Kiểm định test χ2 cho thấy giữa giới tính với nhóm tuổi có mối liên hệ với nhau (p < 0,05).
Các bệnh nhân trong nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi khác nhau, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 76 tuổi.
Tuổi trung bình là 44,1 ± 15,1 tuổi; kiểm định T-test khơng có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Biểu đồ 3.1. Phân bố răng nhổNhận xét: Nhận xét:
Răng được nhổ để IP có ở tất cả các vị trí trên hai cung hàm. RHL chủ yếu là RHL thứ nhất hàm dưới, chỉ có 2 trường hợp RHL thứ hai.
Bảng 3.2. Phân bố răng nhổ theo cung hàm và vùng răng
Cung hàm Vùng răng Tổng p RT RHN RHL n % n % n % n % < 0,05 Hàm dưới 19 17,1 20 18,0 31 27,9 70 63,1 Hàm trên 21 18,9 13 11,7 7 6,3 41 36,9 Tổng 40 36,0 33 29,7 38 34,2 111 100 Nhận xét:
Có 111 răng được nhổ, số răng ở HD 63,1% cao hơn so với HT 36,9%. RT chiếm nhiều nhất với 36,0%; trong đó ở HT chiếm 52,5% (21/40) và HD 47,5% (19/40).
Kiểm định test χ2 cho thấy có mối liên quan giữa vị trí cung hàm với vùng răng (p < 0,05).
3.1.3. Nguyên nhân nhổ răng
Bảng 3.3. Liên quan giữa nguyên nhân với vùng răng
Nguyên nhân Vùng răng Tổng p RT RHN RHL n % n % n % n % < 0,05 Chấn thương 18 16,2 4 3,6 22 19,8 Sâu răng 8 7,2 10 9,0 26 23,4 44 39,6 Thiếu răng 2 1,8 3 2,7 5 4,5
Viêm quanh răng 12 10,8 16 14,4 12 10,8 40 36,0
Tổng 40 36,0 33 29,7 38 34,2 111 100
Nhận xét:
Nguyên nhân nhổ răng do sâu răng chiếm cao nhất là 39,6%; tập trung chủ yếu ở RHL với 59,1% (26/44). RHL nhổ do biến chứng sâu răng chiếm 68,4% (26/34).
Nguyên nhân viêm quanh răng chiếm 36%; có ở cả 3 vùng RT, RHN và RHL.
Nguyên nhân chấn thương chỉ chiếm 19,8%; chủ yếu là ở vùng RT 81,8% (18/22). RT cũng chiếm 45% (18/40) là do chấn thương.
Thiếu răng chiếm ít nhất với 4,5%; chỉ ở vùng RT và RHN.
Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa nguyên nhân với vùng răng nhổ (p < 0,05).
Phân bố đường kính implant theo vùng răng cấy ghép 35,0 32,1 30,0 25,0 20,0 19,6 15,0 10,0 5,0 - 5.0 Răng hàm lớn 4.5 4.0 Răng hàm nhỏ 3.5 Răng trước 22,3 25,9
kiến Đường kính implant
Biểu đồ 3.2. Đường kính implantNhận xét: Nhận xét:
Implant có các đường kính 3,5; 4,0; 4,5 và 5,0 mm; trong đó trụ implant 3,5 mm có số lượng nhiều nhất là 32,1% (36/112).
Bảng 3.4. Liên quan giữa đường kính implant với vùng răng cấy ghép
Đƣờng kính implant Vùng răng cấy ghép Tổng p RT RHN RHL n % n % n % n % < 0,05 5,0 3 2,7 22 19,6 25 22,3 4,5 2 1,8 6 5,4 14 12,5 22 19,6 4,0 8 7,1 20 17,9 1 0,9 29 25,9 3,5 30 26,8 4 3,6 2 1,8 36 32,1 Tổng 40 35,7 33 29,5 39 34,8 112 100 Tỷ lệ %
Ở vị trí RT, implant chủ yếu là đường kính 3,5 mm, chiếm 75,0% (30/40). Implant đường kính 3,5 mm cũng nhiều nhất ở vị trí RT với 83,3% (30/36).
Ở vị trí RHN, chủ yếu là implant có đường kính 4,0 mm chiếm 60,6% (20/33). Implant 4,0 mm cũng nhiều nhất ở RHN với 69,0%(20/29 implant).
Ở vị trí RHL, chủ yếu là implant đường kính 5,0 mm chiếm 56,4% (20/39). Implant 5,0 mm cũng tập trung chủ yếu ở RHL với 88% (22/25).
Kiểm định test χ2 cho thấy có mối liên hệ giữa đường kính implant với vùng răng cấy ghép (p < 0,05).
Biểu đồ 3.3. Độ dài implantNhận xét: Nhận xét:
Implant có các độ dài 8,5; 10; 11,5 và 13 mm; trong đó loại implant dài 11,5 mm chiếm đa số với 50,9%. Số implant có độ dài ≥ 10 mm chiếm 91%.
13.0 Răng trước 8.5 10.0 11.5 Răng hàm lớn Răng hàm nhỏ - 8,9 20,0 10,0 21,4 18,8 50,0 40,0 30,0 50,9 60,0
Phân bố độ dài implant theo vùng răng cấy ghép
Tỷ
lệ
Độ dài implant Tổng p RT RHN RHL n % n % n % n % < 0,05 8,5 5 4,5 5 4,5 10 8,9 10,0 2 1,8 10 8,9 9 8,0 21 18,8 11,5 21 18,8 13 11,6 23 20,5 57 50,9 13,0 17 15,2 5 4,5 2 1,8 24 21,4 Tổng 40 35,7 33 29,5 39 34,8 112 100 Nhận xét:
Implant ở vùng RT có độ dài ≥ 10 mm. Trong đó, implant 13,0 mm chiếm 32,5% (17/40). 70,8% (17/24) implant 13 mm cũng chủ yếu ở vùng RT.
Implant ở vùng RHN có đủ 4 loại chiều dài.
Implant ở vùng RHL cũng có đủ 4 loại chiều dài, implant 11,5 mm chiếm đa số với 59% (23/39). 40,4% (23/57) implant 11,5 mm ở vùng RHL.
Kiểm định Fisher’s cho thấy có mối liên hệ giữa độ dài implant với vùng răng cấy ghép (p < 0,05).
Bảng 3.6. Liên quan giữa độ dài và đường kính implant
Đƣờng kính implant Độ dài implant Tổng p 8,5 10,0 11,5 13,0 n % n % n % n % n % < 0,05 5,0 4 3,6 6 5,4 14 12,5 1 0,9 25 22,3 4,5 2 1,8 6 5,4 12 10,7 2 1,8 22 19,6 4,0 2 1,8 8 7,1 11 9,8 8 7,1 29 25,9 3,5 2 1,8 1 0,9 20 17,9 13 11,6 36 32,1 Tổng 10 8,9 21 18,8 57 50,9 24 21,4 112 100
(13/24).
Implant dài 11,5 mm nhiều nhất ở tất cả các loại đường kính khác nhau. Implant dài 10 mm chủ yếu có đường kính ≥ 4,0 mm.
Implant dài 8,5 mm có đường kính 5,0 mm chiếm 40% (4/10).
Kiểm định Fisher’s cho thấy giữa chiều dài và đường kính implant có mối liên quan với nhau (p < 0,05).
3.1.5. Yếu tố thẩm mỹ
Bảng 3.7. Liên quan giữa kiểu lợi với vùng răng cấy ghép
Kiểu lợi Vùng răng cấy ghép Tổng p RT RHN RHL n % n % n % n % < 0,05 Dày 26 23,2 25 22,3 37 33 88 78,6 Mỏng 14 12,5 8 7,2 2 1,8 24 21,4 Tổng 40 35,7 33 29,5 39 34,8 112 100 Nhận xét:
Kiểu lợi dày chiếm tỷ lệ cao 78,6%. Trong đó,vùng RT là 65% (26/40); vùng RHN là 75,8% (25/33); vùng RHL là 94,9% (37/39). Kiểm định test χ2 cho thấy sự khác biệt giữa các vùng cấy ghép có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.8. Liên quan giữa đường cười với giới tính
Đƣờng cƣời Giới tính Tổng p Nữ Nam n % n % n % > 0,05