Hình 1.19. Chất nền khống hóa bao bọc GFP ở mặt ngồi
Nguồn từ Yuan (2018)
1.3. Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị
1.3.1. Kích thước xương ở vị trí cấy ghép
Implant trong IP ln có kích thước nhỏ hơn so với XOR nên sự thành cơng của tích hợp xương phụ thuộc chính vào sự ổn định sơ khởi được tạo bởi phần implant tiếp xúc trực tiếp với phần xương cịn lại trong XOR. Điều này ln ln là khó, vì sau khi nhổ răng phần xương ổ răng cịn lại ln có khuyết hổng lớn, hình thể khơng thuận lợi, tức thể tích xương bị hạn chế. Vì thế việc xác định có đủ kích thước xương bao quanh implant để có thể đạt sự ổn định sơ khởi tối thiểu sẽ quyết định có thể IP hay lựa chọn DP. Khảo sát các mốc giải phẫu tại chỗ vùng cấy ghép là điều bắt buộc để tránh implant gây tổn thương các cấu trúc quan trọng và gây biến chứng lâu dài. Nghiên cứu của Trần Cao Bính cho thấy phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Cone beam computed tomography, CBCT) có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn 90% trong xác định tổn thương cũng như kích thước xương hàm cho cấy ghép implant [51]. Hình ảnh CBCT đã trở thành tiêu chuẩn vàng bắt buộc cho việc lập kế hoạch điều trị IP [3].
Chiều cao xương
Chiều cao của xương còn lại được đo từ đỉnh bờ sống hàm đến mốc đối diện. Các vùng RT được giới hạn bởi lỗ mũi ở HT hoặc bờ dưới của HD nên có chiều cao lớn nhất; xoang hàm trên và ORD giới hạn kích thước này ở vùng răng sau. Sự ổn định sơ khởi cho IP thường đạt được do xương phía dưới ổ răng, nên đánh giá chiều cao xương cụ thể hơn là từ các chóp chân răng đến các mốc giới hạn. Ở vùng răng trước HT, răng nanh HT thường có chiều cao xương lớn nhất. Ở vùng sau HT, vì hình thái lõm lịng chảo của sàn xoang HT nên chiều cao xương lớn nhất ở RHN thứ nhất, đến RHN thứ hai rồi đến các RHL.
Thực tế, kích thước xương chẽ giữa các chân răng của RHL mới liên quan trực tiếp đến implant nên tác giả Choi đã đo chiều cao xương chẽ VD (vertical distance) là khoảng ngắn nhất từ đỉnh xương chẽ đến màng xoang. VD ở RHL thứ nhất và thứ hai HT lần lượt là 9,51 ± 3,68 mm; 8,07 ± 2,73 mm. Cách đo đạc này giúp dự đốn chiều cao xương cịn lại để có thể lập kế hoạch IP [52].
Hình 1.20. Đo VD từ đỉnh xương chẽ của RHL hàm trên
Nguồn từ Choi (2020) [52].
RHN thứ nhất HD ở phía trước lỗ cằm, có chiều cao dọc lớn nhất ở vùng răng sau xương HD. Tuy nhiên, đôi khi chiều cao xương bị giảm bởi có quai trước ORD. Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng có 96,2% trường hợp phát hiện có quai trước bằng phim CBCT và khơng có khoảng cách ở phía trước cố định nào từ lỗ cằm được xem là an toàn khi cấy ghép implant ở gần sát lỗ cằm mà khơng sử dụng hình ảnh 3 chiều [53].
Hình 1.21. Phân loại dây thần kinh ống răng dưới
Nguồn từ Resnik R.R (2021) [54].
(A) Loại 1 đi sát các chóp chân răng. (B) Loại 2 ở giữa hàm với các sợi thần kinh riêng lẻ. (C) Loại 3 đi sát bờ dưới.
Dây thần kinh loại 1 rất dễ tổn thưởng khi cắm ghép implant. Dây thần kinh loại 3 thuận lợi nhất cho IP.
Chiều rộng xương
Chiều rộng của xương còn lại là khoảng cách giữa xương thành ngoài và thành trong tại mào xương ở vị trí bờ vai implant dự kiến. Đây là kích thước tiếp theo ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài của implant. Bề mặt xương ổ huyệt răng thường cứng hơn so với các vùng xương bè xốp bên dưới. Theo đó, khuyết xương quanh implant IP làm khó đạt sự ổn định sơ khởi cần thiết cho tích hợp xương [3].
Hình 1.22. (A) Đo chiều rộng xương (B) Đặt implant giả định
Chiều dài xương
Chiều dài xương là chiều gần-xa của xương ở một vùng sau nhổ. Nó thường bị giới hạn bởi răng hoặc implant liền kề. Theo nguyên tắc chung, implant nên cách răng liền kề ít nhất 1,5 mm và implant liền kề 3 mm để tạo hình nhú lợi và nếu mất xương xảy ra xung quanh vùng cổ implant hoặc quanh một răng do viêm quanh răng, các khuyết xương dọc sẽ không mở rộng thành tiêu xương ngang và gây mất xương ở cấu trúc lân cận [3].
Hình 1.23. Chiều dài xương giới hạn kích thước implant(*)Góc xương Góc xương
Góc xương ổ răng ban đầu đại diện cho quỹ đạo chân răng tự nhiên liên quan đến mặt phẳng khớp cắn. Lý tưởng nhất là nó vng góc với mặt phẳng cắn, được đặt thẳng hàng với các lực cắt và song song với trục dài của phục hình. Rìa cắn và khớp cắn của răng theo đường cong Wilson và đường cong Spee. Như vậy, chân răng của răng HT hướng về một điểm chung cách đó khoảng 10 cm. Các chân răng HD loe ra, các thân răng giải phẫu nghiêng về phía lưỡi ở vùng răng sau và nghiêng về phía mơi ở vùng RT so với các chân răng bên dưới. Đỉnh múi RHN thứ nhất HD thường thẳng so với trục chân răng của nó [3].
Răng trước HT là phần duy nhất trong cả hai cung hàm không nhận lực tải theo trục dài đến chân răng mà thường được tải ở góc 120. Dựa vào phim CBCT, Gluckman đã đưa ra một phân loại mới cho vị trí răng trước HT, gồm loại I chiếm 6%, loại II chiếm 76,5%, loại III chiếm 9,5%, loại IV chiếm 7,3%, loại V rất ít với 0,7% [55].
Hình 1.24. Phân loại răng vùng trước hàm trên
Nguồn từ Gluckman [55].
(A) Loại I: răng ở trung tâm sống hàm. (B) Loại IIA: răng ngả lưỡi với thành ngoài dày. (C) Loại IIB: răng ngả lưỡi với thành ngồi mỏng. (D) Loại III: răng ngả phía lưỡi. (E) Loại IV: mặt ngoài răng gần như ở ngoài sống hàm. (F) Loại V: thành ngoài và thành trong đều mỏng.
Phân loại mới giúp đánh giá lâm sàng để chọn thời điểm cấy ghép và định hướng khoan xương. Xương loại V được coi là chống chỉ định IP [55].
Hình 1.25. Hướng khoan xương theo vị trí chân răng trong IP
Tsai đã phân loại và đánh giá vùng răng trước HD trong IP theo độ dày xương thành ngoài. Qua đặt implant giả định, răng nanh có tỷ lệ thủng xương mặt ngồi (Labial bone perforation, LBP) là 28,5%, cao gấp 6,31 lần so với ở răng cửa giữa và XOR loại II chiếm 29,2%, cao hơn so với các XOR cịn lại [56].
Hình 1.26. Phân loại XOR hàm dưới theo độ dày thành ngoài
Nguồn từ Tsai [56]
Loại I: Xương vùng mào và vùng chân dày. Loại II: Xương vùng mào dày, vùng chân mỏng. Loại III: Xương vùng mào mỏng, vùng chân dày. Loại IV: Cả xương vùng mào và vùng chân đều mỏng.
Liên quan đến góc xương, vùng sau HD được chia thành 3 dạng để đánh giá nguy cơ thủng xương thành trong và tổn thương ORD.
Hình 1.27. Phân loại xương hàm dưới theo mặt cắt thẳng dọc
Nguồn từ Tsai (2021) [56]
(C): xương nền sống hàm rộng hơn phần mào xương. (P): các thành xương tương đối song song. (U): mào xương rộng và lõm mặt lưỡi.
1.3.2. Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngồi
Thân răng thn có nhiều xương giữa các răng và xương thành ngoài phủ qua chân răng nhiều hơn; nhưng mơ lợi thường mỏng nên có nguy cơ tổn thương cao hơn sau khi nhổ răng. Trong điều kiện lý tưởng, dạng răng thn có thể thuận lợi hơn cho việc nhổ răng và IP. Dạng răng vng có ít co rút lợi sau khi nhổ răng nhưng ít xương kẽ răng và xương mặt ngồi các chân răng; khoảng hở ngang HDD (Horizontal defect dimension) giữa implant và ổ răng lớn hơn.
IP không ngăn cản sự tiêu xương thành ngoài. Mức độ tiêu này phụ thuộc nhiều vào chính độ dày của xương thành ngồi. Vì thế, ở vùng thẩm mỹ cần xác định kích thước của xương thành ngồi để quyết định có IP hay khơng [57].
Hình 1.28. Đo độ dày xương thành ngoài trên phim CBCT
Nguồn từ El Nahass (2015) [57]
Nhìn chung, bản xương thành ngồi mỏng hơn bản xương trong và thường bị tổn thương sau khi nhổ răng. Januário đã đánh giá độ dày xương thành ngoài ở vùng răng trước HT ở các mức khác nhau từ mào xương và xác định độ dày xương thành ngồi trung bình 0,6 mm [58]. XOR có ba nguồn cung cấp máu chính gồm mạch máu dây chằng nha chu, mạch máu màng xương và mạch máu XOR. Sau khi nhổ răng, xương thành ngoài mất 50% lượng máu cung cấp, xương tiêu tự nhiên từ ngoài vào trong. Ngoài ra, nếu
vạt niêm mạc được bóc tách ở mặt ngồi, mạch máu màng xương sẽ bị ngừng trong khoảng 4-6 ngày, cho đến khi hình thành mạch nối mới. Xương vỏ thành ngoài khơng chứa các mạch máu nội mạc do đó việc tiêu hồn tồn thành ngồi có thể xảy ra sau khi nhổ răng nếu không cấy ghép hoặc ghép XOR [39].
1.3.3. Mật độ xương và vị trí implant dự kiến cấy ghépMật độ xương Mật độ xương
MĐX ở vị trí implant dự kiến là một yếu tố quyết định đến kế hoạch điều trị, lựa chọn kiểu implant, phương pháp phẫu thuật, TGLT và phương thức phục hình tạm. Nghiên cứu của Misch đánh giá vùng xương mất răng, cho thấy MĐX thường phụ thuộc vào vị trí cung hàm, vùng trước HT được coi là xương D3, vùng sau HT là xương D4, vùng trước HD là xương D2 và vùng sau HD là xương D3 [59]. Nghiên cứu của Phạm Như Hải về MĐX ở vùng còn răng; kết quả cho thấy người Việt Nam có MĐX cao, điều này có thể là do người Việt Nam có chế độ ăn thô, phải nhai nhiều mà lực nhai là một yếu tố giúp tăng độ đậm đặc của bè xương [7]. Hơn nữa, khi mất răng thì MĐX sẽ suy giảm theo thời gian. Đây cũng là lý do trên thực tế, IP thuận lợi là đặt implant trước khi MĐX bắt đầu suy giảm sau khi mất răng [3].
Vị trí implant dự kiến cấy ghép
Vị trí implant tức thì được quyết định bởi vị trí giải phẫu. Đối với implant đặt ở vùng trước HT, implant khơng nên đặt gần thành ngồi, mà định vị ở thành trong XOR. Evans và Chen đã đánh giá kết quả thẩm mỹ của IP và thấy implant được đặt nhiều về phía ngồi có thối hóa mơ mềm gấp ba lần so với implant đặt về phía trong (1,8 so với 0,6 mm). Ở vùng trước HD, implant nên được đặt nhiều hơn về phía lưỡi, nhưng khơng nhiều như ở HT. Ở vùng sau răng HT và HD, implant phải được đặt ở trung tâm của ổ nhổ răng [60].
1.3.4. Thẩm mỹ mơ mềm
IP có thể dẫn đến các vấn đề thẩm mỹ không lý tưởng, đặc biệt là ở vùng răng cửa. Do đó, bệnh nhân nên được đánh giá trước phẫu thuật gồm
đường cười; hình dạng và phục hình của răng liền kề; độ dày mơ cứng, mô mềm và khả năng thay đổi sau IP [8].
Đường cười
Nhiều báo cáo đề cập sự co rút lợi nhiều liên quan đến IP. Bệnh nhân có đường cười cao hoặc vùng thẩm mỹ rộng có thể lộ rõ sự mất cân xứng của phục hình. IP ở vùng thẩm mỹ nên tránh tình trạng co rút lợi khơng thể kiểm sốt ở bệnh nhân có đường cười cao [61], [62].
Hình 1.29. Đường cười thấp, trung bình và cao
Nguồn từ Beagle (2003) [8]
Kiểu lợi
Độ dày của mô lợi ảnh hưởng rất lớn đến điều trị nha chu cũng như phẫu thuật cấy ghép. Mô lợi được phân thành hai loại là mô mỏng và mô dày dựa vào hình dạng mơ lợi, khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi hay bằng dụng cụ đo độ dày.
Kiểu lợi dày có độ dày > 1 mm, liên quan với bản xương thành ngồi dày, răng cửa hình vng hoặc chữ nhật, nhú lợi thấp. Dễ tạo thành túi lợi khi có phản ứng viêm. Loại này chống lại sự co rút bờ lợi tốt nhất và có thể che dấu màu kim loại khi implant đặt ở khoảng cách nông, nhanh liền sẹo hơn khi phẫu thuật [63].
Kiểu lợi mỏng có độ dày ≤ 1 mm, có mơ quanh răng nổi gồ hình vỏ sị ở thành ngồi theo hình dạng chân răng, lợi dính ít, bản xương thành ngồi mỏng, thân răng cửa hình tam giác. Sau nhổ răng, xương bản ngoài tiêu nhanh, lợi dễ bị co rút; tiêu xương ở kiểu lợi mỏng gấp ba lần so với ở mô lợi dày. Thông thường, kiểu lợi mỏng cần ghép xương và mơ mềm để giảm thiểu thối hóa [61], [62].
Thay đổi kích thước mơ mềm
IP có thể gây ra tình trạng tụt lợi nhẹ dù mơ lợi mỏng hay dày [64]. Sự thối hóa bờ lợi thấy rõ khi implant ở gần xương thành ngoài và kiểu lợi mỏng [65]. IP được ghép mô liên kết đã cho thấy sự tiêu bờ lợi ít hơn 1 mm
[66]. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống gần đây của Lee đã khơng tìm thấy bất
kỳ lợi ích đáng kể nào của ghép mơ liên kết để giảm sự thối hóa lợi. Do đó, cần có nhiều nghiên cứu hơn để ủng hộ việc sử dụng kết hợp ghép mơ liên kết trong IP [67].
Hình 1.30. Dạng mơ dày và mô mỏng
Nguồn từ Beagle (2013) [8]
1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xƣơng và phục hình tạm
1.4.1. Kỹ thuật định vị
Đối với răng cửa và răng nanh HT, định vị đầu mũi khoan đầu tiên vào thành trong ổ răng, cách chóp chân răng 2-3mm. RHN thứ nhất HT định vị theo hướng chân trong. Với RHN thứ hai HT và răng cửa, răng nanh, RHN ở HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng. Đối với các RHL, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng. Trong tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào phục hình cuối cùng [3].
Nhiều tác giả đã đưa ra kỹ thuật mới nhằm định vị khoan xương dễ dàng hơn. Đối với răng nhiều chân, sau khi cắt bỏ phần thân răng, có thể khoan mũi định hướng vào vùng xương vách trước khi nhổ các chân răng còn lại, như vậy giúp cho việc định vị dễ dàng, mũi khoan không bị chệch hướng [68]. Với răng cửa giữa HT, kỹ thuật giữ nguyên một phần ngoài chân răng
vừa đảm bảo thẩm mỹ, chống sự thối hóa mơ mềm và mô cứng; đồng thời cũng định vị hướng khoan dễ dàng hơn [69].
Ngày nay, nhờ phát triển công nghệ, khoan định vị xương có thể được hỗ trợ bởi máng phẫu thuật, hay trợ giúp của phần mềm định vị [3].
1.4.2. Ghép xươngXương ghép Xương ghép
Xương ghép có nhiều chức năng khác nhau như nâng đỡ cho màng ngăn, hoạt động như một giàn giáo để xương phát triển vào từ vùng nhận xương. Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những khuyết hổng lớn nên cần kết hợp 2 hoặc nhiều loại. Xương ghép được chia thành 4 loại.
Xương tự thân (Autograft) là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân, được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương, có cả ba đặc tính sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương. Tuy nhiên, nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương phẫu thuật.
Xương đồng loại (Allograft) lấy từ tử thi người, loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng. Gồm có xương đơng khơ khử khống bộc lộ các protein tạo hình thái xương và một dạng khác là xương đơng khơ khơng khử khống có thời gian tiêu chậm hơn.
Xương dị loại (Xenograft) lấy từ loài động vật khác, thường là xương bị non, xương lợn, san hơ sau khi xử lí loại bỏ tồn bộ protein. Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương, thời gian tiêu chậm.
Xương tổng hợp (Alloplast) là các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vơ cơ để các tế bào xương phát triển vào. Số lượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn. Tuy nhiên, khả năng tạo xương kém và lâu.
Màng ngăn sinh học
Màng ngăn liên quan trực tiếp đến sự thành cơng của q trình tái tạo. Mỗi màng ngăn có đặc tính khác nhau, gồm màng không tiêu và màng tự tiêu. Màng không tiêu thể hiện khả năng tương hợp sinh học, độ bền cơ học và khả năng duy trì khơng gian cao, nhưng dễ gây hở vết thương và cần phải
phẫu thuật lấy bỏ. Các loại màng không tiêu phổ biến bao gồm PTFE