Lý do lựa chọn implant Tekka trong cấy ghép tức thì:
Implant Tekka có thể được sử dụng trong tất cả các tình huống lâm sàng, đặt biệt tốt đối với xương mật độ thấp, cấy ghép tức thì, tải tức thì. Thân
hai để phân bố tải lực tốt hơn. Có tác dụng nén xương tốt, làm tăng độ ổn định sơ khởi, đặc biệt đối với loại xương D3 và D4.
Implant được làm bằng hợp kim titan TiAl6V4 cấp 5 có khả năng tương thích sinh học tốt, độ đàn hồi thấp và độ bền cơ học cao. Bề mặt implant được xử lý bằng phun cát và 2 lần ăn mòn axit (sandblasted acid, SA2). Kết quả tạo độ nhám bề mặt 0,5-4 μm dẫn đến tăng phản ứng tế bào hơn so với ở implant chỉ được phun cát hoặc gia cơng.
Kết nối trụ phục hình-implant là kết nối bên trong, côn thuôn tạo nên sự ưu việt và độc đáo cho dịng implant Tekka, gồm 2 phần: phần cơn ma sát 80
ngăn cản sự quay của trụ phục hình, phần lục giác giúp định vị dễ dàng khi thay thế lại các thành phần phục hình; làm tăng diện tiếp xúc giữa trụ phục hình và implant, đảm bảo sự khít sát và ngăn chặn chuyển động vi mô, cũng như ngăn ngừa sự ô nhiễm, không cho vi khuẩn di chuyển qua. Kết nối côn thuôn cũng cho phép khuếch tán lực dọc theo thân implant tốt hơn và giảm thiểu áp lực lên lớp xương vỏ [92], [93].
Một tính năng đặc biệt của implant Tekka là có thể đặt âm ở mức 2 mm dưới mào xương trong q trình phẫu thuật. Lợi ích đầu tiên của việc đặt implant âm dưới mào xương là xương vỏ ít mạch máu hơn khơng bị q tải, do đó giảm nguy cơ tiêu xương.
Phần bờ vai vát được làm thô giáp giống như phần thân implant, cho phép xương bị vào hình thành một gờ, gia tăng xương vùng cổ, tạo ra đường kính cổ răng phù hợp với phục hình răng, đảm bảo khoảng sinh học mô mềm [94].
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Khám lâm sàng
Chúng tơi khám tồn thân và tại chỗ theo mẫu bệnh án chuyên khoa về cấy ghép tức thì (Phụ lục 2), đánh giá các yếu tố:
- Vị trí, ngun nhân răng có chỉ định nhổ.
- Tình trạng vệ sinh răng miệng, các răng còn lại. - Tật nghiến răng, hút thuốc.
- Yếu tố thẩm mỹ: đường cười, kiểu lợi, loại phục hình.
2.4.2. Chụp phim CBCT để khảo sát và đặt implant giả định
Khảo sát phim CBCT: để đo đạc các kích thước xương và MĐX ở vị trí
răng có chỉ định nhổ.
Khi khảo sát chiều cao xương, đặc biệt là vùng RHL bị giới hạn bởi xoang hàm trên hoặc ORD, trụ implant được đặt vào vùng vách xương chẽ nên chúng tôi đánh giá chiều cao xương chẽ theo tác giả Choi [52] đối với cả RHL ở HT và HD.
với implant, mà thành XOR thường cứng và MĐX lớn hơn so với vùng xương bè xốp bên dưới.
Chiều dài xương của RT ở HD thường bị hạn chế khi đảm bảo nguyên tắc chung cách răng liền kề ít nhất 1,5 mm, implant liền kề 3 mm để tạo hình nhú lợi, khơng gây tiêu xương ngang, ảnh hưởng cấu trúc lân cận. Đối với RHL, khi chiều dài lớn hơn 14 mm, chúng tơi lựa chọn cấy ghép 2 implant có kích thước nhỏ thay bằng chỉ cấy ghép 1 implant để đảm bảo các yếu tố cơ sinh học cho trụ implant.
Góc xương ảnh hưởng tới lắp phục hình và chịu lực tải lâu dài. Đối với vùng RT ở HT, chúng tôi dựa theo phân loại của Gluckman [55]. Đối với vùng RT ở HD, chúng tôi dựa vào phân loại của Tsai [56], loại trừ những trường hợp có bờ viền xương và phần chân thành ngồi XOR mỏng, có nguy cơ gây thủng mặt ngồi xương khi cấy ghép implant.
Đối với RT ở HT, ngồi các kích thước xương, chúng tơi khảo sát kết hợp thêm về hình thể thân răng và độ dày bản xương ngồi. Những trường hợp thân răng vng, có ít xương kẽ răng và xương mặt ngồi mỏng; chúng tôi loại bỏ khỏi nghiên cứu vì khó đạt sự ổn định sơ khởi, những trường hợp này chúng tôi bảo tồn XOR và cấy ghép trì hỗn.
Đặt implant giả định: sau khi xem xét tổng thể các kích thước vị trí
răng sẽ nhổ, chúng tơi lựa chọn kích thước implant giả định cho phù hợp, nếu xét riêng từng kích thước xương thì vừa phức tạp vừa kém hiệu quả nên chúng tôi xem xét đồng thời tất cả các kích thước xương và tương quan với các mốc giải phẫu xung quanh bằng đặt implant giả định. Điều này vừa đảm bảo về kích thước, góc độ và khoảng cách với các răng liền kề, các mốc giải phẫu quan trọng. Việc điều chỉnh thay đổi kích thước implant cho phù hợp cũng nhanh chóng, đơn giản. Vì vậy, trong nghiên cứu, thay vì việc đo kích
Trong một đánh giá có hệ thống IP ở RHL với 768 implant trên 757 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ thất bại cao liên quan đến đường kính implant với 3,65% ở implant rộng > 6-9 mm so với 1,45% ở implant 4-6 mm [95]. Chính vì vậy mà ngày càng ít tác giả sử dụng implant kích thước lớn và các hãng implant cũng không sản xuất. Chúng tôi sử dụng implant của hãng Tekka với các đường kính từ 3,5-5 mm, chiều dài từ 8,5-13 mm để phù hợp với tất cả các vùng răng.
Vị trí, kích thước, hướng trục của implant giả định dựa trên kích thước xương cịn lại, hình thái chân răng với kích thước giải phẫu các răng (Bảng 2.1) [96]. Đảm bảo nguyên tắc cách các răng liền kề 1,5 mm; cách implant liền kề 3 mm và các mốc giải phẫu quan trọng như thần kinh ORD, sàn xoang hàm là 2 mm.
Bảng 2.1. Kích thước giải phẫu các răng
Vị trí răng Độ dài chân răng (mm) Độ rộng gần xa cổ răng
Độ rộng ngoài trong cổ răng HÀM TRÊN
Răng cửa giữa 13,0 6,4 6,3
Răng cửa bên 13,4 4,7 5,8
Răng nanh 16,5 5,6 7,6 Răng hàm nhỏ 1 13,4 4,8 8,2 Răng hàm nhỏ 2 14,0 4,7 8,1 Răng hàm lớn 1 12,9 MB; 12,2 DB; 13,7 L 7,9 10,7 Răng hàm lớn 2 12,9 MB; 12,1 DB; 13,5 L 7,6 10,7 HÀM DƢỚI
Răng cửa giữa 12,6 3,5 5,4
Răng cửa bên 13,5 3,8 5,8
Răng nanh 15,9 5,2 7,5
Răng hàm nhỏ 1 14,4 4,8 7,0
Răng hàm nhỏ 2 14,7 5,0 7,3
Răng hàm lớn 1 14,0 M; 13,0 D 9,2 9,0
Răng hàm lớn 2 11,8 M; 10,8 D 9,2 8,9
MB: gần ngoài; DB: xa ngoài; L: trong; M: gần; D: xa
Răng cửa bên HT và răng cửa HD với implant 3,5 mm. RHL với implant đường kính 4,5-5 mm [97].
Chọn implant dài nhất có thể, nhưng vẫn đảm bảo không gây tổn thương các mốc giới hạn; đủ độ sâu trong xương (≥ 3 mm) để đảm bảo sự ổn định sơ khởi [14].
Đánh giá MĐX: kết hợp dựa trên vị trí cung răng (vùng trước HT là D3, vùng sau HT là D4; vùng trước HD là D2, vùng sau HD là D3), đơn vị HU (Hounsfield unit) trên phim CBCT và đánh giá thực tế khi khoan.
2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chức năng đơng cầm máu, miễn dịch.
2.4.4. Các bước cấy ghép tức thì
Bước 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật
- Dùng kháng sinh phổ rộng (Zinnat 500mg x 2 viên/ngày), Arcoxia 90mg x 1 viên/ ngày trước 24h và trong 5 ngày.
- Xúc miệng bằng chlorhexidine 0,12% khoảng 30 giây trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 10 ngày. Trước phẫu thuật, sát trùng trong và ngoài miệng bằng Betadine từ mũi đến cằm.
sang chấn tối thiểu, sao cho hạn chế tối đa sang chấn ổ nhổ. Nếu răng nhiều chân thì phải chia chân răng, loại bỏ tiếp xúc bên trước nhổ.
Bước 3: Nạo và đánh giá ổ răng
Sau khi nhổ răng, làm sạch ổ răng bằng nạo hoặc mũi khoan kim cương tròn với tốc độ thấp.
Sử dụng cây đo túi lợi kiểm tra sự nguyên vẹn các thành XOR.
Bước 4: Tạo vạt
Tùy vào từng trường hợp mà sử dụng các kỹ thuật tạo vạt khác nhau. - Vạt toàn bộ là lật vạt cả mặt trong và mặt ngồi.
- Vạt tối thiểu là khơng lật vạt ngoài hoặc trong nhưng vẫn bộc lộ vùng bờ xương ổ răng.
- Không lật vạt khi điều kiện lâm sàng thuận lợi như các thành XOR dày, nguyên vẹn.
Hình 2.12. (A) Không vạt. (B) Vạt tối thiểu. (C) Vạt dày toàn bộ
Nguồn từ [3]
Bước 5: Khoan xương
- Khoan định vị bằng mũi khoan cắt mặt bên (Linderman) để tạo gờ thành bên, sau đó mới sử dụng các mũi khoan thông thường và làm mát bằng nước muối sinh lý lạnh (để ở ngăn mát tủ lạnh 0-40C) [3].
- Với RHN thứ nhất HT, định vị theo hướng chân răng trong.
- Với RHN thứ hai HT; răng cửa, răng nanh và RHN HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng.
- Đối với những RHL nhiều chân, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng.
Tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào trục phục hình. Đối với phục hình gắn xi măng, hướng implant thốt ra gần mặt lưỡi nhẹ đến cạnh răng cửa và ở trung tâm hố của răng sau. Đối với phục hình bắt vít, implant thốt ra ở vùng núm răng cửa và trung tâm hố của răng sau.
Độ sâu khoan xương dưới chóp chân răng ≥ 3 mm [14].
Dựa vào kích thước implant dự kiến và MĐX khi khoan để chọn kích thước mũi khoan cuối cùng.
Bước 6: Đặt trụ implant
Đặt implant bằng máy với tốc độ 25 vòng/phút, lực cài đặt 30 N.cm. Sau đó dùng cây vặn tay đặt ít nhất ở mức 20 N.cm, tăng lực nếu cần thiết để đặt implant sâu dưới chóp chân răng ≥ 3 mm xương, bờ vai implant dưới mào xương 1 mm [98].
Bước 7: Ghép xương, màng collagen
Chúng tôi thống nhất với quan điểm hiện nay, nếu khoảng hở ngang HDD giữa trụ implant và thành XOR < 2 mm thì khơng cần ghép xương, lành thương xương phụ thuộc vào khả năng tự lành thương xương
HDD ≥ 2 mm thì tiến hành ghép xương với xương ghép và màng ngăn sinh học [99], [100]. Vì vậy, ghép xương được xác định sau khi khảo sát xương, đặt implant giả định và thực tế đo khi cài đặt implant. Ghép xương bằng xương dị loại Bovine Xenograft hạt nhỏ được trộn với máu của
nhiều, chỉ ngang mức mào xương. Tháo trụ lành thương, màng collagen được cố định qua trụ lành thương hoặc phục hình tạm được làm sẵn trước đó, rồi lắp lại trụ lành thương hoặc phục hình tạm để che phủ phần xương ghép và ổ răng.
Hình 2.13. Đo HDD, ghép xương, màng collagen, khâu cố định vạt, healing(*)Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm
- Khâu cố định vạt che phủ lên màng collagen, bao quanh trụ lành thương hay phục hình tạm, cố định bằng các mũi chỉ đơn.
- Chỉ khâu được cắt sau 7-10 ngày.
- Đối với vùng RT và RHN, nếu lực cài đặt ≥ 35 N.cm có thể làm phục hình răng tạm cố định bằng composite hoặc nhựa acrylic được gắn trực tiếp lên trụ phục hình tạm (temporary abutment). Nếu lực cài đăt < 35 N.cm, phục hình răng tạm cố định dựa vào 2 răng liền kề của răng mất, gắn bằng keo và gia cố sợi thủy tinh, composite; hoặc dùng trụ lành thương ngắn kết hợp phục hình tạm tháo lắp khơng áp lực lên mô mềm ổ răng.
- Đối với vùng RHL, sử dụng một trụ lành thương ngắn giảm tác động của các yếu tố gây chấn thương bên ngồi.
(*) Hình 2.16. Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, khơng chạm healing(*) Hình 2.17. Phục hình tháo lắp, khơng chạm mơ mềm (*) Bước 9: Lắp phục hình
Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65.
Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu lấy dấu Silicone (Honigum- DMG): lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant, thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ lấy dấu trồi ra bề mặt của thìa lấy dấu. Lấy dấu bằng Silicone một thì theo phương pháp thơng thường. Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân, lắp implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp
Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng
Chọn kích thước trụ phục hình theo kích thước implant, khoảng gần-xa. Lắp phục hình bắt vít gồm sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment); chỉnh
tế lâm sàng, chúng tơi có thể vặn lên 20-25 N.cm. Hàn lỗ vặn vít với chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, tiếp theo là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng [101].
Lắp phục hình gắn xi măng (Fuji Flus) gồm sử dụng trụ phục hình tiêu chuẩn (standard abutment), trụ phục hình thẩm mỹ (Scalloped abutment), trụ phục hình cá nhân. Chỉnh sửa sự khít sát của phục hình; cơ lập làm sạch và dùng xi măng để gắn phục hình. Phục hình có hở lỗ trên mặt nhai hoặc mặt trong răng cửa để tháo cả phục hình gắn với trụ phục hình sau khoảng 5 phút gắn chặt; vệ sinh loại bỏ chất gắn dư bám dính vào dưới trụ phục hình rồi lắp phục hình vào trụ implant như phục hình bằng vít.
Tất cả các bệnh nhân được giới thiệu các phương pháp vệ sinh răng miệng quanh implant cẩn thận.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu vào các thời điểm: trước phẫu thuật; trong phẫu thuật; giai đoạn lành thương; khi lắp phục hình chịu tải (T0) và sau đó 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) [88]. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá được ghi vào phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính. Dựa vào các nghiên cứu trước và
sự tương đồng về mức độ thể chất, tâm lý, điều kiện kinh tế xã hội; chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu theo 3 nhóm tuổi để tiện đánh giá, so sánh. Nhóm 1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi.
• Ngun nhân nhổ răng: được chia thành 4 nhóm chính gồm chấn
thương (gãy, nứt chân răng do yếu tố chấn thương); sâu răng (răng sâu lớn dưới lợi, bệnh lý tủy răng không thể phục hồi được); thiếu răng (thiếu răng vĩnh viễn hoặc răng mọc lạc chỗ nhưng răng sữa tương ứng cịn tồn
ổn định implant).
• Vị trí răng nhổ: mỗi vị trí răng nhổ có những đặc điểm khó khăn,
thuận lợi khác nhau về mặt giải phẫu và lâm sàng; nên để đánh giá chi tiết hơn, ngoài phân loại theo cung hàm (HT và HD), chúng tôi phân chia các cung hàm thành vùng RT (gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh); vùng răng sau thành vùng RHN (gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai) và vùng RHL (gồm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai).
• Kích thước xương cịn lại: được xác định dựa vào kích thước implant giả định trên phim CBCT, để có vị trí implant lý tưởng nhưng khơng xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận.
• Mật độ xương: xác định MĐX dựa vào khảo sát phim CBCT kết hợp cảm giác tay khi khoan xương.
o CBCT: khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng, không trùng với răng mà implant dự kiến được đặt vào, phần mềm sẽ tự hiển thị giá trị HU trung bình của vùng đó [7].
Đánh giá MĐX dựa theo đơn vị HU của Misch (bảng 2.2), chia thành 4 mức độ xương D1, D2, D3, D4.
o Cảm giác khi khoan bằng tay đối với:
- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống.
- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn.
- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ.
- D4: Hầu như khơng có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan.
Loại xƣơng HU D1 > 1250 D2 850-1250 D3 350-850 D4 150-350 Nguồn từ Misch (2008) [59]
• Kiểu lợi: Mơ lợi được phân loại thành mô lợi dày và mô lợi mỏng