CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.2. Bệnh sõu răng và sõu răng giai đoạn sớm
1.2.3. Sinh lý bệnh quỏ trỡnh sõu răng
Sinh lý bệnh quỏ trỡnh sõu răng là sự mất cõn bằng giữa 2 quỏ trỡnh huỷ khoỏng và tỏi khoỏng. Khi đú cỏc yếu tố gõy mất ổn định mạnh hơn cỏc yếu tố bảo vệ cho mụ răng [28],[32].
- Sự huỷ khoỏng (Demineralization)
Sự chuyển muối khoỏng quỏ nhiều từ men ra dịch miệng trong thời gian dài sẽ gõy tổn thương tổ chức cứng của răng. Trờn lõm sàng và thực nghiệm đó chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi cỏc matrix protein chưa bị huỷ thỡ thương tổn cú khả năng hồi phục nếu muối khoỏng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi cỏc matrix protein đó bị huỷ thỡ sõu răng khụng thể hồi phục được.
Cỏc thành phần tinh thể men răng cú khả năng đề khỏng lại mức giảm pH khỏc nhau: ở mức pH <5,5 Cacbonat, Hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2] cựng CaF2 và cỏc muối kim loại khỏc bị hũa tan, Fluorapatite bền vững hơn chỉ tan khi pH giảm tới mức <4,5. Do sự mất khoỏng khụng đồng đều này khung protein và tinh thể Fluorapatit bền vững hơn cũn lại chưa bị tan trở thành khung đỡ cho sự tỏi khoỏng trở lại.
Sự giảm độ pH dẫn tới sự hủy khoỏng men răng gõy tăng khoảng cỏch giữa cỏc tinh thể Hydroxyapatite và hư hỏng cỏc tinh thể này, mất khoỏng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lõm sàng được coi là sõu răng giai đoạn sớm khi lượng khoỏng chất mất >10% [43],[67].
Hỡnh 1.3. Sự hủy khoỏng [67] - Sự tỏi khoỏng (Remineralization) - Sự tỏi khoỏng (Remineralization)
Quỏ trỡnh tỏi khoỏng ngược với quỏ trỡnh hủy khoỏng, xảy ra khi pH trung tớnh, cú đủ ion F-, Ca2+ và PO43- trong mụi trường nước bọt sau cỏc bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Streptococcus mutans, Lactobacille và Antinomyces viscosus) lờn men cỏc loại Cacbonhydrat, làm tớch tụ axit ở mảng bỏm răng và gõy nờn sự mất muối khoỏng của men răng. Song song với hiện tượng hủy khoỏng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt [39].
Cỏc chất đệm, cỏc chất khỏng khuẩn, Calcium, Phosphat và fluor làm ngưng sự tấn cụng của axit và sửa chữa cỏc tổn thương, đú là sự tỏi khoỏng [39].
Hỡnh 1.4. Sự tỏi khoỏng [39] 1.2.4. Tiến triển của tổn thương sõu răng 1.2.4. Tiến triển của tổn thương sõu răng
- Sõu răng là một quỏ trỡnh động và mạn tớnh. Sõu răng xảy ra do sự phúng thớch axit hỡnh thành trong mảng bỏm phủ lờn bề mặt răng nhạy cảm. Cỏc vi khuẩn sinh axit trong mảng bỏm lờn men Carbohydrate cú sẵn và sản xuất axit. Axit khuếch tỏn vào men, ngà làm hũa tan hoặc hũa tan một phần Carbonate, Hydroxyapatite, Fluorapatite. Nếu việc hủy khoỏng khụng dừng lại, sang thương sớm dưới bề mặt sẽ chuyển thành lỗ sõu [35].
- Thời gian cho một tổn thương tiến triển từ sõu răng giai đoạn sớm (tương ứng với chỉ số ICDAS là 1 hoặc 2) cho tới lỳc hỡnh thành lỗ sõu trờn lõm sàng cú thể thay đổi từ một vài thỏng cho tới trờn 2 năm, tựy thuộc vào sự cõn bằng của hai quỏ trỡnh hủy khoỏng và tỏi khoỏng [35].
1.2.5. Phõn loại sõu răng
Cú rất nhiều cỏch phõn loại bệnh sõu răng. Cú những phõn loại phự hợp cho chẩn đoỏn, điều trị hàng ngày, cú phõn loại phục vụ cho điều tra nghiờn cứu khoa học, cho tiờn lượng và dự phũng bệnh v.v... [8],[86]. Sau đõy là những cỏch phõn loại hay ỏp dụng cho nghiờn cứu khoa và trong cộng đồng.
1.2.5.1. Phõn loại theo “site and size”
Bảng 1.1. Phõn loại “site and size”
Kớch thước Vị trớ Nhỏ 1 Trung bỡnh 2 Rộng 3 Rất rộng 4 Hố rónh 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Mặt tiếp giỏp 2 2.1 2.2 2.3 2.4 Cổ răng 3 3.1 3.2 3.3 3.4
- Site: tổn thương sõu răng xuất hiện tại 3 vị trớ trờn thõn và chõn răng, nơi tớch tụ mảng bỏm răng, gồm:
+ Vị trớ 1: tổn thương ở hố rónh và cỏc mặt nhẵn. + Vị trớ 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giỏp. + Vị trớ 3: sõu cổ răng và chõn răng.
- Size: cú 4 kớch thước của tổn thương sõu răng:
+ Loại 1: tổn thương nhỏ, vừa mới ở ngà răng, cần điều trị phục hồi, khụng thể tỏi khoỏng.
+ Loại 2: tổn thương mức độ trung bỡnh, liờn quan đến ngà răng, thành lỗ sõu cũn đủ, cần tạo lỗ hàn.
+ Loại 3: tổn thương rộng, thành khụng đủ hoặc nguy cơ vỡ, cần phải cú cỏc phương tiện lưu giữ cơ sinh học.
+ Loại 4: tổn thương rộng làm mất cấu trỳc của răng [10].
1.2.5.2. Phõn loại theo ngưỡng chẩn đoỏn (theo Pitts)
Năm 1997 Pitts đó miờu tả bằng hỡnh ảnh về lợi ớch của việc phỏt hiện sõu răng sớm. Bằng việc sử dụng hỡnh ảnh ẩn dụ của nỳi băng trụi, ta cú thể thấy cỏc phương phỏp phỏt hiện sõu răng truyền thống dẫn đến rất nhiều thương tổn khụng được phỏt hiện [86].
D0: + Khụng phỏt hiện trờn lõm sàng bằng phương phỏp thụng thường, tổn thương chỉ cú thể phỏt hiện được bằng cỏc phương tiện hiện đại (Laser,...).
+ Tổn thương cú thể phỏt hiện trờn lõm sàng nhờ hỗ trợ Xquang. D1: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng, bề mặt men răng cũn giữ nguyờn cấu trỳc.
D2: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng khụng cần cận lõm sàng (tổn thương chỉ giới hạn ở men răng).
D3: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng khi tổn thương đó vào ngà răng. D4: Tổn thương vào tủy răng.
Tổn thương ở hai tầng, tầng dưới là sõu răng giai đoạn sớm, khụng thể phỏt hiện được, phải nhờ phương tiện hỗ trợ hoặc nhờ chẩn đoỏn hiện đại. Sõu răng ở giai đoạn sớm cú thể hồi phục hoàn toàn nếu được can thiệp và tỏi khoỏng kịp thời mà khụng cần khoan trỏm. Hỡnh ảnh “tảng băng trụi” giỳp phõn biệt cỏc giai đoạn tiến triển của sõu răng, mức độ nổi của tảng băng tựy thuộc vào ngưỡng chẩn đoỏn và mục đớch sử dụng của cỏc nghiờn cứu.
Ngưỡng chẩn đoỏn từ D3 được dựng cho cỏc nghiờn cứu dịch tễ học, sõu răng được xỏc định khi tổn thương đó vào ngà răng.
Ngưỡng chẩn đoỏn từ D1 dành cho cỏc thử nghiệm về nghiờn cứu và thực hành lõm sàng, qua đú cú cỏc biện phỏp dự phũng và điều trị thớch hợp [86].
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ phõn loại của Pitts [86]
1.2.5.3. Phõn loại theo hệ thống đỏnh giỏ ICDAS
ICDAS là một hệ thống mới đó được WHO đưa ra năm 2005, cú ưu điểm giỳp phỏt hiện, đỏnh giỏ và chẩn đoỏn được sõu răng ngay từ cỏc giai đoạn sớm qua khỏm và quan sỏt bằng mắt thường.
Cỏc thành phần trong hệ thống ICDAS bao gồm: hệ thống tiờu chớ phỏt hiện sõu răng ICDAS, hệ thống tiờu chớ đỏnh giỏ hoạt động của sõu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoỏn sõu răng [57],[58].
Bảng 1.2. Tiờu chuẩn phỏt hiện sõu thõn răng nguyờn phỏt theo ICDAS
Mó số Mụ tả
0 Lành mạnh
1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khụ 5 giõy) 2 Đổi màu trờn men (răng ướt)
3 Vỡ men định khu (khụng thấy ngà) 4 Búng đen ỏnh lờn từ ngà
5 Xoang sõu thấy ngà
1.2.6. Chẩn đoỏn sõu răng
Cú nhiều phương phỏp được ỏp dụng để chẩn đoỏn sõu răng, mỗi phương phỏp cú một ngưỡng chẩn đoỏn và tiờu chuẩn chẩn đoỏn khỏc nhau: * Thăm khỏm bằng mắt: thổi khụ bề mặt răng thấy tổn thương là cỏc vết trắng, độ đặc hiệu của phương phỏp này là 90% nhưng độ nhạy trung bỡnh hoặc thấp 0,6 - 0,7. Cỏc vết trắng chỉ cú thể nhỡn thấy sau khi thổi khụ là những tổn thương cú khả năng hồi phục cao bằng cỏch điều trị tỏi khoỏng hoỏ mà khụng cần phải mài răng, ngược lại những vết trắng cú thể nhỡn thấy ngay ở trạng thỏi ướt khụng cần phải làm khụ răng thỡ khả năng hồi phục sẽ thấp hơn.
Cỏc phương tiện hỗ trợ chẩn đoỏn cỏc tổn thương sớm:
Hỡnh 1.5. Tổn thương sõu men chưa hỡnh thành lỗ sõu [10]
(A) Sõu hố rónh, (B) Vết trắng (white spot)
* Phim cỏnh cắn: cỏc dấu hiệu mất cản quang ở mặt bờn hoặc mặt nhai trờn
Xquang chỉ cú thể cho phộp chẩn đoỏn là cú sự huỷ khoỏng chứ khụng chẩn đoỏn được sự phỏ huỷ lớp bề mặt và sự hỡnh thành lỗ sõu, trừ khi tổn thương bị phỏ huỷ rộng.
* ECM (Mỏy kiểm tra sõu răng điện tử): đang được phỏt triển, cú độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao.
* Laser huỳnh quang (DIAGNOdent)
Vào những năm 1990, cỏc nhà nghiờn cứu quan sỏt dưới ỏnh sỏng đỏ thấy cú sự truyền cỏc hạt Photon huỳnh quang ở răng. Sau đú Hibst và Gall
thấy khi truyền Laser cú bước súng 655nm qua một bộ lọc sẽ thu được một tớn hiệu huỳnh quang cú bước súng lớn hơn [75],[102]. Từ kết quả nghiờn cứu này hóng Kavo (Đức) đó nghiờn cứu và sản xuất ra một thiết bị chẩn đoỏn sõu răng đặc biệt là mỏy Diagnodent, đến nay hóng này vẫn liờn tục cải tiến và cho ra nhiều thế hệ mỏy mới cú tớnh năng ưu việt hơn như Diagnodent pen 2190 [36],[52].
- Nguyờn lý hoạt động Diagnodent pen 2190
Nguyờn lý dựa vào khả năng đỏp ứng hấp thụ năng lượng, khuyếch tỏn và phản xạ ỏnh sỏng Laser huỳnh quang của mụ răng [75].
Hỡnh 1.6. Sơ đồ hoạt động của thiết bị Diagnodent pen 2190 [75]
Với bước súng tia laser xỏc định (655nm) tổ chức răng bỡnh thường khụng phỏt huỳnh quang hoặc phỏt huỳnh quang rất ớt, tổ chức sõu phỏt huỳnh quang ớt nhiều tuỳ theo mức độ tổn thương. Giỏ trị được chẩn đoỏn là cú tổn thương sõu răng khi con số hiển thị trờn màn hỡnh lớn hơn 14.
Laser huỳnh quang cú độ nhạy và đặc hiệu đều cao, hiệu quả cao khi dựng để chẩn đoỏn cỏc tổn thương sớm, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện. Ngoài khả năng phỏt hiện sõu răng cao Laser cũn cú thể lượng hoỏ mức độ mất khoỏng nờn cú thể dựng để theo dừi quỏ trỡnh điều trị, kết quả chẩn đoỏn cú thể sao chộp lại để lưu trữ thụng tin [17],[96].
AS huỳnh quang Âm thanh Màn hỡnh kỹ thuật Laser
- Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190
Bảng 1.3. Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 [30]
Giỏ trị Mức độ tổn thương
0-13 Khụng cú sõu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men 14-20 Sõu men, sõu ngà nụng hoặc sõu răng ngừng tiến triển 21-30 Sõu ngà sõu
31-99 Tổn thương rộng và sõu, 60% trường hợp lỗ sõu đó được mở X Mặt răng loại trừ
- Ứng dụng:
+ Được sử dụng để phỏt hiện sớm và xỏc định số lượng tổn thương sõu
ở mặt nhai và mặt nhẵn của răng, đặc biệt là ở vị trớ hố rónh nghi ngờ và cỏc tổn thương sõu răng dạng ẩn.
+ Thiết bị DIAGNOdent cú thể phỏt hiện được mức độ hoạt động của tổn thương sõu răng với độ chớnh xỏc trờn 90% nhưng khụng xỏc định được độ rộng, sõu của tổn thương. Kết quả cũng cú thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như mức độ huỷ khoỏng của tổn thương, mảng bỏm răng và cỏc chất khỏc cũn dớnh trờn bề mặt hố rónh.
* Ánh sỏng xuyờn sợi (DIFOTI)
- Nguyờn tắc hoạt động:
Sử dụng chựm tia sỏng trắng mạnh truyền qua sợi cỏp quang tới đầu dũ được đặt ở một mặt của răng, tia sỏng sau khi chiếu qua răng được thu nhận ở mặt đối diện bởi một camera cú khả năng chuyển cỏc tớn hiệu quang học sang tớn hiệu điện, cỏc tớn hiệu này được truyền tới mỏy tớnh để xử lý và hiển thị hỡnh ảnh tổn thương trờn màn hỡnh [10],[87].
- Ứng dụng:
+ Được sử dụng để phỏt hiện sớm cỏc tổn thương sõu răng và cỏc vết nứt, rạn vỡ ở cỏc bề mặt của răng, đặc biệt là ở mặt bờn trước khi nú xuất hiện trờn Xquang.
+ Phỏt hiện cỏc tổn thương sõu thứ phỏt.
+ Bệnh nhõn cú thể quan sỏt được tận mắt cỏc tổn thương răng của mỡnh ngay tại thời điểm khỏm.
+ Kiểm soỏt việc trỏm bớt cú hiệu quả.
Tuy trong một số trường hợp phương phỏp này khụng xỏc định được kớch thước lỗ sõu một cỏch chớnh xỏc (mặt nhai), nhưng cú thể núi phương phỏp này là lý tưởng nhất trong việc thay thế cho chụp phim cỏnh cắn để phỏt hiện tổn thương sõu ở mặt bờn [10].
Hỡnh 1.7. Thiết bị DIFOTI [75]
* Phỏt hiện sớm sõu răng nhờ khả năng phỏt huỳnh quang tự nhiờn của răng (QLF): hỗ trợ thăm khỏm lõm sàng và cú thể thay thế cho tia X, độ
nhạy là 0,73, độ đặc hiệu là 0,99 [10],[102].
- Nguyờn tắc hoạt động:
+ Từ lõu, người ta đó biết sự mất khoỏng của men ngà làm thay đổi đặc
trắng”. Phương phỏp này dựa trờn khả năng phỏt huỳnh quang tự nhiờn của răng dưới điều kiện ỏnh sỏng nhất định. Nếu tổ chức răng bị tổn thương mất khoỏng thỡ khả năng phỏt huỳnh quang sẽ kộm hơn so với tổ chức răng bỡnh thường, với mức độ tương ứng.
+ Từ một nguồn sỏng bỡnh thường, ỏnh sỏng đi qua bộ lọc sỏng chỉ cũn
lại ỏnh sỏng màu xanh da trời, chiếu vào răng trong miệng. Hỡnh ảnh huỳnh quang được thu nhận bởi một camera mầu CCD, dữ liệu được truyền về mỏy tớnh để lưu giữ và xử lý với một phần mềm thớch hợp.
- Ứng dụng:
+ Phỏt hiện sớm tổn thương sõu răng ở mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong
của răng, xỏc định kớch thước tổn thương (độ sõu, rộng).
+ Đỏnh giỏ được sự thay đổi mức độ mất khoỏng tiến triển hay tỏi khoỏng của tổn thương, do đú được dựng để kiểm soỏt sự phục hồi của tổn thương trong điều trị dự phũng.
+ Phỏt hiện và định lượng được mảng bỏm răng, cao răng. + Hạn chế trong việc phỏt hiện và đỏnh giỏ tổn thương mặt bờn.
Hỡnh 1.8. Thiết bị chẩn đoỏn sõu răng QLF [75]
* Một số phương phỏp mới đang được phỏt triển và đỏnh giỏ độ nhạy, độ đặc
1.2.7. Dịch tễ học bệnh sõu răng và sõu răng giai đoạn sớm ở trẻ em
1.2.7.1. Trờn thế giới
Hỡnh 1.9. Bản đồ sõu răng toàn cầu ở trẻ 12 tuổi [108]
Theo WHO, từ sau Chiến tranh thế giới lần thứ hai đến năm 1975, tỡnh hỡnh sõu răng ở cỏc nước phỏt triển ngày càng cao. Chỉ số DMFT từ 7,4 đến 12. Tuy nhiờn, đến giai đoạn từ 1979-1982 thỡ chỉ số này giảm xuống cũn từ 1,7 đến 4. Ngược lại, cỏc nước đang phỏt triển thỡ sau Chiến tranh thế giới lần thứ hai, tỷ lệ sõu răng thấp, đến những năm 1980 lại tăng cao [106]. Từ 1983 đến 2002, nhiều nghiờn cứu cho thấy sõu răng ở trẻ ớt biến động và cú xu hướng giảm xuống. Một điều tra của cơ quan Giỏm sỏt Dinh dưỡng và Sức khỏe Hoa Kỳ trong cỏc năm 1988-1994 và 1999-2002 cho thấy ở lứa tuổi 6- 12 chỉ số DMFT là 1,62 và 1,67.
G. Davies và cs (2013) ghi nhận tại Anh, cú giảm tỷ lệ trẻ em bị sõu răng từ 30,9% năm 2008 cũn 27,9% vào năm 2012, tương đương với phần trăm thay đổi là 9,7%. Chỉ số DMFT giảm từ 1,11 năm 2008 xuống cũn 0,94 năm 2012, giảm 15,3% [42].
Trong khi đú ở cỏc nước đang phỏt triển, thỡ tỷ lệ sõu răng lại cú khuynh hướng gia tăng, chỉ số DMFT từ 1960 đến 1972 là 0,1 đến 6,5 nhưng từ 1976
đến 1982 tăng lờn từ 2,3 đến 10,7. Từ năm 1983 đến nay, nhiều cụng trỡnh khoa học cụng bố cỏc tỷ lệ sõu răng khỏc nhau nhưng đều ở mức cao [76].
Đầu thế kỷ 21, bệnh sõu răng vẫn cũn là một vấn đề sức khỏe răng miệng (SKRM) ở hầu hết cỏc nước cụng nghiệp húa, ảnh hưởng đến 60-90% học sinh và đa số người lớn. Nú cũng là một bệnh về răng miệng phổ biến nhất ở một số nước chõu Á và Mỹ Latinh, trong khi đú lại ớt phổ biến hơn và ớt nghiờm trọng trong hầu hết cỏc nước chõu Phi [108]. Ở Nam Phi, nghiờn cứu trờn 30.876 trẻ từ 5-12 tuổi ở 9 vựng cho thấy tỡnh trạng sõu răng cú giảm với chỉ số DMFT từ 2,2 năm 1989 cũn 1,1 năm 2002, tuy nhiờn trờn 80% trẻ em cú sõu răng chưa được điều trị [31]. Do sự thay đổi điều kiện sống, tỷ lệ sõu răng tăng ở cỏc nước đang phỏt triển ở chõu Phi từ những năm 1970 đến 2004, đặc biệt do tăng tiờu thụ cỏc loại đường và nguồn fluor khụng đủ [37].