1.2.5.3. Phõn loại theo hệ thống đỏnh giỏ ICDAS
ICDAS là một hệ thống mới đó được WHO đưa ra năm 2005, cú ưu điểm giỳp phỏt hiện, đỏnh giỏ và chẩn đoỏn được sõu răng ngay từ cỏc giai đoạn sớm qua khỏm và quan sỏt bằng mắt thường.
Cỏc thành phần trong hệ thống ICDAS bao gồm: hệ thống tiờu chớ phỏt hiện sõu răng ICDAS, hệ thống tiờu chớ đỏnh giỏ hoạt động của sõu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoỏn sõu răng [57],[58].
Bảng 1.2. Tiờu chuẩn phỏt hiện sõu thõn răng nguyờn phỏt theo ICDAS
Mó số Mụ tả
0 Lành mạnh
1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khụ 5 giõy) 2 Đổi màu trờn men (răng ướt)
3 Vỡ men định khu (khụng thấy ngà) 4 Búng đen ỏnh lờn từ ngà
5 Xoang sõu thấy ngà
1.2.6. Chẩn đoỏn sõu răng
Cú nhiều phương phỏp được ỏp dụng để chẩn đoỏn sõu răng, mỗi phương phỏp cú một ngưỡng chẩn đoỏn và tiờu chuẩn chẩn đoỏn khỏc nhau: * Thăm khỏm bằng mắt: thổi khụ bề mặt răng thấy tổn thương là cỏc vết trắng, độ đặc hiệu của phương phỏp này là 90% nhưng độ nhạy trung bỡnh hoặc thấp 0,6 - 0,7. Cỏc vết trắng chỉ cú thể nhỡn thấy sau khi thổi khụ là những tổn thương cú khả năng hồi phục cao bằng cỏch điều trị tỏi khoỏng hoỏ mà khụng cần phải mài răng, ngược lại những vết trắng cú thể nhỡn thấy ngay ở trạng thỏi ướt khụng cần phải làm khụ răng thỡ khả năng hồi phục sẽ thấp hơn.
Cỏc phương tiện hỗ trợ chẩn đoỏn cỏc tổn thương sớm:
Hỡnh 1.5. Tổn thương sõu men chưa hỡnh thành lỗ sõu [10]
(A) Sõu hố rónh, (B) Vết trắng (white spot)
* Phim cỏnh cắn: cỏc dấu hiệu mất cản quang ở mặt bờn hoặc mặt nhai trờn
Xquang chỉ cú thể cho phộp chẩn đoỏn là cú sự huỷ khoỏng chứ khụng chẩn đoỏn được sự phỏ huỷ lớp bề mặt và sự hỡnh thành lỗ sõu, trừ khi tổn thương bị phỏ huỷ rộng.
* ECM (Mỏy kiểm tra sõu răng điện tử): đang được phỏt triển, cú độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao.
* Laser huỳnh quang (DIAGNOdent)
Vào những năm 1990, cỏc nhà nghiờn cứu quan sỏt dưới ỏnh sỏng đỏ thấy cú sự truyền cỏc hạt Photon huỳnh quang ở răng. Sau đú Hibst và Gall
thấy khi truyền Laser cú bước súng 655nm qua một bộ lọc sẽ thu được một tớn hiệu huỳnh quang cú bước súng lớn hơn [75],[102]. Từ kết quả nghiờn cứu này hóng Kavo (Đức) đó nghiờn cứu và sản xuất ra một thiết bị chẩn đoỏn sõu răng đặc biệt là mỏy Diagnodent, đến nay hóng này vẫn liờn tục cải tiến và cho ra nhiều thế hệ mỏy mới cú tớnh năng ưu việt hơn như Diagnodent pen 2190 [36],[52].
- Nguyờn lý hoạt động Diagnodent pen 2190
Nguyờn lý dựa vào khả năng đỏp ứng hấp thụ năng lượng, khuyếch tỏn và phản xạ ỏnh sỏng Laser huỳnh quang của mụ răng [75].
Hỡnh 1.6. Sơ đồ hoạt động của thiết bị Diagnodent pen 2190 [75]
Với bước súng tia laser xỏc định (655nm) tổ chức răng bỡnh thường khụng phỏt huỳnh quang hoặc phỏt huỳnh quang rất ớt, tổ chức sõu phỏt huỳnh quang ớt nhiều tuỳ theo mức độ tổn thương. Giỏ trị được chẩn đoỏn là cú tổn thương sõu răng khi con số hiển thị trờn màn hỡnh lớn hơn 14.
Laser huỳnh quang cú độ nhạy và đặc hiệu đều cao, hiệu quả cao khi dựng để chẩn đoỏn cỏc tổn thương sớm, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện. Ngoài khả năng phỏt hiện sõu răng cao Laser cũn cú thể lượng hoỏ mức độ mất khoỏng nờn cú thể dựng để theo dừi quỏ trỡnh điều trị, kết quả chẩn đoỏn cú thể sao chộp lại để lưu trữ thụng tin [17],[96].
AS huỳnh quang Âm thanh Màn hỡnh kỹ thuật Laser
- Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190
Bảng 1.3. Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 [30]
Giỏ trị Mức độ tổn thương
0-13 Khụng cú sõu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men 14-20 Sõu men, sõu ngà nụng hoặc sõu răng ngừng tiến triển 21-30 Sõu ngà sõu
31-99 Tổn thương rộng và sõu, 60% trường hợp lỗ sõu đó được mở X Mặt răng loại trừ
- Ứng dụng:
+ Được sử dụng để phỏt hiện sớm và xỏc định số lượng tổn thương sõu
ở mặt nhai và mặt nhẵn của răng, đặc biệt là ở vị trớ hố rónh nghi ngờ và cỏc tổn thương sõu răng dạng ẩn.
+ Thiết bị DIAGNOdent cú thể phỏt hiện được mức độ hoạt động của tổn thương sõu răng với độ chớnh xỏc trờn 90% nhưng khụng xỏc định được độ rộng, sõu của tổn thương. Kết quả cũng cú thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như mức độ huỷ khoỏng của tổn thương, mảng bỏm răng và cỏc chất khỏc cũn dớnh trờn bề mặt hố rónh.
* Ánh sỏng xuyờn sợi (DIFOTI)
- Nguyờn tắc hoạt động:
Sử dụng chựm tia sỏng trắng mạnh truyền qua sợi cỏp quang tới đầu dũ được đặt ở một mặt của răng, tia sỏng sau khi chiếu qua răng được thu nhận ở mặt đối diện bởi một camera cú khả năng chuyển cỏc tớn hiệu quang học sang tớn hiệu điện, cỏc tớn hiệu này được truyền tới mỏy tớnh để xử lý và hiển thị hỡnh ảnh tổn thương trờn màn hỡnh [10],[87].
- Ứng dụng:
+ Được sử dụng để phỏt hiện sớm cỏc tổn thương sõu răng và cỏc vết nứt, rạn vỡ ở cỏc bề mặt của răng, đặc biệt là ở mặt bờn trước khi nú xuất hiện trờn Xquang.
+ Phỏt hiện cỏc tổn thương sõu thứ phỏt.
+ Bệnh nhõn cú thể quan sỏt được tận mắt cỏc tổn thương răng của mỡnh ngay tại thời điểm khỏm.
+ Kiểm soỏt việc trỏm bớt cú hiệu quả.
Tuy trong một số trường hợp phương phỏp này khụng xỏc định được kớch thước lỗ sõu một cỏch chớnh xỏc (mặt nhai), nhưng cú thể núi phương phỏp này là lý tưởng nhất trong việc thay thế cho chụp phim cỏnh cắn để phỏt hiện tổn thương sõu ở mặt bờn [10].
Hỡnh 1.7. Thiết bị DIFOTI [75]
* Phỏt hiện sớm sõu răng nhờ khả năng phỏt huỳnh quang tự nhiờn của răng (QLF): hỗ trợ thăm khỏm lõm sàng và cú thể thay thế cho tia X, độ
nhạy là 0,73, độ đặc hiệu là 0,99 [10],[102].
- Nguyờn tắc hoạt động:
+ Từ lõu, người ta đó biết sự mất khoỏng của men ngà làm thay đổi đặc
trắng”. Phương phỏp này dựa trờn khả năng phỏt huỳnh quang tự nhiờn của răng dưới điều kiện ỏnh sỏng nhất định. Nếu tổ chức răng bị tổn thương mất khoỏng thỡ khả năng phỏt huỳnh quang sẽ kộm hơn so với tổ chức răng bỡnh thường, với mức độ tương ứng.
+ Từ một nguồn sỏng bỡnh thường, ỏnh sỏng đi qua bộ lọc sỏng chỉ cũn
lại ỏnh sỏng màu xanh da trời, chiếu vào răng trong miệng. Hỡnh ảnh huỳnh quang được thu nhận bởi một camera mầu CCD, dữ liệu được truyền về mỏy tớnh để lưu giữ và xử lý với một phần mềm thớch hợp.
- Ứng dụng:
+ Phỏt hiện sớm tổn thương sõu răng ở mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong
của răng, xỏc định kớch thước tổn thương (độ sõu, rộng).
+ Đỏnh giỏ được sự thay đổi mức độ mất khoỏng tiến triển hay tỏi khoỏng của tổn thương, do đú được dựng để kiểm soỏt sự phục hồi của tổn thương trong điều trị dự phũng.
+ Phỏt hiện và định lượng được mảng bỏm răng, cao răng. + Hạn chế trong việc phỏt hiện và đỏnh giỏ tổn thương mặt bờn.
Hỡnh 1.8. Thiết bị chẩn đoỏn sõu răng QLF [75]
* Một số phương phỏp mới đang được phỏt triển và đỏnh giỏ độ nhạy, độ đặc
1.2.7. Dịch tễ học bệnh sõu răng và sõu răng giai đoạn sớm ở trẻ em
1.2.7.1. Trờn thế giới
Hỡnh 1.9. Bản đồ sõu răng toàn cầu ở trẻ 12 tuổi [108]
Theo WHO, từ sau Chiến tranh thế giới lần thứ hai đến năm 1975, tỡnh hỡnh sõu răng ở cỏc nước phỏt triển ngày càng cao. Chỉ số DMFT từ 7,4 đến 12. Tuy nhiờn, đến giai đoạn từ 1979-1982 thỡ chỉ số này giảm xuống cũn từ 1,7 đến 4. Ngược lại, cỏc nước đang phỏt triển thỡ sau Chiến tranh thế giới lần thứ hai, tỷ lệ sõu răng thấp, đến những năm 1980 lại tăng cao [106]. Từ 1983 đến 2002, nhiều nghiờn cứu cho thấy sõu răng ở trẻ ớt biến động và cú xu hướng giảm xuống. Một điều tra của cơ quan Giỏm sỏt Dinh dưỡng và Sức khỏe Hoa Kỳ trong cỏc năm 1988-1994 và 1999-2002 cho thấy ở lứa tuổi 6- 12 chỉ số DMFT là 1,62 và 1,67.
G. Davies và cs (2013) ghi nhận tại Anh, cú giảm tỷ lệ trẻ em bị sõu răng từ 30,9% năm 2008 cũn 27,9% vào năm 2012, tương đương với phần trăm thay đổi là 9,7%. Chỉ số DMFT giảm từ 1,11 năm 2008 xuống cũn 0,94 năm 2012, giảm 15,3% [42].
Trong khi đú ở cỏc nước đang phỏt triển, thỡ tỷ lệ sõu răng lại cú khuynh hướng gia tăng, chỉ số DMFT từ 1960 đến 1972 là 0,1 đến 6,5 nhưng từ 1976
đến 1982 tăng lờn từ 2,3 đến 10,7. Từ năm 1983 đến nay, nhiều cụng trỡnh khoa học cụng bố cỏc tỷ lệ sõu răng khỏc nhau nhưng đều ở mức cao [76].
Đầu thế kỷ 21, bệnh sõu răng vẫn cũn là một vấn đề sức khỏe răng miệng (SKRM) ở hầu hết cỏc nước cụng nghiệp húa, ảnh hưởng đến 60-90% học sinh và đa số người lớn. Nú cũng là một bệnh về răng miệng phổ biến nhất ở một số nước chõu Á và Mỹ Latinh, trong khi đú lại ớt phổ biến hơn và ớt nghiờm trọng trong hầu hết cỏc nước chõu Phi [108]. Ở Nam Phi, nghiờn cứu trờn 30.876 trẻ từ 5-12 tuổi ở 9 vựng cho thấy tỡnh trạng sõu răng cú giảm với chỉ số DMFT từ 2,2 năm 1989 cũn 1,1 năm 2002, tuy nhiờn trờn 80% trẻ em cú sõu răng chưa được điều trị [31]. Do sự thay đổi điều kiện sống, tỷ lệ sõu răng tăng ở cỏc nước đang phỏt triển ở chõu Phi từ những năm 1970 đến 2004, đặc biệt do tăng tiờu thụ cỏc loại đường và nguồn fluor khụng đủ [37].
Cỏc nghiờn cứu dịch tễ học gần đõy đều ghi nhận thực trạng bỏo động của SKRM toàn cầu, ảnh hưởng đến trẻ em cũng như người lớn, răng sữa cũng như răng vĩnh viễn. Điều này đũi hỏi sự cấp bỏch của chiến lược y tế cụng cộng mà đó rất thành cụng trong quỏ khứ, một chiến dịch mới cho fluor dưới mọi hỡnh thức, chương trỡnh giỏo dục SKRM ở trường học, dựng chỉ nha khoa, chế độ ăn uống thớch hợp và khỏm răng định kỳ [30].
1.2.7.2. Tại Việt Nam
Từ năm 1960 đến 1990 cú nhiều tỏc giả cụng bố kết quả điều tra sõu răng tại nhiều địa phương, cho thấy sõu răng lưu hành phổ biến ở nước ta.
Năm 1992, Điều tra cơ bản toàn Quốc về sức khỏe răng miệng lần đầu tiờn được tiến hành tại Việt Nam. Kết quả cho thấy, trẻ 12 tuổi tại miền bắc Việt Nam cú 57,33% bị sõu răng vĩnh viễn chỉ số DMFT là 1,82, ở trẻ 15 tuổi cú 60% sõu răng và DMFT là 2,16. Tại miền nam Việt Nam trẻ 12 tuổi tỷ lệ sõu răng vĩnh viễn là 76,33% và chỉ số DMFT là 2,93, ở trẻ 15 tuổi tỷ lệ sõu răng là 82,99% và chỉ số DMFT là 3,59.
Năm 2002, sau 10 năm, Việt Nam thực hiện điều tra răng miệng toàn quốc lần thứ hai, kết quả cho thấy: trẻ 6-8 tuổi cú 84,9% bị sõu răng sữa và chỉ số dmft là 5,04, trẻ 12 tuổi cú 56,6% sõu răng vĩnh viễn và DMFT là 1,87, ở trẻ 15 tuổi tỷ lệ sõu răng vĩnh viễn là 67,6% và chỉ số DMFT là 2,16. So sỏnh với kết quả điều tra răng miệng toàn quốc năm 1992 thỡ thấy sau 10 năm bệnh sõu răng của trẻ em Việt Nam cú chiều hướng tăng lờn [23].
Theo Trần Thị Bớch Võn và cộng sự (2010) qua nghiờn cứu trờn học sinh cấp hai tại Thành phố Hồ Chớ Minh, sử dụng hệ thống đỏnh giỏ và phỏt hiện sõu răng ICDAS kết quả cho thấy: ở mức độ S3 (sõu từ ngà) tỷ lệ sõu răng là 67,1% và số trung bỡnh S3MT-MR là 4,29, ở mức độ S1 (sõu men và ngà) tỷ lệ sõu răng là 99,3% và số trung bỡnh S1MT-MR là 13,12.
Rừ ràng nếu tớnh ghi nhận sõu răng ở mức S3 theo tiờu chớ của WHO năm 1997 thỡ chỳng ta đó bỏ sút hơn 30% tổn thương sõu răng sớm cần phải điều trị dự phũng ở thời điểm ban đầu.
Năm 2011, Vũ Mạnh Tuấn và cộng sự khảo sỏt thực trạng bệnh sõu răng của trẻ 7-8 tuổi tại Quảng Bỡnh thấy: tỷ lệ sõu răng sữa của trẻ 7-8 tuổi là 93,76%, chỉ số dmft là 5,41, tỷ lệ sõu răng vĩnh viễn là 54,6%, chỉ số DMFT là 1,91 [27].
Nghiờn cứu của Vũ Thị Định (2012) cho thấy tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh tiểu học Hà Nội là 59,78%, chỉ số smt và SMT là 1,77 và 0,127; Tỷ lệ răng sõu cú biến chứng là 35,4%, tỷ lệ học sinh được khỏm và điều trị thấp [2].
Nguyễn Thị Mai năm 2012, nghiờn cứu trờn 555 học sinh 7-11 tuổi tại Hoàng Mai, Hà Nội, kết quả tỷ lệ sõu răng sữa là 81,6%, tỷ lệ sõu răng vĩnh viễn là 54,8% theo phương phỏp thăm khỏm bằng mắt thường sử dụng tiờu chuẩn ICDAS II. Tỷ lệ sõu răng hàm lớn thứ nhất theo tiờu chuẩn WHO 1997 là 30,6%, theo ICDAS II là 33,6%, theo DD là 80,0% [12].
Theo Vừ Văn Thanh (2013), tỷ lệ sõu răng chung ở học sinh tiểu học huyện Tõy Sơn, tỉnh Bỡnh Định năm 2011 là 78,8%, trong đú sõu răng sữa 93,7% và sõu răng vĩnh viễn chiếm 28,3% [21].
Tống Minh Sơn và cộng sự (2017) nghiờn cứu trờn 236 trẻ từ 6-14 tuổi mắc hội chứng thận hư tiờn phỏt. Kết quả cho thấy tỷ lệ sõu răng của đối tượng nghiờn cứu là 90,7%: nhúm 6-8 tuổi cú tỷ lệ sõu răng sữa là 9%, chỉ số dmft: 6,56; Nhúm 9-11 và 12-14 tuổi cú tỷ lệ sõu răng vĩnh viễn là 73,4% (DMFT = 2,39) và 87,1% (DMFT = 3,58) [99].
Túm lại: Tỷ lệ sõu răng ở trẻ em nước ta đang ở mức cao và cú chiều hướng tăng lờn. Điều đú đũi hỏi chỳng ta phải cú những chiến lược dự phũng lõu dài nhằm mang lại hiệu quả giảm tỷ lệ bệnh rừ rệt, đỏp ứng được mục tiờu toàn cầu của WHO đến năm 2020 và 2030 [109].
1.2.8. Kiểm soỏt và dự phũng sõu răng
Nhờ hiểu rừ nguyờn nhõn, cơ chế bệnh sinh cũng như sự tiến triển của sõu răng, đi cựng với nú là sự tiến bộ của cỏc phương tiện chẩn đoỏn, vật liệu, phương tiện và kỹ thuật trong điều trị đó đưa đến sự thay đổi lớn trong kiểm soỏt, điều trị và dự phũng bệnh sõu răng.
1.2.8.1. Kiểm soỏt sõu răng
Kiểm soỏt nguy cơ sõu răng bao gồm: thay đổi hành vi, điều hũa tỏc nhõn húa học trong mảng bỏm răng, kớch thớch lưu lượng nước bọt, hoặc bổ sung cỏc thành phần tỏi khoỏng húa. ADA đưa ra một phỏc đồ dành cho trẻ 6 tuổi và người lớn dựa trờn phõn loại nguy cơ sõu răng, đề xuất 8 loại can thiệp là (1) tần suất chụp phim, (2) tần suất tỏi khỏm sõu răng, (3) thử nghiệm nước bọt (lưu lượng nước bọt và cấy vi khuẩn), (4) cỏc loại thuốc khỏng khuẩn, (5) fluoride, (6) kiểm soỏt pH, (7) bổ sung calci phosphate tại chỗ, (8) sealant (nhựa hoặc glass ionomer) [28].
1.2.8.2. Cỏc biện phỏp can thiệp
Năm 1984, WHO đó đưa ra cỏc biện phỏp phũng bệnh sõu răng, cỏc biện phỏp này bao gồm [105]:
* Cỏc biện phỏp sử dụng Fluor
- Theo đường toàn thõn
+ Fluor húa nguồn cung cấp nước cụng cộng: với độ tập trung fluor từ 0,7 - 1,2 ppmF/lớt nước, cỏc nghiờn cứu từ nhiều quốc gia khỏc nhau trong suốt 60 năm qua là nhất quỏn trong việc chứng minh sự giảm đỏng kể tỷ lệ mắc sõu răng do nước được fluor húa. Cỏc nghiờn cứu này ghi nhận giảm tỷ lệ sõu răng 40-50% ở răng sữa và 50-60% răng vĩnh viễn [56].
+ Đưa fluor vào muối với độ tập trung fluor là 250mgF/1 kg muối. Hiệu quả phũng sõu răng như fluor húa nước cấp ở cộng đồng.
+ Viờn fluor hoặc viờn Vitamine fluor cú hàm lượng 0,25-1mg fluor dựng cho trẻ uống, liều tăng dần theo tuổi.
+ Fluor húa nguồn cung cấp nước ở trường học với độ tập trung fluor cao hơn mức độ tập trung fluor tối ưu trong nguồn nước cấp cụng cộng 4,5 lần.