từ thực tiễn tại tỉnh Quảng Ninh
Từ 1/1/2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 (Luật BHYT 2014) chính thức có hiệu lực, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, điều chỉnh, hồn hiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động quan trọng đến q trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, sau 7 năm thực thi, luật này đã bộc lộ một số bất cập, khơng cịn phù hợp với thực tiễn như:
Một Ilà, Ikiến Inghị Ivới IQuốc Ihội Icần Ităng Icường Igiám Isát Itình Ihình Ithực Ihiện
Ichính Isách, Ipháp Iluật Ivề IBHYT Iđối Ivới Icác Itỉnh, Ithành Iphố; Ikịp Ithời Itháo Igỡ Ikhó
Ikhăn Ivướng Imắc Ivề Icơ Ichế, Ichính Isách, Ipháp Iluật IBHYT Ivà Iđồng Ibộ Icác Iquy Iđịnh
Ipháp Iluật Icó Iliên Iquan.
Hai Ilà, Iđề Inghị IChính Iphủ Itiếp Itục Ichỉ Iđạo Icác Ibộ, Ingành Icó Iliên Iquan Ivà IỦy
Iban Inhân Idân Icác Itỉnh, Ithành Iphố Itích Icực, Ichủ Iđộng Itrong Iviệc Itổ Ichức Ithực Ihiện
Ichính Isách, Ipháp Iluật IBHYT. IHỗ Itrợ Icác Iđịa Iphương Itriển Ikhai Icác Igiải Ipháp Iđể
Imở Irộng Ingười Itham Igia IBHYT, Inhất Ilà Iđối Ivới Inhững Itỉnh, Ithành Iphố Icịn Ikhó
Ikhăn, Itỷ Ilệ Ibao Iphủ IBHYT Ithấp; Iđồng Ithời, Icó Ikế Ihoạch Iphát Itriển Iy Itế Iphù Ihợp
Iđặc Iđiểm Ikinh Itế, Ivăn Ihóa, Ixã Ihội Ivùng Imiền, Ibên Icạnh Iđó, Icần Ixây Idựng Ichế Itài
Ixử Iphạt Icác Itrường Ihợp Ilạm Idụng, Itrục Ilợi Iquỹ IBHYT Irõ Iràng, Icụ Ithể Ihơn.
Ba Ilà, Iđối Ivới Icác Ibộ, Ingành Iliên Iquan, Icụ Ithể:
- IKiến Inghị Ivới IBộ IY Itế Iphối Ihợp Ivới Icác Ibộ, Ingành Iliên Iquan Itích Icực Ihồn
Ithiện, Iban Ihành Icác Ivăn Ibản Ihướng Idẫn Ithực Ihiện, Ibảo Iđảm Itính Ithống Inhất, Iđồng
Ibộ Itạo Iđiều Ikiện Ithuận Ilợi Itrong Itổ Ichức Ithực Ihiện Icủa Icơ Iquan IBHXH, Icơ Isở IKCB
Itrình Ităng Imức Iđóng IBHYT Itheo Itừng Igiai Iđoạn, Itừng Inhóm Iđối Itượng Iphù Ihợp Ivới
Iđiều Ikiện Ikinh Itế I- Ixã Ihội Iđịa Iphương Ivà Iổn Iđịnh Inguồn Iquỹ IBHYT I(nhất Ilà Itrong
Itình Ihình Idịch Ibệnh ICovid-19 Idiễn Ibiến Iphức Itạp).
- ICần Ihoàn Ithiện Iphương Ithức Ithanh Itốn Ichi Iphí IKCB, IBHYT Itheo Inhóm
Ichẩn Iđốn Itương Iđồng I(DRG) Iđối Ivới IKCB Inội Itrú; Itiếp Itục Inghiên Icứu Iđể Iban Ihành Icác Iquy Iđịnh Ivề Iquy Ichế Ichuyên Imơn, Iquy Itrình Ikỹ Ithuật Ibệnh Iviện, Ihướng
Idẫn Ichẩn Iđoán Ivà Iđiều Itrị, Iđịnh Imức Ikinh Itế Ikỹ Ithuật, Inhân Ilực, Ithời Igian Ithực Ihiện
Idịch Ivụ Ikỹ Ithuật Iđể Inâng Icao Ichất Ilượng Idịch Ivụ Iy Itế Ivà Ilàm Icông Icụ Igiám Isát Icông Itác IKCB, Itránh Ilạm Idụng, Itrục Ilợi Iquỹ IBHYT; Icó Inhững Ihướng Idẫn Ithực Ihiện
Ixã Ihội Ihóa Iy Itế, Ihợp Itác Icông Itư I(PPP) Itại Icác Icơ Isở IKCB, IBHYT.
- ICần Isửa Iđổi, Ibổ Isung Igiá Idịch Ivụ Iy Itế Itheo Ichỉ Iđạo Icủa IChính Iphủ Itại INghị
Iquyết Isố I30/2019/NQ-CP Ingày I11/5/2019 Icủa IChính Iphủ Inghị Iquyết IPhiên Ihọp
IChính Iphủ Ithường Ikỳ Itháng I4/2019. IĐặc Ibiệt, Itrong Itình Ihình Ihiện Inay, Icần Icó
Ihướng Idẫn Iquy Iđịnh Ivề Isử Idụng Ibệnh Ián Iđiện Itử Ivà Igửi Idữ Iliệu Ibệnh Ián Iđiện Itử Ikhi
Ithanh Itoán, Icó Ihướng Idẫn Ibổ Isung Ivề Igửi Ibảng Ikê Ichi Iphí Icó Ichữ Iký Ingười Ibệnh
Ilên ICổng Itiếp Inhận I(thay Ivì Ichỉ Igửi Idữ Iliệu Iđiện Itử).
3.2.1. Đối với quy định pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Thứ nhất, cần bổ sung quy định mở rộng đối tượng tham gia BHYT đến các
nhóm đối tượng mà Luật BHYT 2014 chưa bao phủ hết, đặc biệt là bổ sung các nhóm đối tượng chưa quy định trọng Luật hiện hành như: Nhóm đối tượng do chủ SDLĐ đóng, chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người chưa đủ giấy tờ tùy thân hay chứng minh về nhân thân (trẻ em dưới 6 tuổi sinh ở nước ngoài sau đó được đưa về sinh sống tại Việt Nam, người thuộc nhóm di biến động qua biên giới...); nhóm đối tượng là thân nhân NLĐ (được Nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng)... Đồng thời, BHXH Việt Nam, cần rà sốt tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT đang được quy định tại các văn bản hướng dẫn Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan để khơng bỏ sót như: Nhóm đối tượng là người tham gia kháng chiến, nghệ nhân, nghèo đa chiều, dân quân tự vệ thường trực... Đề nghị cân nhắc việc đưa các đối tượng chưa đủ giấy tờ tùy thân hay chứng minh về nhân thân vào quy định là đối
tượng bắt buộc tham gia BHYT trong Luật, bởi tất cả các đối tượng đều phải được xác nhận về nhân thân theo quy định của pháp luật Việt Nam.
Thứ hai, cần bổ sung tất cả những người nhiễm virus HIV/AIDS vào đối tượng
tham gia BHYT thuộc nhóm do NSNN hỗ trợ. Tuy Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 đã đưa những trường hợp cụ thể được cấp BHYT miễn phí như: trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo; Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo khơng có nguồn thu nhập ổn định hàng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu,
trợ cấp bảo bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hàng tháng12 nhưng còn một số các trường
hợp khác như công việc không ổn định do tâm lý người sử dụng lao động vẫn còn e dè về bệnh HIV/AIDS, sức khỏe kém... Do đó, việc quy định bổ sung những người nhiễm HIV/AIDS vào đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm do NSNN đóng là cần thiết để đảm bảo 100% các đối tượng nhiễm HIV/AIDS được cấp thẻ BHYT miễn phí, qua đó BHYT hỗ trợ họ chi phí điều trị, vừa đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho họ, vừa tránh lây bệnh ra cộng đồng. Điều đó cũng phù hợp với tinh thần của Đảng và chính sách Nhà nước về tăng cường lãnh đạo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS tiến tới chấm dứt dịch bệnh AIDS tại Việt Nam trước năm 2030 được thể hiện tại Chỉ thị số 07-CT/TW ngày 06/7/2021 của Ban chấp hành Trung ương Đảng.
Thứ ba, cần sửa đổi, bổ sung quy định về mức hỗ trợ đối với đối tượng là học
sinh, sinh viên. Theo quy định của pháp luật, mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên là 4.5% mức lương cơ sở, ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng. Tuy nhiên, đây là các đối tượng chưa tạo ra nguồn thu nhập và sống phụ thuộc vào gia đình. Vì thế, pháp luật về BHYT cần quy định tăng mức hỗ trợ cho học sinh, sinh viên để giảm bớt gánh nặng cho gia đình và tăng tỷ lệ tham gia BHYT trong thời gian tới.
3.2.2. Đối với quy định pháp luật về chế độ hưởng bảo hiểm y tế
Thứ nhất, pháp luật cần quy định lại các mức thanh tốn chi phí KCB và nâng
cao chất lượng KCB tại tuyến dưới. Tại khoản 3 điều 22 luật BHYT 2014 nên sử dụng thuật ngữ “cơ sở khám chữa bệnh” thay cho “Bệnh viện” vì hiện nay ngồi bệnh viện ra cịn có cả các trung tâm y tế, cơ sở y tế ngồi cơng lập… được KCB BHYT.
Đồng thời, khoản 3 điều 22 luật BHYT 2014 quy định tăng mức thanh tốn chi phí KCB vượt tuyến so với luật BHYT 2008. Quy định này đã thông tuyến KCB BHYT giúp cho người dân được tự do lựa cho cở sở KCB BHYT theo nhu cầu. Tuy nhiên, với các cơ sở KCB ở vùng sâu vùng xa, biên giới, hải đảo cơ sở vật chất còn hạn chế, trình độ chun mơn của các y bác sỹ cịn thấp, người tham gia BHYT có xu hướng KCB BHYT tại các cơ sở tuyến trên. Từ đó gây ra tình trạng quá tải các cơ sở KCB tuyến trên, tăng chi trả từ quỹ BHYT, đồng thời làm thay đổi chức năng của từng tuyến KCB BHYT do những bệnh nhân bị bệnh nhẹ đủ khả năng điều trị của tuyến dưới nhưng vẫn tới cơ sở KCB tuyến trên để điều trị. Vì thế, cần dãn lộ trình trên cho tới khi cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn y, bác sĩ…trong KCB BHYT giữa các tuyến khơng có sự chênh lệch thì mới tăng mức thanh tốn chi phí KCB vượt tuyến như hiện nay để đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Thứ hai, cần bổ sung quy định cụ thể về mức hưởng BHYT tối đa/1 lần KCB
hoặc một đợt điều trị nội trú hoặc một năm. Hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng. Đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì hiện nay chưa quy định về mức tối đa được thanh toán. Điều này dẫn đến thiệt thịi cho người dân khi tham gia BHYT khi khơng rõ quyền lợi, chế độ được hưởng, gây ra lỗ hổng và dẫn tới trục lợi, thiếu trách nhiệm… Do đó, cần có quy định rõ mức hưởng BHYT tối đa cho một lần khám chữa bệnh hoặc một đợt điều trị nội trú hoặc một năm là bao nhiêu để đảm bảo mức hưởng phù hợp với mức đóng để tránh những tình trạng quỹ BHYT phải chi trả cao hơn gấp nhiều lần so với mức đóng của người tham gia BHYT.
Thứ Iba, Ipháp Iluật Icần Ibổ Isung, Iđiểu Ichỉnh Iđa Idạng Icác Igói Idịch Ivụ Ihiện Icó.
IHiện Inay, Iquy Iđịnh Ivề Igói Idịch Ivụ Iy Itế Icơ Ibản Iđược Iquỹ IBHYT Ichi Itrả Inhưng Ichưa
Iđáp Iứng Iđược Inhững Inhu Icầu IKCB Ikỹ Ithuật Icao, Ichi Iphí Ilớn Idẫn Iđến Ingười Idân Icó
Ithu Inhập Icao Icó Ixu Ihướng Iđi Itìm Icác Icơng Ity Ibảo Ihiểm, Inơi Ihồn Itồn Icó Ithể Icung
Icấp Icác Idịch Ivụ Ichất Ilượng Icao, Itất Inhiên, Ikèm Itheo Imức Iphí Ilớn. IVì Ivậy, IBHYT
Icần Iđưa Ira Inhiều Ilựa Ichọn Icho Icác Iđối Itượng Itham Igia Ikhác Inhau, Itrong Iđó Ilấy
Inhững I“gói” Idịch Ivụ Inâng Icao, Iđa Idạng Isẽ Iđáp Iứng Inhu Icầu Icủa Inhiều Iđối Itượng,
Igóp Iphần Ilàm Ităng Isức Ihấp Idẫn Icủa IBHYT.
3.2.3. IĐối Ivới Iquy Iđịnh Ipháp Iluật Ivề Iquỹ Ibảo Ihiểm Iy Itế
Thứ Inhất, Icác Inhà Ilàm Iluật Icần Iquan Itâm Iđến Icông Itác Iquản Ilý Iquỹ IKCB
IBHYT Ido Icơ Ichế Itự Ichủ Itài Ichính Ibệnh Iviện, Idẫn Iđến Itình Itrạng Icơ Isở IKCB Icó Ixu Ihướng Ităng Ithu Itừ IKCB, Inhư: Ichỉ Iđịnh Irộng Irãi Ixét Inghiệm, Ichẩn Iđốn Ihình Iảnh;
Ităng Itỷ Ilệ Ibệnh Inhân Ivào Iđiều Itrị Inội Itrú, Ikéo Idài Ingày Iđiều Itrị, Ithu Ithêm Icủa Ingười
Ibệnh Icác Ichi Iphí Iđã Ikết Icấu Itrong Igiá Idịch Ivụ Iy Itế, Ithu Ichênh Iso Ivới Igiá Iđịnh…;
Iđẩy Igiá Igiường Ibệnh Ităng Icao, Ichưa Icó Iquy Iđịnh Igiá Idịch Ivụ Iy Itế Iphải Igắn Ivới Ichất
Ilượng Icung Iứng Idịch Ivụ IKCB; Itrong Ihợp Itác Icủa Icơ Isở IKCB Ingồi Icơng Ilập, Icịn
Ithiếu Ichế Itài Igiám Isát Idẫn Iđến Itình Itrạng Ikhó Iquản Ilý Ichi Iphí IKCB IBHYT; Imột Isố
Iquy Iđịnh Ivề Iđấu Ithầu Imua Isắm Ithuốc, Ivật Itư Iy Itế Ichưa Ithực Isự Ichặt Ichẽ Idẫn Iđến
Igiá Ithuốc, Igiá Ivật Itư Iy Itế Icòn Icao; Icòn Ithiếu Icơ Ichế Ixử Ilý Iđối Ivới Icác Itrường Ihợp
Ivi Iphạm Ihợp Iđồng IKCB IBHYT, Ido Iđó, Ivì Ivậy Ikhi Icơ Isở IKCB Icó Inhiều Isai Iphạm
Inhưng Ivẫn Iphải Iduy Itrì Ihiệu Ilực Ihợp Iđồng Ilàm Iảnh Ihưởng Iđến Iquyền Ilợi Ingười
Ibệnh, Icó Ithể Igây Ithất Ithốt Iquỹ IBHYT.
Thứ hai, pháp luật cần quy định tỷ lệ phân bổ kinh phí cho cơ sở KCB cấp xã,
phường cao hơn. Hiện tại, mức phân bổ kinh phí cho cơ sở KCB tuyến xã, phường thấp nên nhiều bệnh tuyến xã, phường có đủ khả năng chữa trị nhưng khơng đủ kinh phí dẫn đến người bệnh phải chuyển lên tuyến trên, gây quá tải cho cơ sở KCB tuyến trên. Để bảo đảm thực hiện nhiệm vụ KCB quy định tại luật BHYT 2014, hạn chế tình trạng KCB vượt tuyến thì quy định trên là cần thiết.
Thứ ba, BHXH cần đẩy mạnh giám định điện tử. Để hạn chế tình trạng trục lợi
quỹ BHYT, công tác giám định BHYT phải được nâng cao. Các cơ sở y tế phải thực hiện tin học hóa để nhập dữ liệu đầu vào, cập nhật vào hệ thống giám định bảo hiểm của BHYT Việt Nam. Trong thời gian tới, Nhà nước cần nghiên cứu xây dựng cơ sở pháp lý cho việc thành lập cơ quan giám định độc lập, hoạt động theo cơ chế xã hội hóa để nâng cao tính minh bạch, sự độc lập giữa bên cung cấp dịch vụ y tế và bên chi trả BHYT góp phần cung cấp kết quả giám định khách quan.