Phiếu phỏng vấn hộ có trang bìa và 8 mục, mỗi mục có một số phần. Do đặc trƣng thơng tin của mỗi mục nên một số mục phải phỏng vấn từng thành viên và một số mục phải phỏng vấn ngƣời nắm nhiều thơng tin nhất.
Trang bìa: Ghi những thông tin quản lý cuộc KSMS20. Các thông tin gồm địa chỉ của hộ; khu vực (thành thị/nông thôn); họ tên và dân tộc của chủ hộ; số điện thoại cố định và di động của hộ; thông tin về ngày/tháng/năm phỏng vấn, ngày/tháng/năm đội trƣởng kiểm tra; có dùng phiên dịch trong cuộc phỏng vấn hay không; họ tên, mã số, chữ ký của ĐTV và đội trƣởng.
Mục 1. Danh sách thành viên hộ: Mục này liệt kê những thành viên của hộ và những thơng tin nhân khẩu học chính của họ. Các câu hỏi đƣợc hỏi chủ hộ hoặc một số ngƣời trong hộ.
Mục 2. Giáo dục: Mục này thu thập những thơng tin về trình độ giáo dục, cấp học, loại trƣờng của tất cả các thành viên, chi phí cho giáo dục của các thành viên đi học trong 12 tháng qua. Ngƣời trả lời gồm các thành viên trong hộ. Trẻ em nhỏ do bố mẹ trả lời thay.
Mục 3. Y tế và chăm sóc sức khoẻ: Mục này hỏi về tình trạng ốm/bệnh/chấn thƣơng nặng, tình hình sử dụng các dịch vụ y tế trong 12 tháng qua, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ/giấy khám chữa bệnh miễn phí của tất cả các thành viên hộ dân cƣ, các chi phí khám chữa bệnh và tự điều trị, mua dụng cụ y tế và các khoản trợ giúp cho các thành viên bị ốm/bệnh/chấn thƣơng. Các thành viên tự trả lời cho bản thân mình; các cháu nhỏ sẽ do bố mẹ trả lời thay.
Mục 4. Thu nhập: Mục này thu thập thông tin về thu nhập và các thông tin liên quan đến thu nhập, gồm:
- Thời gian lao động của các thành viên từ 6 tuổi trở lên trong 30 ngày qua (hoặc 30 ngày gần đây nhất có làm việc) và trong 12 tháng qua;
- Thu nhập của các thành viên làm công việc nhận tiền lƣơng tiền công từ 6 tuổi trở lên;
- Lƣơng hƣu và trợ cấp thất nghiệp, thôi việc một lần của thành viên từ 15 tuổi trở lên;
- Thu nhập từ hoạt động tự làm sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, thuỷ sản;
- Thu nhập từ các ngành nghề sản xuất kinh doanh phi nông nghiệp, lâm nghiệp, thuỷ sản (kể cả dịch vụ phi nông, lâm, nghiệp thủy sản và chế biến sản phẩm nông, lâm
32 nghiệp, thuỷ sản) của hộ; nghiệp, thuỷ sản) của hộ;
- Thu khác tính vào thu nhập.
Ngƣời trả lời là ngƣời có thu nhập từ các nguồn trên và là ngƣời biết nhiều nhất về các hoạt động kinh tế tự làm.
Mục 5. Chi tiêu: Các thông tin bao gồm: các khoản chi tiêu cho ăn uống, kể cả những sản phẩm tự sản xuất đã tiêu dùng cho nhu cầu ăn uống của hộ dân cƣ (trong các dịp lễ tết và thƣờng xuyên hàng ngày); chi tiêu dùng hàng không phải lƣơng thực, thực phẩm và chi khác của hộ. Ngƣời trả lời là ngƣời biết nhiều thông tin nhất về những khoản chi này.
Mục 6. Đồ dùng lâu bền: Thu thập thông tin về các đồ dùng lâu bền dùng cho sinh hoạt hộ mua/nhận/tự làm. Ngƣời trả lời là chủ hộ và những ngƣời biết nhiều thông tin nhất về các loại tài sản, đồ dùng này.
Mục 7. Nhà ở: Mục này xác định tất cả các chỗ ở của hộ dân cƣ và tính các chi phí cho nhà ở, điện, nƣớc, phƣơng tiện vệ sinh và rác thải sinh hoạt; thu nhập từ việc cho thuê nhà ở/đất ở. Các câu hỏi đƣợc hỏi chủ hộ hoặc một số ngƣời biết nhiều thông tin nhất trong hộ.
Mục 8. Tham gia các chƣơng trình trợ giúp: Mục này thu thập thơng tin về tình hình hƣởng lợi của các hộ từ các chƣơng trình, dự án, chính sách liên quan đến xố đói giảm nghèo cũng nhƣ các chính sách hỗ trợ khác. Mục này cịn thu thập thơng tin về các khoản vay, nợ của chƣơng trình tín dụng của các hộ khảo sát trong năm 2020 và hộ tự đánh giá về mức sống của gia đình mình. Ngƣời trả lời là chủ hộ hoặc những thành viên biết nhiều thông tin nhất của hộ.