Cĩ một số hạn chế trong nghiên cứu của chúng tơi.Thứ nhất nghiên cứu của chúng tơi được lựa chọn thực hiện tại 4 phịng khám do năng lực của các phịng khám và sự thuận tiện trong quá trình vận chuyển bệnh phẩm làm xét nghiệm sinh học phân tử trong việc triển khai nghiên cứu nên cĩ thể khơng đại diện cho cơng tác điều trị ARV trên tồn quốc. Thứ hai, trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ cĩ 2 xét nghiệm tải lượng HIV được thực hiện vào lúc bắt đầu điều trị và lúc 12 tháng sau điều trị. Do đĩ chúng ta khơng biết thời điểm cụ thể mà cĩ thất bại về vi rút học cũng như thời điểm xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc. Thêm vào đĩ, cĩ thể cĩ các báo cáo sai lệch so với thực tế như là việc tự thơng báo về tiền sử điều trị ARV, đường lây truyền, sự tuân thủ điều trị trong vịng 30 ngày trước khi điều trị nên các phân tích cĩ thể chưa thực sự phù hợp với thực tế.
KẾT LUẬN
1. Đối với mục tiêu 1: Thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại
các cơ sởđiều trị HIV/AIDS:
1.1. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc chung cho 42 PKNT trong 3 năm đánh giá đều đạt mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới, cụ thể:
- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn chuẩn: 99,9%, 100%, 100%.
- Tỷ lệ bệnh nhân bỏđiều trị trong vịng 12 tháng sau điều trị: 5,4%, 5,8% và 5,9%.
- Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị ARV: 82,5%, 82,1% và 83,6%.
- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn: 90,2%, 86,8% và 88,8%
- Chỉ số đảm bảo cung ứng thuốc ARV liên tục: 100% PKNT đạt mục tiêu của WHO, khơng cĩ tình trạng hết thuốc trong kho.
1.2. Tuy nhiên, vẫn cĩ 15/42 (35,7%) PKNT cĩ ít nhất một trong 3 chỉ số bỏ điều trị, duy trì điều trị ARV phác đồ bậc 1 và tái khám đúng hẹn khơng đạt mục tiêu của WHO. Thực trạng này cho thấy cần cĩ các đánh giá bổ sung, nhằm phát hiện các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ARV và triển khai các can thiệp phù hợp nhằm hạn chếnguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc trên quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV.
2. Mục tiêu 2: Đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV
phác đồ bậc 1 tại 4 phịng khám ngoại trú:
2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được ngưỡng tải lượng HIV ức chế (< 1000 bản sao/ml) cao tại 4 PKNT so với khuyến cáo của WHO: 94,5% bệnh nhân sau 12 tháng bắt đầu điều trị ARV cĩ tải lượng HIV < 1000 bản sao/ml.
2.2. Tỷ lệ dự phịng HIV kháng thuốc thành cơng tại thời điểm 12 tháng sau điều trị cao: 84,8% bệnh nhân đạt được dự phịng HIV kháng thuốc thành cơng tại thời điểm 12 tháng sau điều trịARV phác đồ bậc 1.
2.3. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ đột biến HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại 4 PKNT đều thấp ở thời điểm bắt đầu điều trị và tại thời điểm 12 tháng sau điều trịARV phác đồ bậc 1. Cụ thể:
- 3,5% bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV cĩ ít nhất một đột biến HIV kháng thuốc
- 2,9% bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị cĩ ít nhất một đột biến HIV kháng thuốc.
2.4. Mặc dù vậy, tỷ lệ cĩ khả năng cĩ HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV khá cao tại 4 PKNT: 12,3% bệnh nhân cĩ khả năng cĩ đột biến HIV kháng thuốc. Do đĩ tỷ lệđột biến HIV kháng thuốc thực tế cĩ thểcao hơn so với kết quảquan sát được.
2.5. Thất bại về vi rút khơng đồng nghĩa với việc xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc: 40,9% bệnh nhân cĩ thất bại điều trị về vi rút học (≥1000 bản sao/ml) nhưng khơng cĩ đột biến HIV kháng thuốc.
2.6. Các đột biến HIV kháng thuốc quan sát được tại thời điểm bắt đầu điều trị gặp ở cả 3 nhĩm thuốc NRTI, NNRTI và PI. Tại thời điểm 12 tháng sau điều trị chỉ quan sát được các đột biến thuộc nhĩm NNRTI và NNRTI, khơng phát hiện được đột biến với nhĩm PI. Xuất hiện 3 bệnh nhân cĩ đột biến TAM, trong đĩ 1 bệnh nhân xuất hiện đồng thời 3 đột biến TAM. Đây là các đột biến gây kháng chéo với các thuốc ARV trong nhĩm NRTI.
3. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc
tại thời điểm 12 tháng sau điều trị bao gồm tải lượng HIV cao lúc khởi trị, cĩ đột biến HIV kháng thuốc lúc khởi trị, tuổi trẻ từ 18 – 25 và mức độ tăng mỗi 50 tế bào CD4 trong quá trình điều trị ARV.
KHUYẾN NGHỊ
Trên cơ sở kết quả và các phân tích của nghiên cứu, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa tình trạng HIV kháng thuốc, nhĩm nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị sau:
1. Thực hiện thu thập, phân tích và sử dụng kết quả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc trong việc giám sát cơng tác điều trị ARV, cải thiện chất lượng quản lý và chất lượng điều trị ARV tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS.
2. Thực hiện các đánh giá, điều tra về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, triển khai các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp tại từng PKNT nhằm hạn chế tình trạng HIV kháng thuốc.
3. Thực hiện theo dõi HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV theo thời gian điều trị nhằm xác định xu hướng HIV kháng thuốc và các đột biến HIV kháng thuốc trên quần thể bệnh nhân điều trị ARV.
4. Mở rộng sử dụng xét nghiệm tải lượng HIV thường quy trong theo dõi điều trị ARV nhằm phát hiện sớm các biểu hiện thất bại điều trị về vi rút học.
5. Mở rộng việc xét nghiệm định gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển bệnh nhân sang phác đồ điều trị ARV bậc 2 nhằm hạn chế việc chuyển sang phác đồ bậc 2 khơng cần thiết.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
1. Đỗ Thị Nhàn, Nguyễn Thanh Long, Bùi Đức Dương, Đồn Thị Thuỳ Linh, Nguyễn Thị Vân Trang, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Thị Hoài Dung, Nguyễn Thị Minh Thu, (2012), Kết quả duy trì điều trị bằng thuốc ARV và cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS,
Tạp chí Y học dự phịng, Tập XXII, Số 6 (133), tr 99-106.
2. Nguyễn Thanh Long, Đỗ Thị Nhàn, Nguyễn Vũ Thượng, Trương Thị Xuân Liên, (2013), HIV kháng thuốc trên bệnh nhân người lớn đang điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV) phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS, Tạp chí Y học Việt Nam 406, Tháng 5, Số 2, tr 42-46.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2014), Báo cáo chương trình phịng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam năm
2013.
2. Bộ Y tế (2013), Hướng dẫn xét nghiệm tải lượng HIV 1 trong theo dõi điều trị
HIV/AIDS.
3. Bộ Y tế (2011), Sửa đổi, bổ sung một số nội dung về Hướng dẫn chẩn đốn và điều
trị HIV/AIDS.
4. Bộ Y tế (2010), Báo cáo UNGASS về đáp ứng phịng, chống HIV/AIDS tại Việt
Nam.
5. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị HIV/AIDS. 6. Bộ Y tế (2006), Quy trình Chăm sĩc và điều trị HIV/AIDS. 7. Bộ Y tế (2000), Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị HIV/AIDS.
8. Bùi Đức Dương và cs (2010), Dự báo nhu cầu và ngân sách sử dụng thuốc ARV
tại Việt Nam (2011-2015).
9. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2014), Báo cáo tổng kết mơ hình thí điểm điều trị
2.0.
10. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2013), Kết quả giám sát trọng điểm năm 2013. 11. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2013), Kết quả giám sát trọng điểm và giám sát
hành vi 2012.
12. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2012), Báo cáo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS năm 2012.
13. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2011), Báo cáo tỷ lệ phân bố phác đồ điều trị ARV
năm 2010.
14. Cục Phịng chống HIV/AIDS (2010), Báo cáo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS. 15. Chính phủ (2012), Phê duyệt Chiến lược quốc gia phịng, chống HIV/AIDS đến
năm 2020 và tầm nhìn 2030.
16. Nguyễn Hữu Chí (2007), "Đặc điểm kháng ARV của bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với HAART tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Hội nghị khoa học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tp Hồ chí Minh - 2007".
17. Phạm Song (2006), HIV/AIDS - Tổng hợp, cập nhật & hiện đại.
18. Trần Thị Phương Thúy (2012), Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
19. Trần Thị Phương Thúy, N Đ H, Nguyễn Văn Kính, (2011), Tìm hiểu đặc điểm
20. Trần Thị Phương Thúy, N Đ H, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Kính, (2011), Tìm hiểu tỷ lệ mới mắc kháng thuốc kiểu gen của HIV phân lập từ bệnh nhân đang điều
trị ARV bậc một.
21. Trần Thị Phương Thúy, T T M L, Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Văn Kính, (2011),
Tìm hiểu thất bại điều trị antiretrovirus và các yếu tố ảnh hưởng tại Phịng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương.
22. Trương Thị Xuân Liên, H H K T, Lương Thu Trâm, (2010), " HIV kháng thuốc trên bệnh nhân nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh", Y học thực hành. 742+743,: p. tr.418-22.
Tiếng Anh
23. Bannister, W P, Cozzi-Lepri, A, Kjaer, J, et al. (2011), "Estimating prevalence of accumulated HIV-1 drug resistance in a cohort of patients on antiretroviral therapy", J Antimicrob Chemother. 66(4): p. 901-11.
24. Bangsberg DR et al (2001), "Non-adherence to highly active antiretroviral therapy predicts progression to AIDS. ", AIDS. 15:1181–1183.
25. Bangsberg, D R, Hecht, F M, Charlebois, E D, et al. (2000), "Adherence to protease inhibitors, HIV-1 viral load, and development of drug resistance in an indigent population", AIDS. 14(4): p. 357-66.
26. Bennet D, B S, Suttherland d, Gilk C, (2008), "The World Health Organization's global strategy for prevention and assessment of HIV drug resistance ", Antivir Ther. 13 (Suppl 2):1-13.
27. Bisson, G P, Gross, R, Bellamy, S, et al. (2008), "Pharmacy refill adherence compared with CD4 count changes for monitoring HIV-infected adults on antiretroviral therapy", Plos Med. 5(5): p. e109.
28. Bontell, I, Cuong, D D, Agneskog, E, et al. (2012), "Transmitted drug resistance and phylogenetic analysis of HIV CRF01_AE in Northern Vietnam", Infection, Genetics and Evolution. 12(2): p. 448-452.
29. Boulle A et al (2008), "Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy",
JAMA,. 300:530–539.
30. Boyer S, C I, Bonono CR, Marcellin F, Bile PC, Ventelou B, (2011), "Non- adherence to antiretroviral treatment and unplanned treat-ment interruption among people living with HIV/AIDS in Came-roon: individual and healthcare supply- related factors", Med 72:1383–92.
31. Brenner, B G, Routy, J P, Petrella, M, et al. (2002), "Persistence and fitness of multidrug-resistant human immunodeficiency virus type 1 acquired in primary infection", J Virol. 76(4): p. 1753-61.
32. Cohen, M S e a (2011), "Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy", New England Journal of Medicine. 365(6): p. 493-505.
33. Cornell M et al (2010), "Temporal changes in programme outcomes among adult patients initiating antiretroviral therapy across South Africa, 2002–2007", AIDS. 24:2263–2270.
34. Chalker JC, A T e a (2010), "Measuring adherence to antiretroviral treatment in resource poor- settings: the feasobility of collecting routine data of key indicators",
BMC Health Service. 10:43.
35. Chomat AM et al (2009), "Knowledge, beliefs, and health care practices relating to treatment of HIV in Vellore, India", AIDS Patient Care and STDs. 23:477–484. 36. Danel C, M R, Chaix ML, Gabillard D, Gnokoro J et al, (2009), "Two months off,
four months on antiretroviral regimen increases the risk of resistance, compared with continuos therapy: a randomized trial involving West African adults.", Journal of infectious Diseases, 199:66-76.
37. Daoni E, K U, Parunga A, (2012), "Experience in piloting HIV drug re-sistance early warning indicators to improve the antiretroviral program in Papua New Guinea. ", Clinical Infectious Diseases. 54(Suppl 4):S303–5.
38. Deeks, S G (2003), "Treatment of antiretroviral-drug-resistant HIV-1 infection",
Lancet. 362(9400): p. 2002-11.
39. Deeks, S G, Hecht, F M, Swanson, M, et al. (1999), "HIV RNA and CD4 cell count response to protease inhibitor therapy in an urban AIDS clinic: response to both initial and salvage therapy", AIDS. 13(6): p. F35-43.
40. Demeter, L M, Hughes, M D, Coombs, R W, et al. (2001), "Predictors of virologic and clinical outcomes in HIV-1-infected patients receiving concurrent treatment with indinavir, zidovudine, and lamivudine. AIDS Clinical Trials Group Protocol 320", Ann Intern Med. 135(11): p. 954-64.
41. Deschamps, A E, Graeve, V D, van Wijngaerden, E, et al. (2004), "Prevalence and correlates of nonadherence to antiretroviral therapy in a population of HIV patients using Medication Event Monitoring System", AIDS Patient Care STDS. 18(11): p. 644-57.
42. Diane E. Bennett, M R J, Silvia Bertagnolio, Steven Y. Hong, Giovanni Ravasi, James H. McMahon, Ahmed Saadani, and Karen F. Kelley, (2012), "HIV Drug Resistance Early Warning Indicators in Cohorts of Individuals Starting Antiretroviral Therapy Between 2004 and 2009: World Health Organization Global Report From 50 Countries", Clinical Infectious Diseases. 54 suppl 4.
43. Dongbao Yu, D S, Massimo Ghidinelli and Michael R. Jordant, (2011), "HIV Drug Resistance Assessment in the Western Pacific Region. A systematich Review",
AIDS. 13:214-16.
44. Duc, N B, Hien, B T, Wagar, N, et al. (2012), "Surveillance of transmitted HIV drug resistance using matched plasma and dried blood spot specimens from voluntary counseling and testing sites in Ho Chi Minh City, Vietnam, 2007-2008",
45. Esorom Daoni, U K e a (2012), "Experience in piloting HIV Drug Resisstance Early Warning Indicators to improve the Antiretroviral Program in Papua New Guinea", Clin Infect Dis. 54 (Suppl 4) S303.
46. Family Health International (2010), "Results of the program evaluation of patients initiating antiretroviral therapy in two health facilities in Ho Chi Minh City, Vietnam, Hanoi: FHI Vietnam".
47. Giang LT, T H, Nhung VT, Liem NT, Khanh TH, Khanh LV, et al, . ARV resistance in patients with treatment failure to first-line regimens in Ho Chi Minh city, Vietnam [Abstract TUPDA201] in In XVII International AIDS Conference; . August 3-8, 2008;. Mexico City, Mexico.
48. Gill VS et al (2010), "Improved virological outcomes in British Columbia concomitant with decreasing incidence of HIV type 1 drug resistance detection. ",
Clinical Infectious Diseases. 50:98–105.
49. Hammer, S M e a (2006), "Treatment for adult HIV infection: 2006 recommendations of the Internation AIDS Society - USA Panel", JAMA. 296:827- 843.
50. Hanson, D L, Adje-Toure, C, Talla-Nzussouo, N, et al. (2009), "HIV type 1 drug resistance in adults receiving highly active antiretroviral therapy in Abidjan, Cote d'Ivoire", AIDS Res Hum Retroviruses. 25(5): p. 489-95.
51. Hirsch, M S, Gunthard, H F, Schapiro, J M, et al. (2008), "Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-1 infection: 2008 recommendations of an International AIDS Society-USA panel", Clin Infect Dis. 47(2): p. 266-85.
52. Hosseinipour MC et al. (2009), "The public health approach to identify antiretroviral therapy failure: high-level nucleoside reverse transcriptase inhibitor resistance among Malawians failing first-line antiretroviral therapy.", AIDS. 23:1127–1134.
53. Ishizaki, A, Cuong, N H, Thuc, P V, et al. (2009), "Profile of HIV type 1 infection and genotypic resistance mutations to antiretroviral drugs in treatment-naive HIV type 1-infected individuals in Hai Phong, Viet Nam", AIDS Res Hum Retroviruses. 25(2): p. 175-82.
54. J. Dzangare, E G e a (2012), "Monitoring of Early Warning Indicators for HIV Drug Resistance in Antiretroviral Therapy Clinics in Zimbabwe", Clin Infect Dis. 54(S4):S313-6.
55. Jayaraman G, A C, Kim J. et all, (2006), "A population -based approach to determine the prevalence of transmitted drug - resistant HIV among recent versus established HIV infections: results from the Canadian HIV strain and drug resistance surveillance program.", J Acquir immune Defic Syndr. 42:86-90.
56. Jordan MR (2011), "Assessments of HIV drug resistance mutations in resource- limited settings", Clinical Infectious Diseases. 52:1058–1060.
57. Jordan, M R, Bennett, D E, Bertagnolio, S, et al. (2008), "World Health Organization surveys to monitor HIV drug resistance prevention and associated
factors in sentinel antiretroviral treatment sites", Antiviral Therapy. 13(SUPPL. 2): p. 15-23.
58. Jordan, M R, La, H, Nguyen, H D, et al. (2009), "Correlates of HIV-1 viral suppression in a cohort of HIV-positive drug users receiving antiretroviral therapy in Hanoi, Vietnam", Int J STD AIDS. 20(6): p. 418-22.
59. Joseph K. Wong, H F e a (1997), "Reduction of HIV -1 in blood and lymph nodes