Bảng 3.22 phân tích hồi quy đa biến để đánh giá sự tác động cộng đồng của tuổi, FSH ngày 3, số nang noãn ≥ 14 mm, E2 ngày hCG đối với số noãn chọc hút được. Mối liên quan này được thể hiện bằng phương trình:
Y (số noãn) = a + b.(tuổi) + c.(FSH ngày 3) + d.(số nang ≥ 14 mm) + e.(E2 ngày hCG)
Với a = 2,511; b = (– 0,062); c = (– 0,047); d = 0,891; e = 0,00008
Phương trình Y (số noãn) tương quan nghịch biến với số tuổi, nồng độ FSH cơ bản và tương quan đồng biến với số noãn ≥ 14mm và nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG. Do đó, tuổi càng cao, FSH cơ bản càng cao thì số noãn hút được càng ít. Số nang ≥ 14 mm, hàm lượng E2 ngày hCG càng cao thì số noãn thu được càng nhiều (Biểu đồ 4.7). p<0,05 và R2 = 60% cho thấy phương trình này có ý nghĩa rất cao để đánh giá số noãn theo các yếu tố nêu trên.
Số noãn
Biểu đồ 4.7. Liên quan giữa nồng độ E2 và số noãn
Số noãn không chỉ liên quan liên quan nghịch biến với tuổi và FSH cơ bản mà còn liên quan đồng biến với số nang thứ cấp (AFC). Các nghiên cứu đã đánh giá số nang thứ cấp bằng siêu âm đầu dò âm đạo xác định vào đầu chu kỳ kinh nguyệt để tiên lượng sự đáp ứng của buồng trứng và số noãn [66], [76], [77].
4.3.3. Bàn luận về liên quan của nồng độ E2 với số noãn
Bảng 3.23 và biểu đồ 4.8 cho thấy E2 càng tăng thì số noãn càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. Mối tương quan số noãn và E2 được thể hiện bằng phương trình:
Y (số noãn) = 0,000867 x (E2 ngày hCG) + 2,988.
Đối với cả hai nhóm hMG và rFSH, số noãn trung bình tăng lên theo nồng độ E2 ngày hCG. Nồng độ E2 ngày hCG càng cao thì số noãn càng nhiều. Sự tăng lên khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,001.
Biểu đồ 4.8. Tương quan giữa hàm lượng E2 và số noãn
Phương trình số noãn Y = 0,000867 x (E2 ngày hCG) + 2,988 Với a = 0,000867; b = 2,988; Hệ số tương quan R= 0,619 Nồng độ E2 càng cao thì số noãn thu được càng nhiều.
Việc nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ E2 ngày tiêm hCG với số noãn thu được giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng được kết quả kích thích buồng trứng.
4.3.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến tỷ lệ làm tổ
E2 hCG (pg/mml) N oã n th u đư ợc
Kết quả của nghiên cứu cho thấy độ dày niêm mạc tử cung không ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ. Tuy nhiên, trên thực tế còn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ. Nghiên cứu này sử dụng các biến độc lập xét liên quan đến tỷ lệ làm tổ là niêm mạc tử cung, hàm lượng P4 ngày hCG, số phôi độ 3, hỗ trợ phôi thoát màng, điểm chuyển phôi. Theo kết quả bảng 3.24 thì chỉ có biến số phôi độ 3 là có liên quan đến tỷ lệ làm tổ. Nhóm có ít nhất 1 phôi độ 3 thì có tỷ lệ làm tổ cao gấp 7,66 lần so với nhóm không có phôi độ 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 (95% CI 1,1-15,6).
Các nghiên cứu gần đây còn chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ P4 ngày tiêm hCG với tỷ lệ làm tổ. Nghiên cứu mới đây của Kilicdag năm 2010 nghiên cứu trên 1045 chu kỳ IVF/ICSI với GnRH agonist, so sánh những bệnh nhân có tăng P4>1,1 ng/ml với những bệnh nhân có P4≤ 1,1 ng/ml, cho thấy những bệnh nhân có tăng P4 tỷ lệ làm tổ thấp hơn (18,1% so với 24.4% p = 0,008) và tỷ lệ sinh sống thấp hơn (27,6% so với 40%, p = 0.004) [126]. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy P4 ngày hCG ≤ 1,5 nmol/l cho tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,47 lần so với các trường hợp có tăng P4>1,5 nmol/l. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (OR = 1,47; 95% CI = 0,6-3,5). Điều này chứng tỏ LH có trong hMG không ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ.
Tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đánh giá điểm chuyển phôi để tiên lượng khả năng làm tổ và có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm. Điểm chuyển phôi bao gồm 3 yếu tố: điểm phôi (số lượng và chất lượng phôi chuyển), điểm niêm mạc tử cung (độ dày và hình dạng), kỹ thuật chuyển phôi (dễ và khó) với mỗi yếu tố điểm cao nhất là 2 điểm. Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ làm tổ ở nhóm có điểm chuyển phôi >5 điểm cao hơn so với nhóm có điểm chuyển phôi <5, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Trong kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương năm 2003, không có trường hợp chuyển phôi khó nào có thai [118]. Theo quan điểm của nhóm nghiên cứu, ngoại trừ những yếu tố khách quan như ống cổ tử cung dính hay tư thế tử cung gấp khúc..., việc chuyển phôi dễ hay chuyển phôi khó còn phụ thuộc vào đánh giá chủ quan, trình độ kỹ thuật, kinh nghiệm của người trực tiếp thực hiện chuyển phôi. Kỹ thuật có thể dễ hoặc khó với người này nhưng ngược lại với người khác.
Tuy nhiên, độ sạch của catheter sau chuyển phôi ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kết quả có thai. Tỷ lệ có thai trong nhóm chuyển phôi có catheter sạch hoàn toàn là 56,5% cao hơn tỷ lệ có thai trong nhóm chuyển phôi có catheter không sạch là 10%, (p = 0,013, OR = 0,09, 0 < OR < 0,09). Có rất nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của độ sạch catheter đối với tỷ lệ có thai, hầu hết đều kết luận nếu chuyển phôi catheter không sạch sẽ làm giảm tỷ lệ có thai. Kỹ thuật chuyển phôi cũng liên quan đến độ sạch của catheter [127]. Đặt phôi ở giữa tử cung, cách đáy tử cung khoảng 1.5 - 2 cm, khi đưa catheter vào không chạm đáy tử cung sẽ cho kết quả tốt hơn nhóm không thực hiện kỹ thuật này. Trong những chu kỳ chuyển phôi catheter có nhầy, có máu sau chuyển phôi sẽ làm tăng khả năng nhiễm trùng, gia tăng sản xuất các chất gây viêm (các Prostaglandin), tăng kích thích co bóp tử cung, đó có thể là lý do làm giảm tỷ lệ có thai [127].
4.3.5. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng
Phân tích hồi quy đa biến của các yếu tố về tuổi, BMI, FSH cỏ bản, độ dày niêm mạc tử cung, số noãn, E2, LH, P4 ngày hCG, số phôi chuyển và chất lượng phôi đối với tỷ lệ thai lâm sàng. Bảng 3.25 cho thấy chỉ có 3 yếu tố là niêm mạc tử cung, P4 ngày hCG và chất lượng phôi có liên quan với tỷ lệ thai lâm sàng.
Hai yếu tố ảnh hưởng cuối cùng đến kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm đó là chất lượng phôi chuyển và sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung [108]. Giá trị tiên lượng của độ dày niêm mạc tử cung có thể được đo trên siêu âm và bất kỳ ngày nào trong chu kỳ điều trị nhưng ngày tiêm hCG có ý nghĩa hơn cả vì lúc này noãn đã được xác định trưởng thành. Có nhiều công trình nghiên cứu cũng đo niêm mạc tử cung vào thời điểm này như của Vương Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Thu Phương,Oliveira JBA [14],[109].
Tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cũng đo niêm mạc tử cung ở ngày tiêm hCG. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có độ dày niêm mạc tử cung > 8 mm cao gấp 3 lần so với người có niêm mạc tử cung ≤ 8 mm (OR = 3,0; 95% CI = 1,1 – 8,7). Xác định liên quan giữa tỷ lệ có thai với các ngưỡng giá trị của độ dày niêm mạc tử cung, nghiên cứu của Kovacs thấy rằng tỷ lệ có thai ở nhóm có độ dày ≥ 10 mm cao hơn có ý nghĩa thống kê nhóm có độ dày < 10 mm (OR = 1,3; 95% CI = 1,0-1,7, p < 0,05) [128]. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2012) cũng cho thấy độ dày tử cung>10mm cho tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn [6].
Cho tới nay, giá trị tiên lượng của P4 đối với khả năng có thai là chủ đề còn nhiều tranh luận. Một số tác giả cho rằng không có liên quan giữa hàm lượng P4 ngày hCG với tỷ lệ có thai: Abuzeid 1996, Urman 1999, Martinez 2004 [129],[130],[131]. Nghiên cứu của Bosch kết luận rằng hàm lượng progesteron ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai tiến triển cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ P4> 1,5 ng/ml [132]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có P4 ngày hCG ≤ 1,5 nmol/ml cao gấp 1,8 lần so với người có P4 ngày hCG>1,5nmol/ml, (OR = 1,8; 95% CI = 1,1-3,2).
Tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có tối thiểu 1 phôi chất lượng tốt (phôi độ 3) cao gấp 3,2 lần so với người không có phôi độ 3 nào (OR = 3,2; 95% CI = 1,5-7,2).
Nghiên cứu phân tích hồi quy logistic năm 2003 của Shen tại Mỹ cho thấy các yếu tố có giá trị tiên lượng đối với khả năng có thai của các bệnh nhân được thực hiện ICSI bao gồm tuổi của bệnh nhân, E2 ngày hCG, số phôi chuyển và chất lượng phôi. Tuy nhiên, nghiên cứu của Shen là nghiên cứu hồi cứu và không đưa ra được ngưỡng giá trị tiên lượng [132].
Như vậy, nghiên cứu đã cho thấy độ dày niêm mạc tử cung, nồng độ P4 ngày hCG và chất lượng phôi là các yếu tố liên quan đến cả tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nhóm nghiên cứu rút ra các kết luận sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tương đương so với phác đồ ngắn/rFSH về:
•Sự đáp ứng của buồng trứng, độ dày của niêm mạc tử cung, số nang noãn ≥ 14mm ngày tiêm hCG.
•Số phôi trung bình: 4,2 ± 2,5 so với 3,6 ± 2,0. •Tỷ lệ thụ tinh: 79,4% so với 67,6%.
•Tỷ lệ làm tổ: 23,2% so với 16,07%.
•Tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ: 20,1% so với 16,4%.
•Tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi: 22,1% so với 17,1%.
2. Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phác đồ ngắn/rFSH về:
•Số noãn trung bình: 6,0 ± 2,5 so với 4,9 ± 2,5.
•Chất lượng phôi (số phôi độ 3): 3,1 ± 1,9 và 2,2 ± 1,6. •Số phôi đông: 2,5 ± 1,2 so với 1,6 ± 1,3.
•Số chu kỳ có phôi đông: 39,4% so với 26,7%.
•Tổng liều FSH: 3082,3 ± 40,7 so với 3563,6 ± 48,0. •Chi phí điều trị thấp hơn.
3. Các yếu tố liên quan đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm:
•Tuổi, FSH ngày 3, AFC, E2 ngày 7, LH ngày 7 là những yếu tố liên quan đến buồng trứng đáp ứng kém.
•Số noãn thu được có liên quan nghịch biến với tuổi, FSH cơ bản và liên quan đồng biên với số nang ≥14mm và nồng độ E2 ngày tiêm hCG. •Tỷ lệ làm tổ liên quan đến chất lượng phôi độ 3 (cao hơn gấp 7,66 lần ở
nhóm có ít nhất 1 phôi độ 3 so với nhóm không có phôi độ 3).
•Niêm mạc tử cung ≥8 mm, hoặc P4 ngày tiêm hCG ≤ 1,5 nmol/l hoặc có ít nhất 1 phôi độ 3 cho tỷ lệ có thai tăng hơn so với nhóm niêm mạc tử cung <8mm, P4 ngày hCG >1,5nmol/ml, không có phôi độ 3 lần lượt là 3 lần, 1,8 lần và 3,2 lần.
•Chất lượng phôi là yếu tố ảnh hưởng đến cả tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
KHUYẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu của luận án này, nhóm nghiên cứu xin đưa ra một số khuyến nghị như sau:
1. Nên áp dụng phác đồ ngắn/hMG để kích thích buồng trứng cho nhóm bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém hoặc có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm.
2. Cần có những nghiên cứu thêm về hMG với các nhóm bệnh nhân và với các phác đồ kích thích buồng trứng khác.
3. Sử dụng hàm lượng E2 ngày 7 là một yếu tố tiên lượng sớm nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng nếu E2 ≤ 300 pg/ml để các thầy thuốc có thể tăng liều FSH phù hợp với sự đáp ứng của buồng trứng .
1. Đào Lan Hương, Nguyễn Viết Tiến (2012), “Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2011”. Tạp chí thông tin y dược số tháng 11 năm 2012, trang 25-28.
2. Đào Lan Hương, Nguyễn Viết Tiến (2013),“So sánh hMG và rFSH
trong xử trí đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ ting ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”. Tạp chí thông tin y dược số tháng 2 năm 2013, trang 27-32. Giải ba Hội nghị khoa học của NCS lần thứ XIX- Trường Đại học y Hà Nội.
3. Đào Lan Hương (2103), “Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng
trong thụ tinh trong ống nghiệm”. Tạp chí thông tin y dược, số tháng 3 năm 2013, trang 5-9.
1. Vương Thị Ngọc Lan (2003), "Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng", Sinh sản và Sức khỏe, số 5, tr. 8-9.
2. Panzan M, Motta LA, Olive DL (2005), "Poor responders in assisted
reproductive technology: A blueprint for management", Manual of ovulation induction, Jaypee Brothers, New Delhi and Anshan Tunbridge Wells, UK, pp. 207-219. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Hồ Mạnh Tường
và cs (2002), Hiếm muộn, vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB Y học, tr 290 – 297, 171 – 284; 208 – 215.
4. Humaidan P., Bungum L., Andersen C.Y. (2004). “Effects of
recombinant LH supplementation in women undergoing assited reproduction with GnRH agonist down-regulation and stimulation with recombinant FSH: an opening study”. Repord. BioMed. Online 8, 635-643.
5. Mochta M.H., Van Der V., Van Wely M. (2007). “Recombinat luteinizing
hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assited reproductive cycles.”. Cochrane Database Syst. Rev. 18, CD005077.
6. Vương Thị Ngọc Lan (2007), “Bổ sung LH tái tổ hợp ở bệnh nhân
đáp ứng kém với KTBT trong TTTON”, www.hosrem.org.vn
7. Nguyễn Xuân Hợi (2006), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả KTBT và tỷ lệ có thai lâm sàng trong IVF/ICSI”, Tạp chí Y học thực hành.
8. Nguyễn Viết Tiến (2006),“Đánh giá hiệu quả của antagonist và agonis trên bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với KTBT trong TTTON”, Hội nghị vô sinh và hỗ trợ sinh sản, Hà nội T9-2006.
10. Palter SF, Olive DL (2002), "Reproductive physiology", Novac's gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 149-169.
11. Queenan Jr JT (2007), "The menstrual cycle", Reproductive endocrinology, Landes Bioscience, Texas, USA, pp. 3-8.
12. NguyÔn ThÞ B×nh (2007), "HÖ sinh dôc n÷”, PhÇn m« häc – M« Ph«i,
NXB Y häc 2007, tr 223 – 241.
13. NguyÔn TrÝ Dòng (2005), "HÖ sinh dôc n÷”. M« häc, Bé m«n M« -
Ph«i – Di truyÒn, §¹i häc Y Dîc Thµnh Phè Hå ChÝMinh, NXB Y häc
2005, tr 570 – 590.
14. V¬ng ThÞ Ngäc Lan (1999), "Sù ph¸t triÓn nang no·n, sù trëng thµnh
cña no·n vµ sù rông trøng", “Nguyªn lý sù KTBT”, “Theo dâi sù ph¸t triÓn nang no·n”, V« sinh vµ kü thuËt HTSS, NXB TP.HCM, tr 161 – 162; 167 – 171.
15. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), "The ovary-embryology and
development", Clinical gynecologic endocrinology and infertility,
Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 119.
16. Nguyễn Viết Tiến (2003), “Kích thích buồng trứng”, Tình hình ứng
dụng một số phương pháp HTSS tại Viện BVBMVTSS, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Y học, tr 203-216
17. Trouson A., Gadner D.K. (1993), "Hand book of In Vitro
Fertilization CRC", Australia, 1993.
18. European Recombinant Human LH Study Group (1998).
“Recombinant human LH to support recombinant human FSH –induced follicular development in LH and FSH deficient anovulatory women: a dose finding study”. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1507-14.
chorionic gonadotrophin in inducing final follicular maturation and ovulation in IVF procedures: results of a multicenter, double-blind study”. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2607-18. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
20. Ferring (2008), "The role of gonadotropin", Product monograph, pp. 1-15.
21. Hill MJ., Levy G., Levens ED. (2012). “Dose exogesnous LH ovarian
stimulation improve assited reproduction success? An appraisal of the literature”. RBM online, article in press.