Các thuật ngữ và các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này được áp dụng theo Ủy ban quốc tế theo dõi về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và tổ chức y tế thế giới (The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and WHO) [96].
•Đánh giá BMI: BMI = cân nặng(kg)/chiều cao2 (m)
BMI: < 18,5: thấp cân.
BMI: 18,5-22,9: bình thường.
BMI: ≥ 23: dư cân.
•Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ bình thường: theo tiêu chuẩn của WHO
năm 1999 [97].
Thể tích tinh dịch: 2 ml.
Mật độ tinh trùng: ≥ 20 triệu/ml.
Tinh trùng di động tiến tới nhanh A: ≥ 25%.
hoặc A + B ≥ 50% (B là tinh trùng di động tiến tới chậm).
Tỷ lệ tinh trùng sống ≥ 75%.
Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường ≥ 30%.
• Tiêu chuẩn xác định độ dày niêm mạc tử cung:
Siêu âm đầu dò âm đạo để xác định niêm mạc tử cung ở mặt cắt dọc giữa của tử cung. Cố định hình ảnh siêu âm và đo độ dày niêm mạc tử cung ở khoảng cách lớn nhất tính từ ranh giới giữa niêm mạc tử cung và cơ tử cung.
• Đánh giá sự thụ tinh:
16-18 giờ sau khi ICSI. Noãn đã thụ tinh là khi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo ngược. Đánh giá số noãn đã thụ tinh và số noãn không thụ tinh. (Phụ lục 8).
•Xác định tỷ lệ thụ tinh:
Tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn ICSI.
•Đánh giá chất lượng phôi: Tiêu chuẩn Ariff Bongso [98]
Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragment), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:
Phôi độ 3: có 4-5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ (fragment) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) < 10%.
Phôi độ 2: có 3- 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) lớn hơn 10% và ít hơn 25%.
Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có < 5 tế bào vào ngày thứ 3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%.
(Phụ lục 9: Hình ảnh về chất lượng phôi)
•Đánh giá về kỹ thuật chuyển phôi:
Chuyển phôi dễ: đưa catheter chứa phôi vào buồng tử cung dễ dàng, catheter sạch.
Chuyển phôi khó: phải cặp cổ tử cung kéo ra thì mới đưa được catheter vào buồng tử cung hoặc sau khi chuyển phôi kiểm tra thấy máu ở catheter chứa phôi hoặc sót phôi.
● Tiêu chuẩn đánh giá điểm chuyển phôi:
* Chất lượng phôi:
• ≥ 2 phôi độ 3: 2 điểm. • 1 phôi độ 3: 1 điểm.
• Không có phôi độ 3: 0 điểm.
* Đặc điểm niêm mạc tử cung:
• 8-14mm, dạng 3 lá: 2 điểm.
• >14mm hoặc 8-14mm đậm âm: 1 điểm. • <8mm: 0 điểm.
* Chuyển phôi:
• Chuyển phôi dễ sạch: 2 điểm.
• Chuyển phôi khó vừa: 1 điểm (nòng ngoài catheter có máu). • Chuyển phôi rất khó: 0 điểm.
(các yếu tố chuyển phôi khó: thời gian chuyển phôi >5 phút, có cặp cổ tử cung, có máu trong catheter, chuyển phôi 2 lần, sót phôi)
•Xác định tỷ lệ làm tổ = tổng số túi ối/tổng số phôi chuyển.
•Xác định có thai sinh hóa.
Định lượng βhCG trong máu 2 tuần sau chuyển phôi. Nếu βhCG < 25 IU/l là không có thai. Thai sinh hóa là khi có thai xác định bằng βhCG ≥ 25 IU/l nhưng không phát triển thành thai lâm sàng.
•Xác định có thai lâm sàng:
Thai lâm sàng được xác định khi có hình ảnh túi ối trên siêu âm đường âm đạo sau chuyển phôi 3 tuần.
• Tỷ lệ thai lâm sàng
Tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ = số trường hợp có thai lâm sàng/số trường hợp chọc hút.
Tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi = số trường hợp có thai lâm sàng/số trường hợp chuyển phôi.
• Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 thai có hoạt động tim thai/số
trường hợp có thai lâm sàng có hoạt động tim thai.
• Thai lưu được xác định bằng siêu âm khi có túi ối nhưng không có
hoạt động của tim thai ở tuổi thai 8 tuần hoặc đã có hoạt động của tim thai sau đó không còn hoạt động của tim thai nữa.
• Hội chứng quá kích buồng trứng: Phân loại theo Golan năm 1989
Độ I (nhẹ): đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng trên siêu âm < 5 cm, E2 tăng cao.
Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng do có nhiều dịch trong ổ bụng, kích thước buồng trứng < 12 cm.
Độ III (nặng): Bụng chướng căng, nôn, buồn nôn, khó thở, có thể tràn dịch màng phổi, màng tim, siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng, 2 buồng trứng > 12 cm. Hematocrit tăng do cô đặc máu.
• Buồng trứng đáp ứng kém: khi có ≤ 4 nang noãn có kích thước ≥
14 mm vào ngày tiêm hCG hoặc có ≤ 4 noãn sau khi chọc hút.
• Đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng: là các trường
hợp không có các dấu hiệu của hội chứng quá kích buồng trứng và không bao gồm các trường hợp đáp ứng kém.
2.4. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU [99]
• So sánh sự khác biệt các giá trị trung bình giữa hai nhóm bằng T-test và Mann-Whitney test cho các biến số phân bố chuẩn và không chuẩn.
• So sánh sự khác biệt các giá trị trung bình của 3 nhóm bằng Anova test. • So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test.
• Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Mean ± SD.
• Phân tích hồi quy đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đối với sự đáp ứng của buồng trứng, số noãn thu được, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
• p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Sự phát triển bình thường của nang noãn cần sự hiện diện liên tục với nồng độ cân bằng của cả 2 loại nội tiết FSH và LH [9]. Sử dụng phác đồ ngắn hay bổ sung LH là một trong các biện pháp nhằm xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên các nghiên cứu khác nhau đưa ra những kết quả khác nhau do cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau. Hiện nay chưa có kết luận phác đồ nào thực sự hiệu quả với nhóm bệnh nhân này [1],[17],[20],[23],[50], do đó cũng đảm bảo tính công bằng và đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm tìm ra biện pháp hiệu quả với nhóm đáp ứng kém nhằm mục đích mang lại cơ hội có thai với chính noãn của mình cho các bệnh nhân điều trị vô sinh trước khi phải làm thụ tinh ống nghiệm xin noãn. Điều này mang tính nhân văn cao cả.
Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học của trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng Y đức thông qua và cho phép tiến hành tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Người bệnh được tư vấn đầy đủ về sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng, quy trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, các nguy cơ quá kích buồng trứng, buồng trứng đáp ứng kém, khả năng thụ tinh, tiên lượng kết quả thụ tinh, khả năng có thai lâm sàng và kết quả thai nghén của thụ tinh trong ống nghiệm.
Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký vào bản cam kết đồng thuận làm thụ tinh trong ống nghiệm (Phụ lục 10: Bản cam kết).
Các thông tin về người bệnh được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu mà không sử dụng vào bất cứ mục đích nào khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU