Mức độ1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12cm Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6cm
Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn rô bốt, rạch da dưới 1,2cm
*Tại Việt Nam
Giáo sư Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện các phẫu thuật tim mạch và đặt nền móng cho sự phát triển sau này.
Năm 1964, lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật vá TLN bằng phương pháp hạ thân nhiệt và ngừng tuần hoàn.
Năm 1965 bệnh viện Việt Đức thực hiện ca phẫu thuật tim hở đầu tiên với máy tuần hoàn ngoài cơ thể .
máy và chuyên ngành hồi sức tim mạch phẫu thuật tim nói chung và điều trị TLN nói riêng trở thành thường quy ở các trung tâm tim mạch. Kĩ thuật điều trị TLN cũng đã có nhiều thay đổi. Ngoài vá TLN theo đường giữa xương ức kinh điển thì có các phương pháp mới điều trị TLN như : đường mở ngực bên phải, đường mở ngực trước bên phải, đường mở nhỏ dọc đường nách giữa bên phải, đường mở ngực trước bên phải có nội soi hỗ trợ…ngày càng được ứng dụng rộng rãi ,,,.
3.3.2. Chỉ định phẫu thuật TLN ở trẻ em.
Tùy theo kích thước lỗ thông đa số tác giả ,, khuyến cáo nên đóng lỗ thông sớm (từ 2-4 tuổi) khi Qp/Qs > 1,5/1 hoặc nếu trẻ < 2 tuổi có biểu hiện lâm sàng sớm như bội nhiễm hô hấp, suy dinh dưỡng, suy tim, tím… bít dù được ưu tiên lựa chọn để đóng lỗ TLN. Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp không bít dù được.
Với các lỗ thông kích thước trung bình: không có dấu hiệu lâm sàng, nhưng tỷ lệ đường kính TP/TT trên siêu âm từ 2/3 đến 1, có tăng tưới máu trên X-quang. Nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật lúc 15 tuổi, nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi.
Nếu lỗ thông kích thước lớn, tỷ lệ đường kính TP/TT lớn hơn 1, có kèm theo tăng áp lực ĐMP cần đóng lỗ thông cáng sớm càng tốt .
Với thông liên nhĩ lỗ thứ hai kích thước trên 38mm, hoặc các gờ của lỗ thông < 5mm ( ngoại trừ gờ van ĐMC) cần phải phẫu thuật để đóng lỗ thông khi có chỉ định vì không đủ điều kiện để bít dù .
Chỉ định phẫu thuật cho những lỗ thông liên nhĩ ở vị trí giải phẫu không phù hợp với bít dù: thể xoang TMC trên, xoang TMC dưới, thể xoang vành,thể nhiều lỗ, thể phối hợp.
TLN kích thước lỗ trung bình hoặc rộng, tỷ lệ lưu lượng: Qp/Qs ≥ 1,5 (> 2 nếu có tiếp nối TM phổi bất thường).
đóng lỗ thông vì bít dù có nguy cơ xảy ra tai biến cao.
Bảng 1.3. Khuyến cáo về chỉ định đóng lỗ TLN của Hội Tim mạch Châu Âu 2010 Chỉ định Mức độ khuyến cáo Mức độ bằng chứng
Bệnh nhân TLN có dòng shunt đáng kể (có tăng gánh TP) và PVR < 5 WU nên đóng TLN kể cả không có triệu chứng
I B
Đóng TLN bằng dụng cụ là phương pháp lựa chọn cho bệnh nhân TLN lỗ thứ hai khi tổn thương giải phẫu phù hợp
I C
Tất cả các TLN không liên quan tới kích thước có
tắc mạch nghịch thường nên đóng lỗ TLN IIa C
TLN với PVR ≥ 5WU nhưng < 2/3 SVR (lúc bình thường hoặc đáp ứng với thuốc giãn mạch như nitric oxid hoặc sau khi điều trị liệu pháp TAĐMP) và Qp/ Qs > 1,5 có thể xem xét đóng lỗ TLN
IIb C
Đóng TLN không thực hiện ở bệnh nhân có hội
chứng Eisenmenger III C
3.3.3.Chống chỉ định đóng lỗ TLN
Tăng ALĐMP nặng, cố định. Sức cản mạch phổi tăng cao 8 – 12 U.m2, nghiệm pháp giãn mạch phổi không kết quả (PVR vẫn > 8 U.m2), luồng thông đảo chiều .
Lỗ nhỏ, luồng thông nhỏ, đặc biệt ở trẻ nhỏ, ALĐMP bình thường cần có kế hoạch khám định kỳ để theo dõi tiến triển của bệnh và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý.
3.3.4.Các phương pháp phẫu thuật TLN ở trẻ nhỏ
Phẫu thuật đóng TLN là một trong trong những loại phẫu thuật có nhiều đường mổ tiếp cận, nhiều thay đổi về thao tác kỹ thuật.
Đường mở dọc giữa xương ức: đường mổ chung cho phẫu thuật tất cả các loại bệnh lý tim mạch. Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả các thương tổn kèm theo, thời gian phẫu thuật ngắn. Tuy nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, nguy cơ viêm xương ức vẫn còn do phải cưa xương ức mặc dù tỷ lệ thấp, gây biến dạng lồng ngực sau phẫu thuật ở trẻ nhỏ ,,.
Đường mở ngực trước bên ngực phải: đã được sử dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước: đường rạch khoảng 15cm qua khoang liên sườn V hoặc IV phải. Đường mổ có nhiều ưu điểm: loại trừ được viêm xương ức, có tính thẩm mỹ hơn so với đường mổ kinh điển mở xương ức. với đường mổ này đánh giá thương tổn tương đối dễ dàng, có thể xử lý được một số thương tổn phối hợp đi kèm.
Hình 1.5. Đường mở ngực trước bên ngực phải
*Nguồn: theo Juan-Miguel Gil-Jaurena (2016)
Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch da khoang liên sườn 4-5, cắt bỏ 2 sụn sườn, thắt động mạch ngực trong. Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ cho kết quả bệnh nhân phục hồi nhanh, đỡ đau hơn sau mổ. Tuy nhiên việc cắt bỏ sụn
sườn dẫn đến những biến dạng ở lồng ngực đặc biệt ảnh hưởng đến sự phát triển lồng ngực ở trẻ nhỏ, nguy cơ thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường mở ngực phải dưới vú nên đường tiếp cận này không còn được sử dụng phổ biến , .
Hình 1.6. Đường mở nhỏ cạnh ức phải
*Nguồn: theo Jochen T. Cremer (1999)
Đường mở mũi ức hoặc đoạn thấp xương ức: Bichell và cộng sự áp từ năm 1996 đã áp dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng TLN cho thấy kết quả an toàn, không khác biệt với đường mổ kinh điển toàn bộ xương ức.
Hình 1.7. Đường mở đoạn thấp xương ức
*Nguồn : theo Juan-Miguel Gil-Jaurena (2016)
hạn chế không cắt cơ, vào khoang liên sườn số 4. Đường mổ này không làm ảnh hưởng tới sự phát triển của tuyến vú ở trẻ em nên được nhiều tác giả sử dụng ,,.
Hình 1.8. Đường mở ngang ngực vùng nách phải
*Nguồn: theo F. Silva Lda (2014)
Đường mở nhỏ trước bên phải: đường mở 3-4cm trước bên phải được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ. Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V , mở vào khoang liên sườn IV, tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với những đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, bệnh nhân phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn,,,.
Hình 1.9. Đường mở nhỏ trước bên phải
Nội soi toàn bộ trong vá TLN ở trẻ em có hoặc không sử dụng hệ thống rô bốt phẫu thuật De Vinci cũng đã được công bố bởi các tác giả trong và ngoài nước ,.
Hình 1.10. Các lỗ trocar trong phẫu thuật nội soi vá TLN
*Nguồn: theo F. Wang (2011)
3.4. Đặc điểm phẫu thuật TLN ở trẻ dưới 10 kg
3.4.1. Đặc điểm lồng ngực
Lồng ngực trẻ nhỏ là lồng ngực hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang. Các xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, các xương sườn mềm, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển. Do vậy ở trẻ em các thao tác kéo, vén, banh rộng vết mổ thực hiện dễ dàng hơn so với trẻ lớn.
3.4.2. Đặc điểm về phương pháp thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
Có rất nhiều phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể được đưa ra cho phẫu thuật ít xâm lấn. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi được rất nhiều tác giả lựa chọn ,,. Tuy nhiên đối với trẻ em dưới 10kg, kích thước mạch ngoại vị nhỏ, đặt ống động mạch ngoại vi có rất nhiều nguy cơ tai biến như: thiếu máu chi, hẹp tắc mạch sau phẫu thuật, lóc tách tại chỗ…,, do đó đặt
ống động mạch trung tâm là bắt buộc, đặt ống tĩnh mạch có nhiều thay đổi kỹ thuật .
3.4.3. Đặc điểm gây mê hồi sức
Gây mê hồi sức ở trẻ em là một loại gây mê hồi sức đặc biệt, thành công phụ thuộc vào việc đánh giá đúng về sinh lý, giải phẫu và đặc điểm dược lý theo từng nhóm tuổi. Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, chính đặc điểm khác nhau giữa trẻ em và người lớn đòi hỏi những thay đổi về phương tiện ,kỹ thuật, sự thống nhất giữa gây mê và phẫu thuật.
Cơ tim trẻ em tương đối khỏe, vì chưa chịu quá trình thoái hóa như ở người lớn nên dễ dàng chịu đựng phẫu thuật và dễ phục hồi hơn người lớn .
Kỹ thuật đặt ống nội khí quản cô lập và làm xẹp phổi phải là kỹ thuật thường được dùng trong phẫu thuật vá thông liên nhĩ ít xâm lấn giúp phẫu thuật viên có phẫu trường tốt hơn. Tuy nhiên ở trẻ em dưới 10 kg, đây là một kỹ thuật khó thực hiện, tỷ lệ biến chứng cao ,, do đó không thực hiện được.
3.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
3.5.1. Các nghiên cứu ngoài nước
Pankaj Garg và cộng sự (2017) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho trẻ nhỏ cho kết quả: tổng số 37 bệnh nhân trong đó có 19 bệnh nhân mắc bệnh TLN, cân nặng trung bình là 8.06 ±1.59 kg, tuổi trung bình là 17.9±8.63 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ ít xâm lấn qua đường mở ngực phải 3-6 cm, phẫu thuật cho kết quả tốt .
B. Baharestani và cộng sự (2014) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn vá TLN qua đường mở nhỏ thành trước ngực phải cho kết quả, tống số 75 bệnh nhân với cân nặng nhỏ nhất là 7 kg, chiều dài đườn mở ngực 4-8 cm,thời gian chạy máy là 49,63 ± 15,71 phút, thời gian kẹp ĐMC ,phẫu thuật cho kết quả tốt .
U. Abdel -Rahman và cộng sự (2001) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho một số bệnh tim bẩm sinh đơn giản, trong đó có 14 trẻ mắc bệnh TLN với cân nặng nhỏ nhất là 8,3 kg. thời gian chạy máy trung bình là138 phút (95- 275 phút) thời gian kẹp ĐMC trung bình là 35 phút (12 -120 phút) ,phẫu thuật cho kết quả tốt .
Roberto Formigari và cộng sự ( 2001) nghiên cứu so sánh giữa 3 nhóm phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật cưa toàn bộ xương ức và bít dù điều trị TLN ở trẻ em cho kết quả: không có trường hợp nào còn luồng thông tồn lưu ở cả 3 nhóm. Thời gian chạy máy ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn là 49,9 ± 10,1phút, lớn hơn so với nhóm mở toàn bộ xương ức là 37,2± 13,8 phút tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian cặp ĐMC. Thời gian nằm viện của nhóm phẫu thuật ít xâm lấn và nhóm bít dù cũng ngắn hơn so với phẫu thuật mở toàn bộ xương ức .
F.wang và cộng sự (2011) nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng TLN cho trẻ nhỏ cho kết quả: tổng số 28 bệnh nhân, cân nặng trung bình là 15,0±4,65 kg, thời gian chạy máy trong khoảng 56 - 126 phút, thời gian kẹp ĐMC trong khoảng 36- 65 phút, không có biến chứng đáng kể sau phẫu thuật .
3.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Đặng Quang Huy và cộng sự (2019) báo cáo vá TLN qua đường mở nhỏ ngực phải, tim đập ở trẻ em với kỹ thuật không đặt ống TMC dưới cho kết quả : tổng số 10 bệnh nhân với cân nặng trung bình là 8.3± 2.1kg, độ tuổi trung bình là 18.5 ±10.1tháng. Tác giả đặt ống động mạch vào động mạch chủ lên và ống TMC trên từ tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger. Thời gian phẫu thuật là 140.5 ± 27.8, thời gian chạy máy là 50.3 ± 16.5phút , phẫu thuật cho kết quả tốt .
Đặng Quang Huy và cộng sự (2018) cũng báo cáo 1 trường hợp phẫu thuật nội soi toàn bộ, tim đập sử dụng ống động mạch đặt qua thành ngực ở 1 trẻ có cân nặng 10,5 kg .
Nguyễn Công Hựu và cộng sự (2013) đã nghiên cứu “ Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ” cho kết quả 17 bệnh nhân được phẫu thuật từ 5/2013 đến 8/2013 (nam:5; nữ:12). Tuổi trung bình 39(8 đến 53 tuổi), cân nặng trung bình 39kg (17.5 – 58kg). Kết quả thành công 16 bệnh nhân, 1 trường hợp phải mở rộng vết mổ, không có bệnh nhân nào phải chuyển mở xương ức, không có tai biến tắc mạch khí sau mổ .
Nguyễn Hoàng Nam (2015) nghiên cứu “đánh giá kết quả vá TLN theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch- bệnh viện E” cho kết quả : tổng số 52 bệnh nhân được phẫu thuật trong hai năm 2014- 2015, tuổi trung bình là 31,8(từ 5 -65 tuổi), nam/nữ = 2,4, cân nặng trung bình 42,9 (16-60kg) có 1 trường hợp chảy máu sau mổ, 5 trường hợp tràn máu tràn khí sau mổ, 7 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp còn luồng thông tồn lưu nhỏ nhưng không cần can thiệp gì. Các trường hợp còn lại cho kết quả tốt .
Đặng Quang Huy và cộng sự (2017) tại trung tâm tim mạch- Bệnh viện E đã phẫu thuật nội soi toàn bộ không sử dụng robot đóng lỗ TLN cho 25 bệnh nhân (15 người lớn và 10 trẻ em).. Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 21.1 (từ 3 đến 58 tuổi) với cân nặng trung bình là 37.62 (từ 13.5 đến 70kg), không có biến chứng hoặc tử vong sau mổ .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân là trẻ em có cân nặng từ 10 kg trở xuống đã được phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phương pháp ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại bệnh viện E.
Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có kèm theo phẫu thuật khác tại tim. Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Lấy mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đã được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 tại trung tâm tim mạch- bệnh viên E.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả hồi cứu, tiến cứu, theo dõi dọc.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Chọn mẫu
2.4.2. Biến số nghiên cứu
2.4.2.1. Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi: được tính theo đơn vị tháng.
Giới: nam, nữ.
Cân nặng: tính theo đơn vị kg.
Phân độ suy dinh dưỡng: dựa vào bảng Z-score của WHO(2006) để phân loại dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi: suy dinh dưỡng nặng (<3SD),suy dinh dưỡng vừa (-3SD đến -2SD), không suy dinh dưỡng (> -2SD) .
Đặc điểm lồng ngực trước phẫu thuật: bình thường, lõm ngực, lồi ngực, biến dạng khác.
Đặc điểm XQuang trước phẫu thuật: chỉ số tim - ngực, cung động mạch phổi có phồng hay không.
Đặc điểm điện tâm đồ trước phẫu thuật: nhịp tim (nhịp xoang, loạn nhịp,block nhĩ thất), block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn, trục điện tim (trục trái, trục phải, trục trung gian). Tăng gánh thất phải hay không
Đặc điểm siêu âm qua thành ngực trước mổ: đường kính gốc ĐMP, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính thất trái, đường kính thất phải, phân suất tống máu (EF), ALĐMP đo trên siêu âm, tỷ lệ TP/ TT, phân loại lỗ thông theo giải phẫu (lỗ thứ nhất, lỗ thứ 2, thể xoang tĩnh mạch chủ, thể xoang vành, nhiều lỗ), kích thước lỗ thông trên siêu âm.
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) tính theo cân nặng: tính theo công thức BSA=[4Wkg + 7] / [90 + Wkg] . Từ đó tính các giá trị trung bình bình thường của đường kính gốc ĐMP, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính thất trái, đường kính thất phải trên siêu âm dựa vào Z-score và so sánh với siêu âm của bệnh nhân.
2.4.2.2. Các biến số của mục tiêu 1 (nhận xét đặc điểm kỹ thuật phương pháp vá