4.2.5.1. Bảo vệ cơ tim
Có nhiều cách thức bảo vệ cơ tim: cặp ĐMC liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC hoặc liệt tim ngược dòng ; không cặp ĐMC để tim đập ở nhiệt độ cơ thể; không cặp ĐMC hạ thân nhiệt để tim rung bằng thuốc hoặc điện cực. Cặp ĐMC có thể thực hiện bằng Clamp De Bakey thẳng qua một lỗ trên thành ngực hoặc trực tiếp qua đường mở ngực. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
sử dụng cả hai cách thức tùy từng trường hợp đó là: để tim đập ở nhiệt độ cơ thể không cặp ĐMC và cặp Clamp ĐMC qua đường mở ngực, liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC. Có 25 trường hợp (61,0 %) chúng tôi để tim đập và không cặp ĐMC trong suốt quá trình mổ.
Với việc để tim đập mà không liệt tim thì động mạch vành luôn được tưới máu sẽ giúp tim được cung cấp máu gần giống với sinh lý bình thường hơn, giúp bảo vệ cơ tim tốt hơn. Ngoài ra việc không liệt tim cũng tránh phải đặt kim gốc ĐMC gây cản trở thao tác phẫu thuật do phải đưa nhiều dụng cụ qua đường mở ngực nhỏ, tránh được những biến chứng của đặt kim gốc ĐMC.
16 trường hợp còn lại(39,0 %) do trong quá trình phẫu thuật nhận thấy cần phải làm ngừng tim để xử lý thương tổn tốt hơn, chúng tôi tiến hành đặt kim gốc ĐMC và liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC, cơ tim được bảo vệ bằng dung dịch liệt tim giống như những trường hợp mổ thông thường qua đường mở xương ức. Cặp ĐMC và liệt tim có ưu điểm là phẫu trường sạch, các thao tác phẫu thuật chính xác, tuy nhiên cặp ĐMC đồng nghĩa với việc phải đưa thêm dụng cụ vào phẫu trường hẹp nên gây cản trở thao tác phẫu thuật.
Đã có những công trình nghiên cứu được công bố. Trong báo cáo của Chang Chau-Hsiung và cộng sự đã vá TLN ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tim đập không cặp ĐMC, giữ tim rung ở nhiệt độ trung bình 22 ± 2 oC và đã thu được kết quả tốt. Nhóm nghiên cứu của Zeng-Shan Ma và cộng sự phẫu thuật nội soi toàn bộ cũng để tim đập ở nhiệt độ bình thường không cặp ĐMC.
Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Nam báo cáo vá TLN có nội soi hỗ trợ trên 52 bệnh nhân không cặp ĐMC, tim đập ở nhiệt độ thường tại Trung tâm tim mạch- bệnh viện E. Đặng Quang Huy và cộng sự cũng báo cáo phẫu thuật nội soi toàn bộ không sử dụng rô bốt để tim đập ở nhiệt độ thường không cặp ĐMC cho kết quả tốt.
4.2.5.2. Dự phòng tắc mạch khí
Đối với những trường hợp có cặp ĐMC và liệt tim qua gốc ĐMC chúng tôi thực hiện các thao tác phòng tắc mạch khí khi thả cặp ĐMC giống như những trường hợp mổ mở kinh điển bằng các cách như để tư thế đầu thấp, đuổi khí nhĩ trái bằng bóp bóng qua nội khí quản, hút khí qua kim gốc ĐMC.
Đối với các trường hợp không cặp ĐMC, tim đập. Để tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở tim trái không cặp ĐMC trong vá TLN chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp như: bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm CO2 vào phẫu trường, trong quá trình phẫu thuật luôn để nhĩ trái trong tình trạng đầy máu.
Để thực hiện kỹ thuật này phải tuân thủ theo trình tự các bước: sau khi mở ngực, bơm CO2 liên tục vào khoang màng phổi phải, mở màng tim, đặt ống động mạch và ống tĩnh mạch bệnh nhân tư thế đầu thấp, mở nhĩ phải, vá lỗ thông, đuổi khí, đóng nhĩ phải. Do CO2 nặng hơn không khí nên CO2 sẽ lấp đầy trường mổ và đẩy không khí ra ngoài. Hơn nữa CO2 lại hấp thụ trên bề mặt hồng cầu nên không tạo bọt khí trong máu.
Nghiên cứu của Kimberly L. Skidmore và cộng sự cho thấy việc bơm CO2 đầy vào trường mổ trong phẫu thuật tim nói chung làm giảm nguy cơ tắc mạch khí ở mạch vành, làm giảm rối loạn vận động vùng của các thành tim sau phẫu thuật .
Nghiên cứu của M. Listewnik và cộng sự chỉ ra rằng bơm CO2 lấp đầy trường mổ trong phẫu thuật van hai lá làm giảm nguy cơ vi tắc mạch não sau phẫu thuật .
Nghiên cứu của Zeng-Shan Ma trên 24 bệnh nhân được vá TLN tim đập ở nhiệt độ cơ thể cũng sử dụng bơm khí CO2 để tránh tắc mạch khí, kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào bị tai biến tắc mạch khí . Các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Công Hựu và cộng sự , Nguyễn Hoàng Nam , Đặng
Quang Huy và cộng sự về phẫu thuật vá thông liên nhĩ tim đập không cặp ĐMC cũng đều cho kết quả tốt, không có trường hợp nào bị tắc mạch khí. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên không có trường hợp nào tắc mạch khí sau phẫu thuật.