*Nguồn: theo F. Wang (2011)
3.4. Đặc điểm phẫu thuật TLN ở trẻ dưới 10 kg
3.4.1. Đặc điểm lồng ngực
Lồng ngực trẻ nhỏ là lồng ngực hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang. Các xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, các xương sườn mềm, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển. Do vậy ở trẻ em các thao tác kéo, vén, banh rộng vết mổ thực hiện dễ dàng hơn so với trẻ lớn.
3.4.2. Đặc điểm về phương pháp thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
Có rất nhiều phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể được đưa ra cho phẫu thuật ít xâm lấn. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi được rất nhiều tác giả lựa chọn ,,. Tuy nhiên đối với trẻ em dưới 10kg, kích thước mạch ngoại vị nhỏ, đặt ống động mạch ngoại vi có rất nhiều nguy cơ tai biến như: thiếu máu chi, hẹp tắc mạch sau phẫu thuật, lóc tách tại chỗ…,, do đó đặt
ống động mạch trung tâm là bắt buộc, đặt ống tĩnh mạch có nhiều thay đổi kỹ thuật .
3.4.3. Đặc điểm gây mê hồi sức
Gây mê hồi sức ở trẻ em là một loại gây mê hồi sức đặc biệt, thành công phụ thuộc vào việc đánh giá đúng về sinh lý, giải phẫu và đặc điểm dược lý theo từng nhóm tuổi. Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, chính đặc điểm khác nhau giữa trẻ em và người lớn đòi hỏi những thay đổi về phương tiện ,kỹ thuật, sự thống nhất giữa gây mê và phẫu thuật.
Cơ tim trẻ em tương đối khỏe, vì chưa chịu quá trình thoái hóa như ở người lớn nên dễ dàng chịu đựng phẫu thuật và dễ phục hồi hơn người lớn .
Kỹ thuật đặt ống nội khí quản cô lập và làm xẹp phổi phải là kỹ thuật thường được dùng trong phẫu thuật vá thông liên nhĩ ít xâm lấn giúp phẫu thuật viên có phẫu trường tốt hơn. Tuy nhiên ở trẻ em dưới 10 kg, đây là một kỹ thuật khó thực hiện, tỷ lệ biến chứng cao ,, do đó không thực hiện được.
3.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
3.5.1. Các nghiên cứu ngoài nước
Pankaj Garg và cộng sự (2017) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho trẻ nhỏ cho kết quả: tổng số 37 bệnh nhân trong đó có 19 bệnh nhân mắc bệnh TLN, cân nặng trung bình là 8.06 ±1.59 kg, tuổi trung bình là 17.9±8.63 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ ít xâm lấn qua đường mở ngực phải 3-6 cm, phẫu thuật cho kết quả tốt .
B. Baharestani và cộng sự (2014) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn vá TLN qua đường mở nhỏ thành trước ngực phải cho kết quả, tống số 75 bệnh nhân với cân nặng nhỏ nhất là 7 kg, chiều dài đườn mở ngực 4-8 cm,thời gian chạy máy là 49,63 ± 15,71 phút, thời gian kẹp ĐMC ,phẫu thuật cho kết quả tốt .
U. Abdel -Rahman và cộng sự (2001) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho một số bệnh tim bẩm sinh đơn giản, trong đó có 14 trẻ mắc bệnh TLN với cân nặng nhỏ nhất là 8,3 kg. thời gian chạy máy trung bình là138 phút (95- 275 phút) thời gian kẹp ĐMC trung bình là 35 phút (12 -120 phút) ,phẫu thuật cho kết quả tốt .
Roberto Formigari và cộng sự ( 2001) nghiên cứu so sánh giữa 3 nhóm phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật cưa toàn bộ xương ức và bít dù điều trị TLN ở trẻ em cho kết quả: không có trường hợp nào còn luồng thông tồn lưu ở cả 3 nhóm. Thời gian chạy máy ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn là 49,9 ± 10,1phút, lớn hơn so với nhóm mở toàn bộ xương ức là 37,2± 13,8 phút tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian cặp ĐMC. Thời gian nằm viện của nhóm phẫu thuật ít xâm lấn và nhóm bít dù cũng ngắn hơn so với phẫu thuật mở toàn bộ xương ức .
F.wang và cộng sự (2011) nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng TLN cho trẻ nhỏ cho kết quả: tổng số 28 bệnh nhân, cân nặng trung bình là 15,0±4,65 kg, thời gian chạy máy trong khoảng 56 - 126 phút, thời gian kẹp ĐMC trong khoảng 36- 65 phút, không có biến chứng đáng kể sau phẫu thuật .
3.5.2. Các nghiên cứu trong nước
Đặng Quang Huy và cộng sự (2019) báo cáo vá TLN qua đường mở nhỏ ngực phải, tim đập ở trẻ em với kỹ thuật không đặt ống TMC dưới cho kết quả : tổng số 10 bệnh nhân với cân nặng trung bình là 8.3± 2.1kg, độ tuổi trung bình là 18.5 ±10.1tháng. Tác giả đặt ống động mạch vào động mạch chủ lên và ống TMC trên từ tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger. Thời gian phẫu thuật là 140.5 ± 27.8, thời gian chạy máy là 50.3 ± 16.5phút , phẫu thuật cho kết quả tốt .
Đặng Quang Huy và cộng sự (2018) cũng báo cáo 1 trường hợp phẫu thuật nội soi toàn bộ, tim đập sử dụng ống động mạch đặt qua thành ngực ở 1 trẻ có cân nặng 10,5 kg .
Nguyễn Công Hựu và cộng sự (2013) đã nghiên cứu “ Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ” cho kết quả 17 bệnh nhân được phẫu thuật từ 5/2013 đến 8/2013 (nam:5; nữ:12). Tuổi trung bình 39(8 đến 53 tuổi), cân nặng trung bình 39kg (17.5 – 58kg). Kết quả thành công 16 bệnh nhân, 1 trường hợp phải mở rộng vết mổ, không có bệnh nhân nào phải chuyển mở xương ức, không có tai biến tắc mạch khí sau mổ .
Nguyễn Hoàng Nam (2015) nghiên cứu “đánh giá kết quả vá TLN theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch- bệnh viện E” cho kết quả : tổng số 52 bệnh nhân được phẫu thuật trong hai năm 2014- 2015, tuổi trung bình là 31,8(từ 5 -65 tuổi), nam/nữ = 2,4, cân nặng trung bình 42,9 (16-60kg) có 1 trường hợp chảy máu sau mổ, 5 trường hợp tràn máu tràn khí sau mổ, 7 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp còn luồng thông tồn lưu nhỏ nhưng không cần can thiệp gì. Các trường hợp còn lại cho kết quả tốt .
Đặng Quang Huy và cộng sự (2017) tại trung tâm tim mạch- Bệnh viện E đã phẫu thuật nội soi toàn bộ không sử dụng robot đóng lỗ TLN cho 25 bệnh nhân (15 người lớn và 10 trẻ em).. Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 21.1 (từ 3 đến 58 tuổi) với cân nặng trung bình là 37.62 (từ 13.5 đến 70kg), không có biến chứng hoặc tử vong sau mổ .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân là trẻ em có cân nặng từ 10 kg trở xuống đã được phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phương pháp ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại bệnh viện E.
Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có kèm theo phẫu thuật khác tại tim. Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Lấy mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đã được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 tại trung tâm tim mạch- bệnh viên E.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả hồi cứu, tiến cứu, theo dõi dọc.
2.4. Thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Chọn mẫu
2.4.2. Biến số nghiên cứu
2.4.2.1. Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi: được tính theo đơn vị tháng.
Giới: nam, nữ.
Cân nặng: tính theo đơn vị kg.
Phân độ suy dinh dưỡng: dựa vào bảng Z-score của WHO(2006) để phân loại dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi: suy dinh dưỡng nặng (<3SD),suy dinh dưỡng vừa (-3SD đến -2SD), không suy dinh dưỡng (> -2SD) .
Đặc điểm lồng ngực trước phẫu thuật: bình thường, lõm ngực, lồi ngực, biến dạng khác.
Đặc điểm XQuang trước phẫu thuật: chỉ số tim - ngực, cung động mạch phổi có phồng hay không.
Đặc điểm điện tâm đồ trước phẫu thuật: nhịp tim (nhịp xoang, loạn nhịp,block nhĩ thất), block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn, trục điện tim (trục trái, trục phải, trục trung gian). Tăng gánh thất phải hay không
Đặc điểm siêu âm qua thành ngực trước mổ: đường kính gốc ĐMP, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính thất trái, đường kính thất phải, phân suất tống máu (EF), ALĐMP đo trên siêu âm, tỷ lệ TP/ TT, phân loại lỗ thông theo giải phẫu (lỗ thứ nhất, lỗ thứ 2, thể xoang tĩnh mạch chủ, thể xoang vành, nhiều lỗ), kích thước lỗ thông trên siêu âm.
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) tính theo cân nặng: tính theo công thức BSA=[4Wkg + 7] / [90 + Wkg] . Từ đó tính các giá trị trung bình bình thường của đường kính gốc ĐMP, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính thất trái, đường kính thất phải trên siêu âm dựa vào Z-score và so sánh với siêu âm của bệnh nhân.
2.4.2.2. Các biến số của mục tiêu 1 (nhận xét đặc điểm kỹ thuật phương pháp vá thông liên nhĩ ít xâm lấn qua đường mở ngực phải ở trẻ em có cân nặng ≤ 10kg)
Cách đặt ống nội khí quản: một nòng hay hai nòng, có làm xẹp phổi hay không.
Vị trí và chiều dài đường rạch da.
Có bơm CO2 vào trường mổ hay không.
Cách thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: cách đặt ống động mạch, cách đặt ống tĩnh mạch chủ trên, cách đặt ống tĩnh mạch chủ dưới.
Thời gian thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: là thời gian tính từ khi bắt đầu rạch da tới khi bắt đầu chạy máy tim phổi nhân tạo.
Cách thức bảo vệ cơ tim.
Cách thức đóng lỗ thông: khâu trực tiếp hay vá bằng miếng vá nhân tạo.
2.4.2.3. Các biến số của mục tiêu 2 (đánh giá kết quả của phẫu thuật áp dụng ở trẻ có cân nặng ≤10 kg tại bệnh viện E)
+ Đánh giá trong mổ và giai đoạn hậu phẫu
Đặc điểm lỗ thông trong mổ: thương tổn giải phẫu của lỗ thông được mô tả trong tường trình phẫu thuật, so sánh với mô tả trong siêu âm qua thành ngực trước phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật: thời gian từ lúc bắt đầu rạch da tới khi kết thúc cuộc mổ tính bằng đơn vị phút.
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể: thời gian tính từ khi bắt đầu chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể tới khi ngừng máy.
Thất bại kỹ thuật: khi không thực hiện được kỹ thuật hoặc xảy ra tai biến, biến chứng như: phải mở rộng vết mổ, phải cưa xương ức để xử lý, phải mổ lại vì bất kỳ lý do gì.
Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ: chảy máu phải mổ lại, rối loạn nhịp tim sau mổ, tắc mạch khí, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn máu màng phổi phải, máu cục khoang màng phổi, tràn máu màng tim, xẹp phổi, tổn thương thần kinh hoành, nhiễm trùng vết mổ, block nhĩ thất, lỗ thông còn tồn lưu, tử vong.
Các thông số trong thời gian nằm hồi sức: thời gian thở máy sau mổ (giờ), thời gian nằm hồi sức (ngày), thời gian nằm viện sau mổ (ngày), lượng dịch qua dẫn lưu (ml) thời gian rút dẫn lưu sau mổ (ngày), số lượng máu phải truyền (ml).
+ Đánh giá trước khi ra viện:
Kết quả siêu âm qua thành ngực trước ra viện: phân suất tống máu (EF), tỷ lệ đường kính thất phải/ đường kính thất trái.
+ Đánh giá khi mời khám lại:
Thời gian khám lại: được tính từ khi ra viện đến khi khám lại, chia thành các nhóm ≤6 tháng, 6-12 tháng, > 12 tháng.
Tuổi khi khám lại: tính theo đơn vị tháng.
Cân nặng khi khám lại: tính theo đơn vị Kg.
Phân độ suy dinh dưỡng: dựa vào bảng Z-score của WHO(2006) để phân loại dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi: suy dinh dưỡng nặng (<3SD),suy dinh dưỡng vừa (-3SD đến -2SD), không suy dinh dưỡng (> -2SD) .
Lồng ngực khi khám lại: bình thường, lõm, lồi, biến dạng.
Kết quả Xquang khi khám lại: chỉ số tim - ngực, cung động mạch phổi có phồng hay không.
Kết quả điện tâm đồ khi khám lại: nhịp tim (nhịp xoang, loạn nhịp,block nhĩ thất), block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn, trục điện tim (trục trái, trục phải, trục trung gian).
Kết quả siêu âm qua thành ngực khi khám lại: phân suất tống máu (EF), tỷ lệ đường kính thất phải/ đường kính thất trái, có luồng thông tồn lưu hay không.
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) tính theo cân nặng: tính theo công thức BSA=[4Wkg + 7] / [90 + Wkg] từ đó tính các giá trị trung bình bình thường của đường kính gốc ĐMP, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính thất trái, đường kính thất phải trên siêu âm dựa vào Z-score và so sánh với siêu âm của bệnh nhân.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu:
Lập danh sách tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật TLN có cân nặng ≤ 10 Kg tại bệnh viện E từ tháng 1/ 2015 đến 12/2018 kèm mã số hồ sơ bệnh án.
Tra cứu hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung Tâm Tim Mạch- Bệnh viện E, loại ra các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn, đưa vào mẫu nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Hồi cứu hồ sơ, bệnh án để thu thập và đưa vào bệnh án mẫu các số liệu về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu, các biến số liên quan tới cuộc phẫu thuật, các biến số trong thời gian nằm hồi sức, các biến số trong thời gian nằm viện sau mổ và đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện.
Mời khám lại bằng điện thoại hoặc gửi thư đối với những bệnh nhân đồng ý đến tái khám tại bệnh viện E.
Hỏi thông tin qua điện thoại hoặc thư tín đối với những bệnh nhân ở xa, không đồng ý tái khám tại bệnh viện E.
2.5. Quy trình phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp liên tục trên monitoring.
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: Bệnh nhân nằm nghiêng trái 30o, kê gối dưới vai và mông để giữ tư thế, tay phải để xuôi theo thân, dạng và gấp nhẹ để bộc lộ trường mổ, phẫu thuật viên chính đứng bên phải, người phụ đứng đối diện.
Mở ngực phải 3-4 cm theo đường trước bên ngực phải, tách cơ vào khoang liên sườn IV, dùng banh xương sườn để banh vết mổ.
Vén phổi, mở màng tim, khâu treo màng tim vào mép vết mổ, bơm CO2 vào trường mổ.
Cho liều heparin toàn thân 3mg/kg cân nặng.
Đặt ống động mạch trực tiếp vào gốc ĐMC.
Đặt ống tĩnh mạch chủ trên trực tiếp hoặc qua tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger, chạy máy làm xẹp bớt nhĩ phải.
Có thể đặt ống tĩnh mạch chủ dưới trực tiếp qua vết mổ hoặc không đặt.
Bảo vệ cơ tim bằng cách cặp ĐMC và liệt tim qua gốc ĐMC hoặc để tim đập ở nhiệt độ thường.
Hạ thấp đầu bệnh nhân, mở nhĩ phải, hút máu đổ về nhĩ phải qua đường hút máu về của máy tim phổi nhân tạo.
Đóng lỗ thông bằng miếng vá hoặc khâu trực tiếp.
Đóng nhĩ phải, làm đầy tim, đuổi khí.
Rút ống động mạch, ống tĩnh mạch, khâu cầm máu, trung hòa heparin bằng protamine.
Cầm máu thành ngực, đặt dẫn lưu màng phổi phải, đóng thành ngực theo giải phẫu.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 - Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.
- Tính giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng liên tục.
- Dùng test χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
- Dùng test T- ghép cặp để so sánh sự khác biệt của giá trị trước và sau phẫu thuật, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ các quy định của hội đồng đạo đức nghiên cứu trường đại học y Hà Nội.
Tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan, đảm bảo tính khoa học của đề tài.
Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu từ gia đình người bệnh.
Đảm bảo tính công bằng, không phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu.