Trong số 41 bệnh nhân được phẫu thuật, chúng tôi tiến hành khám lại được cho 35 bệnh nhân cách gọi khám lại trực tiếp hoặc trao đổi điện thoại và thư tín. Có 6 trường hợp không khám lại được do không liên lạc được với người nhà, thay đổi chỗ ở. Tỷ lệ khám lại là 85,37 % trong đó có 9% được khám lại dưới 6 tháng, 11 % được khám lại trong khoảng thời gian 6-12 tháng và 80 % được khám lại trong thời gian trên 12 tháng kể từ lúc phẫu thuật. Tất cả các trường hợp khám lại đều có kết quả khá tốt.
4.3.5.1. Thay đổi về lâm sàng
Thay đổi rõ rệt nhất là việc cải thiện tình trạng thể chất so với trước mổ. bảng 3.21 Cho thấy: trong 35 trường hợp được khám lại, tỷ lệ không có suy dinh dưỡng là 82,9%, tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ vừa là 11,4% tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ nặng là 5,7% so với trước mổ, tỷ lệ không có suy dinh
dưỡng là 48,6%,tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ vừa là 34,3% tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ nặng là 17,1%, kết quả mức độ suy dinh dưỡng giảm đi có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Chỉ còn 6 trẻ còn trong tình trạng suy dinh dưỡng do chế độ nuôi dưỡng không tốt hoặc còn bệnh lý khác kèm theo chưa được điều trị như: viêm tiểu phế quản, rối loạn tiêu hóa…
Trong nhóm bệnh nhân được khám lại, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có biến dạng lồng ngực sau phẫu thuật. Theo S. Li và cộng sự lồng ngực trẻ em có thể xuất hiện sự biến dạng sớm sau phẫu thuật tim bẩm sinh, tỷ lệ biến dạng lồng ngực sau phẫu thuật tim có cưa xương ức tại khoa tim trẻ em bệnh viện trường đại học y Tongji, Trung Quốc là 0,53% .
Hình 4.11. Tình trạng lồng ngực khi khám lại
(Bệnh nhân số 30: Lê Nguyễn Anh T 8 tháng tuổi, mã bệnh án:1701697)
4.3.5.2. Thay đổi về cận lâm sàng
*Thay đổi trên X quang :
Xquang ngực là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, có thể thực hiện một cách rộng rãi, thường quy. Các dấu hiệu trên Xquang gợi ý bệnh TLN là các dấu hiệu quá tải tim phải bao gồm: cung động mạch phổi phồng, bóng tim to, nhánh phế quản đậm huyết…
Trong nhóm nghiên cứu trước mổ có 18 trường hợp có cung ĐMP phồng chiếm tỷ lệ 42,9 %. 20 trường hợp có chỉ số tim ngực tăng chiếm tỷ lệ 53,4 %. Các trường hợp còn lại do bệnh ở trẻ nhỏ, phát hiện sớm nên các biểu hiện trên XQuang chưa thực sự rõ ràng.
Kiểm tra trên Xquang khi khám lại cho thấy chỉ số tim ngực giảm đi đáng kể so với trước mổ. Trong 35 được khám lại, tất các các trường hợp đều có chỉ số tim ngực và cung động mạch phổi ở mức bình thường, so với trước mổ chỉ số tim ngực tăng là 54,3 %, cung động mạch phổi phồng là 48,6 %. Sự thay đổi này rất đáng kể do sau một thời gian đóng lỗ thông, lưu lượng máu qua hệ thống tim phải giảm, lưu lượng máu qua động mạch phổi cũng giảm làm tim nhỏ lại về kích thước bình thường, động mạch phổi cũng nhỏ lại dần theo.
*Thay đổi trên điện tim:
TLN gây quá tải tim phải và tăng lượng máu lên phổi. Các biểu hiện trên điệu tâm đồ thể hiện sự tăng gánh thất phải, rối loạn dẫn truyền thất phải (Block nhánh phải), trục điện tim lệch phải, muộn hơn nữa là các rối loạn nhịp nhĩ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi do các đối tượng đều là trẻ em, bệnh được phát hiện sớm nên không có trường hợp nào rối loạn nhịp nhĩ, tất cả các trường hợp đều là nhịp xoang. Hai dấu hiệu có độ nhạy cao hay gặp trên điện tâm đồ gợi ý chẩn đoán TLN là rối loạn dẫn truyền thất phải(Block nhánh phải không hoàn toàn) chiếm 19,5 % và trục điện tim lệch phải chiếm 26,8 %. Biểu hiện tăng gánh thất phải trên điện tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,1 % tỷ lệ thay đổi trên điện tim của chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Trương Bích Thủy trên 161 bệnh nhi có bệnh TLN đơn thuần tại bệnh viện nhi đồng 1- thành phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ tăng gánh thất phải là 31%, tỷ lệ có rối loạn nhịp tim là 24,8 % . Tỷ lệ thay đổi trên điện tâm đồ trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn so với những nghiên cứu trước đây tại bệnh viện E của một số tác giả khác như Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Thế May. Do các tác giả nghiên cứu trên cả đối tượng người lớn và trẻ em nên biểu hiện trên điện tâm đồ ở đối tượng người lớn thường rõ ràng và có tỷ lệ cao hơn.
Khi khám lại cho 35 bệnh nhân hầu hết các trường hợp trục điện tim chuyển về trục trung gian ( 94,3 % ) tỷ lệ điện tim trục phải giảm chỉ còn 5,7 %. Chỉ còn 2 trường hợp có biểu hiện block nhánh phải không hoàn toàn và tăng gánh thất phải (5,7 %). Kết quả điên tim khi khám lại cho thấy sự giảm quá tải lưu lượng ở tim phải cũng như giảm kích thước các buồng tim phải.
*Sự thay đổi trên siêu âm
Siêu âm qua thành ngực giúp chẩn đoán, đánh giá mặc độ nặng của bệnh, các tổn thương phối hợp. Ta có thể khảo sát xác định vị trí, kích thước lỗ thông, các gờ của lỗ thông, đánh giá mức độ nặng của bệnh, mức độ tăng áp lực động mạch phổi dựa vào: độ giãn của nhĩ phải, thất phải, thân và hai nhánh động mạch phổi; qua siêu âm Doppler xác định chiều của luồng thông, ALĐMP, chênh áp tối đa qua van phổi…. qua siêu âm lựa chọn phương pháp can thiệp và đánh giá sau can thiệp.
Kích thước các buồng tim và mạch máu lớn trên siêu âm trước mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi: đường kính thất phải là 19,83 ± 3,49 mm, cao hơn nhiều so với đường kính thất phải theo Z-score là 12,31 ± 0,91 mm. Sự quá tải thất phải dẫn tới tăng lưu lượng máu lên phổi, làm tăng đường kính thân ĐMP. Đường kính gốc ĐMP trung bình là 16,02 ± 3,44 mm lớn hơn nhiều so với đường kính gốc ĐMP theo Z-score là 10,86 ± 1,17 mm. ngoài ra trong nghiên cứu chúng tôi còn nhận thấy đường kính thất trái đo được trên siêu âm nhỏ hơn so với đường kính thất trái theo Z- score, biểu hiện của sự chậm trưởng thành tim trái. Điều này còn thể hiện rõ hơn ở tỷ lệ
đường kính TP/TT. Trong nghiên cứu, tỷ lệ TP/TT trong khoảng 2/3-1 chiếm 57,1 %, tỷ lệ TP/TT >1 chiếm 40,5 %. Đường kính ĐMC trong nghiên cứu là 11,14 ± 1,79 mm, như vậy ĐMP lớn hơn nhiều so với ĐMC, phù hợp với sự tăng gánh thất phải. tỷ lệ ĐKTP/BSA trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,39 ± 10,32 mm/m2, lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của Kucinska và cộng sự trên bệnh nhi được đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da (n= 42, 32,1 ± 8,1 mm/m2) .
Mức độ tăng ALĐMP trên siêu âm trước mổ:
Lượng máu qua lỗ thông sang tim phải dẫn đến tăng kích thước các buồng tim phải, tăng kích thước thân ĐMP và các nhánh và quan trọng là việc tăng ALĐMP. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ALĐMP là 13,10 ± 5,95 mmHg nhỏ hơn nhiều so với nghiên cứu của Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc tại bệnh viện nhi đồng 1, thành phố Hồ chí minh (n= 161, 46,42 ± 22,16 mmHg) và cũng nhỏ hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam tại trung tâm tim mạch, bệnh viện E (n= 52, 47,5 ± 11,3) . Điều này hoàn toàn hợp lý bởi trong nghiên cứu của Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc bao gồm cả những trẻ lớn (1tháng -15 tuổi); nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam chủ yếu là người lớn và trẻ lớn tuổi (5 tuổi – 65 tuổi). Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều là trẻ nhỏ (1tháng- 27 tháng) có mức cân nặng thấp, bệnh được điều trị ở giai đoạn sớm nên ALĐMP còn chưa tăng nhiều.
Đối chiếu kết quả siêu âm trước mổ với trong mổ
Đánh giá độ tin cậy của siêu âm đã được chúng tôi tiến hành so sánh thương tổn mô tả trên siêu âm trước mổ và trong mổ. Kết quả cho thấy tất cả các trường hợp chẩn đoán trước mổ đều phù hợp với quan sát trực tiếp trong mổ. Như vậy siêu âm hoàn toàn có thể tin tưởng được để đưa ra chỉ định phẫu thuật.
nhận định trong mổ khẳng định độ tin cậy của siêu âm trong chẩn đoán hình ảnh trực tiếp TLN. Việc xác định chính xác những dị tật kèm theo trong TLN(tĩnh mạch phổi lạc chỗ, TMC trên trái, ống động mạch…) có vai trò rất quan trọng giúp phẫu thuật viên dự kiến phương pháp phẫu thuật đặc biệt là quyết định chọn phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn. Thêm vào đó việc xác định trên siêu âm tim: thể TLN, kích thước lỗ thông, các gờ của lỗ thông, có hay không các dị tật kèm theo giúp định hướng có cần tiến hành các thăm dò chẩn đoán khác hay không cũng như quyết định cách thức đóng lỗ TLN trong phẫu thuật.
Siêu âm khi khám lại so với trước mổ
Sự thay đổi trên siêu âm qua thành ngực khi khám lại (35 bệnh nhân) càng làm rõ những thay đổi của cấu trúc tim sau phẫu thuật. Bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ đường kính thất phải so với diện tích bề mặt cơ thể (ĐKTP/BSA) trước mổ là 52,77 ± 9,06 mm/m2 sau mổ là 30,53 ±40,01 mm/m2 , như vậy ĐKTP giảm đi rất đáng kể và có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Beata Kucinska và cộng sự (n = 42) trong nghiên cứu sự thay đổi của đường kính nhĩ phải và thất phải sau đóng lỗ thông liên nhĩ, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đóng TLN giúp ngăn chặn tình trạng suy và giãn buồng tim phải. Bên cạnh đó chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ đường kính thất phải so với thất trái cũng giảm đi rõ rệt với p< 0,01.
Như vậy qua 42 trẻ nhỏ dưới 10kg thuộc nhóm nghiên cứu được phẫu thuật vá TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại bệnh viện E được chúng tôi hồi cứu thông tin và khám lại sau mổ, tất cả đều cho kết quả khả quan dựa trên việc đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Hiệu quả của
phương pháp phẫu thuật cũng giống như những phương pháp mổ truyền thống trước đây. Phương pháp còn thể hiện tính ưu việt về tính thẩm mỹ nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả và tính an toàn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 42 bệnh nhân có cân nặng dưới 10Kg được mổ theo phương pháp ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại Bệnh viện E thu được một số kết luận sau:
1.Quy trình kĩ thuật của phương pháp
100% bệnh nhân được gây mê nội khí quản một nòng , không làm xẹp phổi.
Mở ngực trước bên phải 3- 4 cm, vào ngực qua khoang liên sườn IV.
100 % có bơm CO2 liên tục vào phẫu trường trong quá trình phẫu thuật.
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể:
100% Đặt ống động mạch vào ĐMC lên
Đặt ống TMC trên từ tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger hoặc qua đường mở ngực.
Đặt ống TMC dưới trực tiếp qua đường mở ngực hoặc không đặt.
Bảo vệ cơ tim bằng liệt tim qua gốc ĐMC hoặc để tim đập ở nhiệt độ thường.
Vá lỗ thông bằng miếng vá nhân tạo hoặc khâu trực tiếp.
2. Kết quả vá TLN ít xâm lấn qua đường mở ngực phải ở trẻ dưới 10 kg
Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân trẻ em dưới 10Kg được mổ theo phương pháp ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại Bệnh viện E thu được một số kết luận sau:
Là một kỹ thuật mổ an toàn với tỉ lệ tử vong là 0%.
Thời gian thở máy sau mổ ngắn 8,74 ± 17,92 giờ.
Thời gian phẫu thuật và chạy máy tim phổi nhân tạo dài hơn so với mổ mở tuy nhiên kết quả sau mổ thì tương tự.
Cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng sau mổ.
Các dấu hiệu tăng gánh thất phải đều giảm biểu hiện qua siêu âm tim, điện tim và XQ ngực.
Bệnh nhân có vết mổ nhỏ lợi ích về thẩm mỹ giúp tránh mặc cảm về bệnh, nhất là ở trẻ nhỏ.
Họ và tên: Tuổi :
Giới: Nam ☐ Nữ ☐
Cân nặng: Địa chỉ:
Số điện thoại liên hệ: Triệu chứng :
Lồng ngực trước mổ: Bình thường ☐ Lõm ☐ Lồi ☐Biến dạng khác ☐
Đặc điểm điện tâm đồ
Nhịp tim: Nhịp xoang ☐ Loạn nhịp ☐ Block nhĩ thất☐
Block nhánh phải: Hoàn toàn☐ Không hoàn toàn☐ Không có ☐
Trục điện tim: Trục trái ☐ Trục phải ☐ Trục trung gian ☐
Tăng gánh thất phải: Có ☐ không ☐
Đặc điểm X quang;
Cung động mạch phổi phồng: Có☐ Không☐
Chỉ số tim ngực : Tăng ☐ Không tăng☐
Đặc điểm siêu âm qua thành ngực:
Đặc điểm lỗ thông trên siêu âm:
Lỗ tiên phát ☐ Lỗ thứ phát ☐ Xoang tĩnh mạch chủ trên☐
Xoang tĩnh mạch chủ dưới☐ Xoang vành ☐ nhiều lỗ ☐
Đặc điểm trong mổ
Gây mê NKQ 1 nòng ☐ 2 nòng ☐
Vị trí đặt ống ĐM: …………..
Các thay đổi kỹ thuật trong mổ
Dùng miếng vá nhân tạo☐ Khâu trực tiếp ☐
Đặt ống TMC dưới: Có ☐ Không ☐
Đặt ống TMC trên: Qua vết mổ ☐ Qua da theo pp seldinger ☐
Tổn thương trong mổ
Lỗ tiên phát ☐ Lỗ thứ phát ☐ Xoang tĩnh mạch chủ trên☐
Xoang tĩnh mạch chủ dưới☐ Xoang vành ☐ Nhiều lỗ ☐
Thời gian liên quan cuộc mổ Thời gian phẫu thuật
(phút)
Thời gian thiết lập THNCT(phút)
Thời gian chạy máy (phút)
Lý do thất bại: Sau mổ Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Lượng dịch qua dẫn lưu(ml) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) Số lượng máu phải truyền (ml)
Rối loạn nhịp☐ Xẹp phổi☐
Tắc mạch khí☐ Tổn thương thần kinh hoành☐
Tràn khí màng phổi☐ Nhiễm trùng vết mổ☐
Tràn khí dưới da☐ Block nhĩ thất☐
Máu cục màng phổi☐ Tồn lưu☐
Tràn máu màng phổi☐ Tử vong☐
Tình trạng khi ra viện
Đặc điểm siêu âm qua thành ngực: Đường kính
gốc ĐMP
Gốc ĐMC ĐKTP ĐKTP EF ALĐMP
Khám lại
Thời gian khám lại: ≤6 Tháng ☐ 6-12 Tháng☐ ≥ 12 Tháng☐ Cân nặng lúc khám lại:
Tuổi lúc khám lại:
Đặc điểm điện tâm đồ
Nhịp tim: Nhịp xoang ☐ Loạn nhịp ☐ Block nhĩ thất☐
Block nhánh phải: Hoàn toàn☐ Không hoàn toàn☐ Không☐
Trục điện tim: Trục trái ☐ Trục phải ☐ Trục trung gian ☐
Tăng gánh thất phải: Có ☐ Không ☐
Đường kính gốc ĐMP
Gốc ĐMC ĐKTP ĐKTP EF ALĐMP
STT Họ và tên Tuổi Mãsố BA Ngày ra viện 1 Hà Hoàng Bảo A 7 th 1501718 30/03/2015 2 Nguyễn Ý A 8 th 1501595 16/03/2015 3 Dương Thị Thùy L 11 th 1505086 26/05/2015 4 Lương Thị Linh C 10 th 1503796 20/05/2015 5 Dương Quỳnh T 3th 1505237 27/05/2015 6 Nguyễn Kỳ D 3 th 1507568 07/07/2015 7 Nguyễn Ngọc An A 11 th 1508566 30/07/2015 8 Phạm Hữu Đ 18 th 1508901 17/08/2015 9 Bùi Phương A 22 th 1502222 12/10/2015 10 Nguyễn Thị Bích N 24 th 1503773 30/10/2015 11 Bùi Đức D 6 th 1502738 21/10/2015 12 Trần Quang M 5th 1594095 13/11/2015 13 Ngô Nhật N 2 th 1504865 19/11/2015 14 Trần Nguyễn Huy H 5 th 1505159 02/12/2015 15 Vũ Công Chí K 13 th 1506207 08/12/2015 16 Lê Ngọc A 12 th 1600998 14/03/2016 17 Trần Hải A 9 th 1601680 14/04/2016 18 Đỗ Thị T 19 th 1602342 23/06/2016 19 Trần Thị Ngọc A 14 th 1602459 08/07/2016 20 Phạm Anh T 12 th 1601496 09/08/2016 21 Nguyễn Trí D 14th 1602925 07/10/2016 22 Lê Thùy A 13 th 1602524 07/11/2016 23 Nguyễn Thị Kim C 27 th 1603345 31/10/2016
25 Nguyễn Bảo H 18 th 1700269 08/03/2017
26 Nguyễn Anh T 27 th 1700656 07/04/2017