Phẫu thuật đóng TLN là một trong trong những loại phẫu thuật có nhiều đường mổ tiếp cận, nhiều thay đổi về thao tác kỹ thuật. các nghiên cứu của các tác giả cho thấy sự đa dạng trong lựa chọn đường tiếp cận thương tổn trong phẫu thuật đóng TLN: đường mổ kinh điển mở dọc xương ức, đường mở ngực trước bên phải, đường mở cạnh ức có cắt sụn sườn, đường mở nhỏ ngực phải, đường mở mũi ức hoặc 1/3 dưới xương ức, phẫu thuật với nội soi hỗ trợ hoặc nội soi toàn bộ, phẫu thuật sử dụng rô bốt.
Đường mở dọc giữa xương ức: đường mổ chung cho phẫu thuật tất cả các loại bệnh lý tim mạch. Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả các thương tổn kèm theo, thời gian phẫu thuật ngắn. Tuy nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, nguy cơ viêm xương ức vẫn còn do phải cưa xương ức mặc dù tỷ lệ thấp. Ở trẻ em, đường mổ này còn gây nên sự phát triển bất thường của lồng ngực sau này, hay gặp nhất là bị lồng ngực lồi kiểu ức bồ câu. Do đó đối với TLN đơn thuần ở trẻ em hiện nay chúng tôi không sử dụng đường mổ này.
Đường mở ngực trước bên ngực phải: đã được sử dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước: đường rạch khoảng 15cm ở qua khoang liên sườn V hoặc IV phải. Đường mổ có nhiều ưu điểm: loại trừ được viêm xương ức, có tính
thẩm mỹ hơn so với đường mổ kinh điển mở xương ức. với đường mổ này đánh giá thương tổn tương đối dễ dàng, có thể xử lý được một số thương tổn phối hợp đi kèm. Massimo Massetti và cộng sự tại Caen (Pháp) đã tiến hành vá TLN qua đường mở ngực phải trên 56 bệnh nhân trẻ tuổi (13- 46 tuổi) với kết quả tốt. Một số tác giả trong nước cũng thông báo thành công trong vá TLN quan đường mở ngực phải như Nguyễn Thế May báo cáo 68 trường hợp vá TLN qua đường mở ngực phải tại trung tâm tim mạch- bệnh viện E.
Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch da khoang liên sườn 4-5, cắt bỏ 2 sụn sườn, thắt động mạch ngực trong. Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ cho kết quả bệnh nhân phục hồi nhanh, đỡ đau hơn sau mổ. Tuy nhiên việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến những biến dạng ở lồng ngực đặc biệt ảnh hưởng đến sự phát triển lồng ngực ở người chưa trưởng thành, nguy cơ thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường mở ngực phải dưới vú nên đường tiếp cận này không còn được sử dụng phổ biến , .
Đường mở mũi ức hoặc đoạn thấp xương ức: Bichell và cộng sự áp từ năm 1996 đã áp dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng TLN cho thấy kết quả an toàn, không khác biệt với đường mổ kinh điển toàn bộ xương ức .
Đường mở nhỏ trước bên phải: đường mở 3-5cm trước bên phải được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ. Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với nữ), mở vào khoang liên sườn IV, tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với những đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, bệnh nhân phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn ,,. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đường mổ này. Ở người lớn hoặc trẻ lớn tuổi, một số tác giả sử dụng nội
soi hỗ trợ khi phẫu thuật. Tuy nhiên đối với trẻ nhỏ, đặc điểm lồng ngực bé, các khoang liên sườn hẹp, việc sử dụng nội soi hỗ trợ là không thích hợp. Mặt khác, do đặc điểm lồng ngực trẻ em các xương sườn mềm, khoang liên sườn có thể dễ dàng banh rộng bằng banh sườn nên chúng tôi sử dụng banh sườn và nhìn trực tiếp tổn thương qua trường mổ.
Nội soi toàn bộ trong vá TLN có hoặc không sử dụng hệ thống rô bốt phẫu thuật De Vinci cũng đã được công bố bởi các tác giả trong và ngoài nước ,.
Pankaj Garg và cộng sự (2017) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho trẻ nhỏ cho kết quả: tổng số 37 bệnh nhân trong đó có 19 bệnh nhân mắc bệnh TLN, cân nặng trung bình là 8.06 ±1.59, tuổi trung bình là 17.9±8.63 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ ít xâm lấn qua đường mở ngực phải 3-6 cm, phẫu thuật cho kết quả tốt .
B. Baharestani và cộng sự (2014) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn vá TLN qua đường mở nhỏ thành trước ngực phải cho kết quả, tống số 75 bệnh nhân với cân nặng nhỏ nhất là 7 kg, chiều dài đườn mở ngực 4-8 cm,thời gian chạy máy là 49,63 ± 15,71 phút, thời gian kẹp ĐMC ,phẫu thuật cho kết quả tốt .
Nghiên cứu của Joon Chul Jung và cộng sự (Hàn quốc) cũng như nghiên cứu của Roberto Formigari (Italia) chỉ ra rằng phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở nhỏ ngực phải vá TLN ở trẻ em có kết quả tương đương với phẫu thuật mở toàn bộ xương ức kinh điển nhưng có tính thẩm mỹ cao hơn. Từ cơ sở này chúng tôi đã lựa chọn vá TLN qua đường mở nhỏ ngực phải với đường rạch da 3-4 cm dưới vú phải, dừng lại ở mức độ 2 của phẫu thuật tim ít xâm lấn.
4.2.4. Cách thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ dưới 10 kg
Có hai cách chính để thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể là tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm(máu được lấy ra từ các tĩnh mạch lớn và được bơm vào động mạch chủ lên) tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi (máu tĩnh mạch được lấy ra từ hệ thống tĩnh mạch ngoại vi và bơm vào qua động mạch ngoại vị), ngoài ra còn một số thay đổi là tổng hợp của cả hai cách trên như: máu tĩnh mạch được lấy từ hệ thống tĩnh mạch ngoại vi và được bơm vào động mạch chủ lên hoặc ngược lại, máu tĩnh mạch được lấy từ các tĩnh mạch trung tâm và bơm vào động mạch ngoại vi.
Đặt ống động mạch:
Đối với trẻ em dưới 10 kg, do kích thước các động mạch ngoại vi rất nhỏ, nếu thực hiện đặt ống động mạch vào các mạch máu ngoại vi thì khó khăn và tỷ lệ tai biến cao ,, nên chúng tôi lựa chọn phương án đặt ống động mạch vào động mạch chủ lên qua đường mở ngực. Ở trẻ nhỏ động mạch chủ lên thường mềm mại, huyết áp thấp là yếu tố thuận lợi khi thực hiện đặt ống động mạch vào ĐMC lên, nguy cơ chảy máu do xé rách ĐMC, lóc tách ĐMC do đặt ống động mạch ít hơn ở người lớn. Tuy nhiên trong phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải, phẫu trường hẹp và sâu nên các thao tác khi đặt ống động mạch sẽ khó khăn hơn rất nhiều so với phẫu thuật cưa xương ức hoặc đặt ống động mạch ngoại vi.
Đặt ống tĩnh mạch
Đối với ống tĩnh mạch chủ trên, có hai phương án được chúng tôi lựa chọn là đặt trực tiếp vào TMC trên đường mở ngực hoặc đặt qua da vào tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger. Đối với ống tĩnh mạch chủ dưới, có hai phương án được lựa chọn là đặt trực tiếp qua vết mổ hoặc không
đặt mà hút máu trở về tim từ TMC dưới bằng ống hút máu máy. do đặc điểm của trẻ nhỏ phần thân và chi dưới chiếm tỷ lệ nhỏ, phần chi trên và đầu mặt cổ chiếm tỷ lệ lớn nên có thể hút máu đổ về nhĩ phải từ TMC dưới bằng ống hút máu máy mà không cần đặt ống TMC dưới.
Sơ lược về cách thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể của chúng tôi như sau:
Mở ngực 3- 4cm đường trước bên phải, mở vào khoang liên sườn số 4.
Đặt ống động mạch vào ĐMC lên.
Đặt ống TMC trên trực tiếp vào TMC trên qua đường mở ngực phải hoặc đặt qua da vào tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger.
Đặt dây thắt TMC trên.
Đặt ống TMC dưới vào TMC dưới qua đường mở ngực hoặc không đặt.
Đặt dây thắt TMC dưới nếu có đặt ống TMC dưới
Như cách thiết thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể nêu trên, các ống động mạch và tĩnh mạch cũng như thao tác phẫu thuật đều thông qua đường mở ngực vì vậy khó khăn trong thao tác đặc biệt khi xử lý các lỗ thông ở vị trí khó như thể xoang tĩnh mạch, thể xoang vành. Việc đặt ống tĩnh mạch chủ trên qua da từ tĩnh mạch cảnh trong xuống tĩnh mạch chủ trên theo phương pháp seldinger có thể giảm bớt số lượng dụng cụ phải đưa qua vết mổ tuy nhiên chỉ thực hiện được trên một số trường hợp nhất định, bệnh nhân phải có cân nặng không quá nhỏ, tĩnh mạch cảnh trong đủ lớn (8 trường hợp)( tốt nhất nên khảo sát đường kính tĩnh mạch cảnh trong trước phẫu thuật), đặt ống TMC trên qua tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ nhỏ cũng là một thao tác khó thực hiện nên không được sử dụng nhiều. Không đặt ống TMC dưới mà dùng ống hút máu máy để hút máu về tim từ TMC dưới giúp giảm bớt số lượng ống phải đưa qua đường mở ngực và cũng không phải đặt dây thắt tĩnh mạch chủ
dưới khiến phẫu trường đỡ vướng hơn, thuận lợi hơn cho thao tác phẫu thuật cũng như dễ quan sát gờ TMC dưới hơn.
Trong báo cáo của Pankaj Garg và cộng sự nêu ra phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ nhỏ (cân nặng = 8.06±1.59 kg) với việc đặt ống TMC trên thông qua tĩnh mạch cảnh trong bên phải, ống TMC dưới qua đường mở ngực, ống động mạch qua đoạn mạch nhân tạo nối vào động mạch cảnh chung phải.
Jochen T. Cremer cũng nêu ra ba kỹ thuật thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật ít xâm lấn vá TLN qua đường mở ngực phải trong đó có thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể hoàn toàn trung tâm với ống động mạch đặt vào động mạch chủ lên, ống tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đặt qua đường mở ngực .
Đặng Quang Huy và cộng sự (2019) báo cáo vá TLN qua đường mở nhỏ ngực phải, tim đập ở trẻ em với kỹ thuật không đặt ống TMC dưới cho kết quả : tổng số 10 bệnh nhân với cân nặng trung bình là 8.3± 2.1kg, độ tuổi trung bình là 18.5 ±10.1tháng. Tác giả đặt ống động mạch vào động mạch chủ lên và ống TMC trên từ tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp seldinger. Thời gian phẫu thuật là 140.5 ± 27.8, thời gian chạy máy là 50.3 ± 16.5 , phẫu thuật cho kết quả tốt.
4.2.5. Chiến lược bảo vệ cơ tim và phòng tai biến tắc mạch khí
4.2.5.1. Bảo vệ cơ tim
Có nhiều cách thức bảo vệ cơ tim: cặp ĐMC liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC hoặc liệt tim ngược dòng ; không cặp ĐMC để tim đập ở nhiệt độ cơ thể; không cặp ĐMC hạ thân nhiệt để tim rung bằng thuốc hoặc điện cực. Cặp ĐMC có thể thực hiện bằng Clamp De Bakey thẳng qua một lỗ trên thành ngực hoặc trực tiếp qua đường mở ngực. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
sử dụng cả hai cách thức tùy từng trường hợp đó là: để tim đập ở nhiệt độ cơ thể không cặp ĐMC và cặp Clamp ĐMC qua đường mở ngực, liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC. Có 25 trường hợp (61,0 %) chúng tôi để tim đập và không cặp ĐMC trong suốt quá trình mổ.
Với việc để tim đập mà không liệt tim thì động mạch vành luôn được tưới máu sẽ giúp tim được cung cấp máu gần giống với sinh lý bình thường hơn, giúp bảo vệ cơ tim tốt hơn. Ngoài ra việc không liệt tim cũng tránh phải đặt kim gốc ĐMC gây cản trở thao tác phẫu thuật do phải đưa nhiều dụng cụ qua đường mở ngực nhỏ, tránh được những biến chứng của đặt kim gốc ĐMC.
16 trường hợp còn lại(39,0 %) do trong quá trình phẫu thuật nhận thấy cần phải làm ngừng tim để xử lý thương tổn tốt hơn, chúng tôi tiến hành đặt kim gốc ĐMC và liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC, cơ tim được bảo vệ bằng dung dịch liệt tim giống như những trường hợp mổ thông thường qua đường mở xương ức. Cặp ĐMC và liệt tim có ưu điểm là phẫu trường sạch, các thao tác phẫu thuật chính xác, tuy nhiên cặp ĐMC đồng nghĩa với việc phải đưa thêm dụng cụ vào phẫu trường hẹp nên gây cản trở thao tác phẫu thuật.
Đã có những công trình nghiên cứu được công bố. Trong báo cáo của Chang Chau-Hsiung và cộng sự đã vá TLN ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tim đập không cặp ĐMC, giữ tim rung ở nhiệt độ trung bình 22 ± 2 oC và đã thu được kết quả tốt. Nhóm nghiên cứu của Zeng-Shan Ma và cộng sự phẫu thuật nội soi toàn bộ cũng để tim đập ở nhiệt độ bình thường không cặp ĐMC.
Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Nam báo cáo vá TLN có nội soi hỗ trợ trên 52 bệnh nhân không cặp ĐMC, tim đập ở nhiệt độ thường tại Trung tâm tim mạch- bệnh viện E. Đặng Quang Huy và cộng sự cũng báo cáo phẫu thuật nội soi toàn bộ không sử dụng rô bốt để tim đập ở nhiệt độ thường không cặp ĐMC cho kết quả tốt.
4.2.5.2. Dự phòng tắc mạch khí
Đối với những trường hợp có cặp ĐMC và liệt tim qua gốc ĐMC chúng tôi thực hiện các thao tác phòng tắc mạch khí khi thả cặp ĐMC giống như những trường hợp mổ mở kinh điển bằng các cách như để tư thế đầu thấp, đuổi khí nhĩ trái bằng bóp bóng qua nội khí quản, hút khí qua kim gốc ĐMC.
Đối với các trường hợp không cặp ĐMC, tim đập. Để tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở tim trái không cặp ĐMC trong vá TLN chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp như: bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm CO2 vào phẫu trường, trong quá trình phẫu thuật luôn để nhĩ trái trong tình trạng đầy máu.
Để thực hiện kỹ thuật này phải tuân thủ theo trình tự các bước: sau khi mở ngực, bơm CO2 liên tục vào khoang màng phổi phải, mở màng tim, đặt ống động mạch và ống tĩnh mạch bệnh nhân tư thế đầu thấp, mở nhĩ phải, vá lỗ thông, đuổi khí, đóng nhĩ phải. Do CO2 nặng hơn không khí nên CO2 sẽ lấp đầy trường mổ và đẩy không khí ra ngoài. Hơn nữa CO2 lại hấp thụ trên bề mặt hồng cầu nên không tạo bọt khí trong máu.
Nghiên cứu của Kimberly L. Skidmore và cộng sự cho thấy việc bơm CO2 đầy vào trường mổ trong phẫu thuật tim nói chung làm giảm nguy cơ tắc mạch khí ở mạch vành, làm giảm rối loạn vận động vùng của các thành tim sau phẫu thuật .
Nghiên cứu của M. Listewnik và cộng sự chỉ ra rằng bơm CO2 lấp đầy trường mổ trong phẫu thuật van hai lá làm giảm nguy cơ vi tắc mạch não sau phẫu thuật .
Nghiên cứu của Zeng-Shan Ma trên 24 bệnh nhân được vá TLN tim đập ở nhiệt độ cơ thể cũng sử dụng bơm khí CO2 để tránh tắc mạch khí, kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào bị tai biến tắc mạch khí . Các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Công Hựu và cộng sự , Nguyễn Hoàng Nam , Đặng
Quang Huy và cộng sự về phẫu thuật vá thông liên nhĩ tim đập không cặp ĐMC cũng đều cho kết quả tốt, không có trường hợp nào bị tắc mạch khí. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên không có trường hợp nào tắc mạch khí sau phẫu thuật.
4.2.6. Xử lý thương tổn
Xử trí thương tổn trong phẫu thuật vá lỗ TLN có nhiều cách khác nhau. Một số tác giả ưa thích đóng lỗ thông bằng cách khâu trực tiếp tuy nhiên không phải mọi lỗ thông đều thực hiện được theo phương pháp này ,. Kỹ thuật này chỉ thực hiện được khi lỗ thông nhỏ, nhưng dễ gây co kéo biến dạng buồng tim, gây xé rách cơ tim, dẫn tới rối loạn dẫn truyền. Phương pháp được nhiều tác giả ưa thích hơn là vá lỗ thông bằng miếng vá nhân tạo hoặc màng tim tự thân. Hiện nay những lỗ thông có chỉ định phẫu thuật thường là có kích