TT Phường/xã Dân số (người) Số BHYT (người) Độ Bao phủ (%) I Khu vực thành thị 46.558 27.1300 58,3% 1 Phường Ba Đồn 8.708 5.521 64%
2 Phường Quảng Thuận 6.802 4.032 60%
3 Phường Quảng Thọ 11.098 7.262 65,3%
4 Phường Quảng Phong 5.296 3.058 58%
5 Phường Quảng Long 5.762 3.185 55,6%
6 Phường Quảng Phúc 8.892 4.072 45,8%
II Khu vực nông thôn 59.733 42.257 71%
1 Xã Quảng Hải 2.978 2.961 100% 2 Xã Quảng Hòa 10.161 5.548 55% 3 Xã Quảng Lộc 8.209 8.167 100% 4 Xã Quảng Minh 7.847 7.796 100% 5 Xã Quảng Văn 5.918 5.863 100% 6 Xã Quảng Tân 3.611 2.031 56% 7 Xã Quảng Trung 5.722 2.515 44% 8 Xã Quảng Tiên 5.559 2.279 41% 9 Xã Quảng Sơn 6.953 4.005 58% 10 Xã Quảng Thủy 2.775 1.092 39% TỔNG CỘNG 106.291 69.217 65,5% ( Nguồn: BHXH TX Ba Đồn)
Qua báo cáo số liệu bảng trên cho thấy Bao phủ về dân số BHYT giữa các địa bàn của Thị xã BaĐồncó sự khác biệt, khu vực thành thị dân cư tập trung có độ bao phủ bình quân 58,3%, khu vực nông thôn có 4 xã đặc biệt khó khăn được nhà nước hổ trợ thẻ BHYT nên tính bình quân tỷ lệ bao phủ 71% cao hơn so với thành
thị. Trong khu vực thành thị, các phường xa trung tâm như Quảng phúc với thành phần dân cư đa dạng, tỷ lệ lao động tự do nhiều chủ yếu là nghề biển và tôn giáo có tỷ lệ Bao phủ về dân số BHXH đạt thấp hơn mức bình quân toàn thị xã. Những thông tin về phân bố mức độ Bao phủ về dân số BHXH theo địa bàn là cơ sở để xây dựng giải pháp lộ trình tăng bao phủ về dân số theo đặc thù của từng địa phương. Bao phủ dân số BHYT của hai khu vực được biểu diễn theo biểu đồ sau:
Hình 2.1. Thực trạng bao phủ về dân số BHYTtheo địa bàn
Như vậy, trong những năm qua mặc dù kinh tế suy thoái, tốc độ tăng trưởng chậm nhưng Bao phủ về dân số tham gia BHYT trên địa bàn thị xã BaĐồn tăng ổn định, trong những năm tới tình hình kinh tế phục hồi sẽ là nhân tố thuận lợi để đạt mục tiêu BHYT toàn dân.
2.2.2. Tình hình cung cấp dịch vụphục vụBHYT TN
2.2.2.1. Mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh
Từ năm 2014 đến 2016 số lượng cơ sở y tế khám chữa bệnh trên địa bàn thị xã không tăng do không được đầu tư xây dựng mới, mở rộng cơ sở y tế của nhà nước, bên cạnh đó các cơ sở y tế tư nhân cũng chưa được đưa vào tham gia khám chữa bệnh cho đối tượng được hưởng dịch vụ BHYT. Cụ thể:
Bảng2.4. Cơ sởvật chất và số y Bác sỹ tại các cơ sở KCB trên địa bàn thị xã TT Tiêu thức Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 1 Số cơ sở KCB BHYT.Trong đó 17 17 17 Bệnh viện 1 1 1 Trạm y tế xã phường 16 16 16 2 Số giường bệnh 363 388 405 Bệnh viện 360 385 400 Trạm y tế xã phường 3 3 5 3 Số yBác sỹ 134 135 127 4 Y sỹ, kỷ thuật viên 5 7 9
5 Số lượng người tham gia BHYT 179.879 154.128 143.636 6 Số người tham gia BHYT/1 bác sỹ 1.342 1.141 1.130 7 Số người tham gia BHYT/số giường bệnh 444 397 395,7
8 Số bác sỹ/1000 dân 1,45 1,65 1,84
(Nguồn: UBNDthị xã BaĐồn- BHXH tỉnh Quảng Bình )
Số lượng giường bệnh chủ yếu tăng ở khối bệnh viện, khối Ban/phòng và khối trạm y tế xã phường không đáng kể do nhu cầu điều trị ngoại trú ngày càng tăng tỷ lệ thuận với số lượng người tham gia BHYT, khối Ban/phòng và khối trạm y tế xã phường chủ yếu khám chữa bệnh BHY tế bằng điều trị ngoại trú do đó không đầu tư tăng giường bệnh. Số người tham gia BHYT/số giường bệnh giữ ở mức ổn định cho thấy tần suất sử dụng giường bệnh tương đối ổn định, không tạo áp lực tăng sức chịu tải đối với khối bệnh viện.
Số người tham gia BHYT/01 bác sỹ có xu hướng giảm cho thấy nguồn nhân lực của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đang tăng tương đối so với số lượng
Số bác sỹ/1000 người dân đang có xu hướng tăng ( chưa tính số bác sỹ không làm việc trong các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ) cho thấy các cơ sở y tế đã tăng cường nguồn nhân lực, đây là điều kiện tốt để khả năng phục vụ khám chữa bệnh khi gia tăng số người tham gia BHYT.
Tóm lại, với số lượng và tốc độ tăng về số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT, số lượng giường bệnh, nguồn nhân lực trên địa bàn thị xã BaĐồn chưa đáp ứng đủ điều kiện để phát triển BHYT toàn dân trong những năm tới. UBND thị xã Ba Đồn cần chỉ đạo các cấp phối hợp với cơ quan BHXH rà soát, xây dựng đề án tăng cường cở sở vật chất báo cáo UBND tỉnh phê duyệt để triển khai thực hiện trong những năm tới, chuẩn bị cho lộ trình hoàn thành mục tiêu phát triển BHYT toàn dân.
2.2.2.2.Năng lựckhám chữa bệnh
Hiện tại trên địa bàn thị xãBa Đồn, hệ thống khám chữa bệnh BHYT gồm: 01 bệnh viện đa khoa ,01 phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe thuộc UBND tỉnh Quảng Bình, và 16 trạm y tế cấp xã/phường, không có bệnh viện chuyên khoa. Với thực trạng hệ thống cơ sở y tế như trên không thể đáp ứng được toàn bộ các yêu cầu khám và điều trị đối với người tham gia BHYT, mới chỉ điều trị các bệnh thông thường, các bệnh phức tạp yêu cầu phải điều trị chuyên khoa chưa đáp ứng được
Bảng 2.5. Thực trạng năng lực khám chữa bệnh BHYT
TT Tiêu thức Bệnh viện Trạm y tế 1 Số y bác sỹ 134 48 2 Số giường bệnh 400 75 3 TB xét nghiệm 2 1 4 TB Xquang 2 0 5 TB CT Scan 2 0 6 TB cộng hưởng từ 1 0
7 Thiết bị phẩu thuật nội soi 1 0
8 Các thiết bị kỷ thuật cao khác 1 0
Qua số liệu trên cho thấy đội ngũ bác sỹ và các trang thiết bị kỷ thuật cao chủ yếu tập trung tại Bệnh viện, các cơ sở y tế tuyến phường, xã chưa được trang bị những thiết bị cần thiết chủ yếu để khám, chẩn đoán. Đặc biệt là hệ thống trạm y tế xã/phường không có khả năng chẩn đoán bằng xét nghiệm, chụp X Quang,... do không được trang bị thiết bị hỗ trợ và đội ngũ kỷ thuật viên theo yêu cầu. Trong khi hầu hết các nhóm đối tượng tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, tuyến xã phường, chỉ có môt tỷ lệ rất nhỏ được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình.
Năng lực khám chữa bệnh của các cơ sở y tế chưa đáp ứng các yêu cầu điều trị kỷ thuật cao, thiết bị hiện đại. Hệ thống cơ sởkhám chữa bệnh như trên được đánh giá là chưa đáp ứng được toàn diện về nhu cầu khám chữa bệnh của đa số đối tượng tham gia BHYT, đây là một thách thức lớn cho mục tiêu phát triển BHYT toàn dân
2.2.2.3. Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn. BHXH thị xã Ba Đồn và Sở y tế ký kết thỏa thuận về sắp xếp các nhóm đối tượng được quyền đăng ký nơi khám chữa bện ban đầu như sau:
Bảng2.6.Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo nhóm đối tượng
TT Nhóm đối tượng Nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu
1
- Công chức cơ quan hành chính -Người có công
-Người lao động tại các doanh nghiệp đóng tại các phường Ba Đồn, Quảng Thuận, Quảng thọ
-Đơn vị trung ương trên địa bàn thịxã
Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình
2 Cán bộ thuộc UBND Thị quản lý( gồm cả người đã nghĩ hưu )
Phòng khám cán bộ
3 Các nhóm đối tượng còn lại Đăng ký tại các trạm xá thuộc địa bàn sinh sống
Trên địa bàn thị xã có 16 Trạm Y tế của các xã, phường, Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình, là các cơ sở ký hợp đồng thực hiện khám chữa bệnh với BHXH Quảng Bình., BHXH thị xãBa Đồn. Người tham gia BHYT tùy theo đối tượng được BHXH chỉ định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo thỏa thuận với Sởy tế Quảng Bình. Tuy nhiên, hầu hết người tham gia BHYT đều có nguyện vọng được đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh đa khoa khu vực bắc Quảng Bình vì tại đây tập trung đội ngũ bác sỹ có chuyên môn giỏi, nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại, đầy đủ hơn các cơ sở khác. Nhưng nếu không thực hiện phân bổ như trên sẽ gây ra tình trạng quá tải tại bệnh viện đa khoa khu vực bắc Quảng Bình, cơ sở này sẽ không đáp ứng được toàn bộ yêu cầu sử dụng dịch vụ BHYT đối với người tham gia.
Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT được các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đầy đủ, đúng quy trình,đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng dịch vụ BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận với các dịch vụ y tế, trường hợp điều kiện cơ sở y tế tuyến dưới không đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị, bệnh nhân BHYT được chấp thuận chuyển tuyến trên hoặc đến cơ sở điều trị ngoài địa bàn như Bệnh viện TW Huế, bệnh viện chuyên khoa ở Hà nội và TP Hồ Chí Minh.
Mặt khác, do điều kiện quy mô cơ sở vật chất, trang thiết bị, số lượng bác sỹ ... còn hạn chế dẫn đến chất lượng công tác phục vụ một số bước trong quá trình khám chữa bệnh chưa cao như việc làm thủ tục đăng ký, thời gian chờ đến lượt khám, nhận kết quả tương đối lâu.
Bênh cạnh đó, hiện nay trên địa bàn thị xã Ba Đồn đã có những cơ sở y tế tư nhân hoạt động tương đối tốt như, Phòng Khám An Bình, phòng khám Tâm Phúc... nhưng chưa có cơ sở y tế tư nhân nào được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, do vậy chưa mở rộng cơ sở khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT chủ động lựa chọn đăng ký khám chữa bệnh.
2.2.2.4.. Mức độ bao phủ quyền lợi của người tham gia
- Tại địa bàn thị xã Ba Đồn, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT được thực
(a) Khám chữa bệnh đúng quy định:
Theo đó người tham gia BHYT phải được cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tiếp nhận và được chấp thuận chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn, không có quyền lựa chọn cơ sở khám và điều trị, các mức quyền lợi được thực hiện như sau:
Bảng2.7. Thực trạngvề chi phí khám chữa bệnh (đúng tuyến)
TT Đối tượng/ Mức thanh toán KCB thông thường Sử dụng DVKT cao Mức thanh toán Tối đa ( triệu đồng) 1 Trẻ em <6 tuổi 100% 100% 42 2 Người có công 100% 100% 42
3 Công an nhân dân 100% 100% 42
4 Hưu trí, trợ cấp mất sức 95% 95% 42
5 Dân tộc thiểu số 95% 95% 42
6 Hộ nghèo, bảo trợ xã hội 95% 95% 42
7 Đối tượng khác 80% 80% 42
Ghi chú: Mức tối đa 48.400.000đ đối với khám chữa bệnh dịch vụ kỷ thuật cao hiện tại được xác địnhbằng 40 tháng lương tối thiểu (lươngtối thiểu hiện nay là 1.210.000 đồng )
Ngoài ra khám chữa bệnh tại tuyến xã/phường và chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu được thanh toán 100% cho mọi đối tượng.
b.KCB không đúng quy định:
Theo đó người tham gia BHYT không được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nhưng không được chấp thuận chuyển tuyến theo quy định.
Bảng2.8. Thực trạng Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh (không đúng tuyến ) TT Cơ sở khám chữa bệnh/ Mức thanh toán KCB thông thường Sử dụng DVKT cao Mức thanh toán Tối đa ( triệu đồng) 1 Hạng II 60% 60% 42 2 Hạng I 40% 40% 42 3 Hạng đặc biệt 40% 40% 42
Ngoài ra một số trường hợp đặc biệt được thực hiện như sau:
KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Căn cứ DVKT được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện; Đối tượng: Người có công, bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính. Cơ sở y tế nơi chuyển BN thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT. Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức
Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm pháp luật. Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tải; quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc. Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.
Theo cơ chế hiện hành, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc mà chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp, đơn vị hành chính là nhóm đối tượng nộp BHYT từ nguồn tài chính của cá nhân đang được hưởng mức thanh toán thấp nhất ( 80% chi phí ), các đối tượng còn lại chủ yếu do ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHTY đang được hưởng mức thanh toán cao ( 95% hoặc 100% chi phí ). Trong khi sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn thuộc về nhóm do ngân sách nhà nước và Qũy Bảo hiểm xã hội đóng BHYT.
Thực tiễn tại thị xã Ba Đồn, quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT được thể hiện thông qua số liệu chi BHYT hàng năm như sau:
Bảng2.9. Tình hình chi quỹ BHYT
TT Tiêu thức Năm 2014 Năm 2015 Năm2016
1 Số thẻ 162.010 173.709 174.162
2 Tổng số lượt KCB 143.636 154.128 179.879
3 Tần suất KCB 1 đối tượng 1,4 1,4 1,3
4 Tổng Quỹ BHYT 71.704 82.340 85.143
5 Tổng chi KCB BHYT (trđ) 23.982 28.082 39.930
6 Cân đối quỹ (4)-(5) 16.219 17.956 16.350
7 Tổng chi/số thẻ (1000đ) 347 381 501