5. KẾT CẤU CỦA LUẬN VĂN
1.3.5. Tổ chức BHYT tự nguyện
Mô hình tổ chức BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng rất đa dạng, phong phú, tuỳ điều kiện mỗi nước có mô hình tổ chức khác nhau. Có nước BHYT tổ chức độc lập, trong tổ chức này có cả BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Có nước BHYT được tổ chức như một doanh nghiệp và hoạt động kinh doanh kiếm lời. Khi đó, BHYT thường đồng nghĩa với Bảo hiểm sức khoẻ và được thực hiện hoàn toàn tự nguyện. Có những nước BHYT lại chỉ là 1 chế độ chăm sóc y tế ban đầu nằm trong BHXH. Khi đó nội dung của BHYT rất đơn giản và tính bắt buộc hay tự nguyện hoàn toàn phụ thuộc vào loại hình BHXH nói chung.
Ở nước ta hiện nay,việc tổ chức thực hiện BHYT do BHXH Việt Nam quản lý. Để thực hiện BHYT cho người dân cả bắt buộc và tự nguyện thì quỹ BHYT vẫn có tính độc lập. Quá trình thực hiện BHYT được tiến hành như sau:
a) Tổ chức khám, chữa bệnh
Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế –Bộ Tài chính.
b) Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB
Nguyên tắc:
- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấp cứu.
- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc.
- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện tạm thời để hợp đồng với cơ sở KCB BHYT:
Quỹ KCB BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và theo mức phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng thành viên hộ gia đình hoặc hội viên hội đoàn thể tại địa phương.
c) Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện:
Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gia BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:
- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. - KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.
- KCBở nước ngoài.
Các trường hợp quy định nêu trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lại một phần chi KCB.