TT Nhóm đối tượng Nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu
1
- Công chức cơ quan hành chính -Người có công
-Người lao động tại các doanh nghiệp đóng tại các phường Ba Đồn, Quảng Thuận, Quảng thọ
-Đơn vị trung ương trên địa bàn thịxã
Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình
2 Cán bộ thuộc UBND Thị quản lý( gồm cả người đã nghĩ hưu )
Phòng khám cán bộ
3 Các nhóm đối tượng còn lại Đăng ký tại các trạm xá thuộc địa bàn sinh sống
Trên địa bàn thị xã có 16 Trạm Y tế của các xã, phường, Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình, là các cơ sở ký hợp đồng thực hiện khám chữa bệnh với BHXH Quảng Bình., BHXH thị xãBa Đồn. Người tham gia BHYT tùy theo đối tượng được BHXH chỉ định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo thỏa thuận với Sởy tế Quảng Bình. Tuy nhiên, hầu hết người tham gia BHYT đều có nguyện vọng được đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh đa khoa khu vực bắc Quảng Bình vì tại đây tập trung đội ngũ bác sỹ có chuyên môn giỏi, nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại, đầy đủ hơn các cơ sở khác. Nhưng nếu không thực hiện phân bổ như trên sẽ gây ra tình trạng quá tải tại bệnh viện đa khoa khu vực bắc Quảng Bình, cơ sở này sẽ không đáp ứng được toàn bộ yêu cầu sử dụng dịch vụ BHYT đối với người tham gia.
Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT được các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đầy đủ, đúng quy trình,đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng dịch vụ BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận với các dịch vụ y tế, trường hợp điều kiện cơ sở y tế tuyến dưới không đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị, bệnh nhân BHYT được chấp thuận chuyển tuyến trên hoặc đến cơ sở điều trị ngoài địa bàn như Bệnh viện TW Huế, bệnh viện chuyên khoa ở Hà nội và TP Hồ Chí Minh.
Mặt khác, do điều kiện quy mô cơ sở vật chất, trang thiết bị, số lượng bác sỹ ... còn hạn chế dẫn đến chất lượng công tác phục vụ một số bước trong quá trình khám chữa bệnh chưa cao như việc làm thủ tục đăng ký, thời gian chờ đến lượt khám, nhận kết quả tương đối lâu.
Bênh cạnh đó, hiện nay trên địa bàn thị xã Ba Đồn đã có những cơ sở y tế tư nhân hoạt động tương đối tốt như, Phòng Khám An Bình, phòng khám Tâm Phúc... nhưng chưa có cơ sở y tế tư nhân nào được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, do vậy chưa mở rộng cơ sở khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT chủ động lựa chọn đăng ký khám chữa bệnh.
2.2.2.4.. Mức độ bao phủ quyền lợi của người tham gia
- Tại địa bàn thị xã Ba Đồn, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT được thực
(a) Khám chữa bệnh đúng quy định:
Theo đó người tham gia BHYT phải được cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tiếp nhận và được chấp thuận chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn, không có quyền lựa chọn cơ sở khám và điều trị, các mức quyền lợi được thực hiện như sau:
Bảng2.7. Thực trạngvề chi phí khám chữa bệnh (đúng tuyến)
TT Đối tượng/ Mức thanh toán KCB thông thường Sử dụng DVKT cao Mức thanh toán Tối đa ( triệu đồng) 1 Trẻ em <6 tuổi 100% 100% 42 2 Người có công 100% 100% 42
3 Công an nhân dân 100% 100% 42
4 Hưu trí, trợ cấp mất sức 95% 95% 42
5 Dân tộc thiểu số 95% 95% 42
6 Hộ nghèo, bảo trợ xã hội 95% 95% 42
7 Đối tượng khác 80% 80% 42
Ghi chú: Mức tối đa 48.400.000đ đối với khám chữa bệnh dịch vụ kỷ thuật cao hiện tại được xác địnhbằng 40 tháng lương tối thiểu (lươngtối thiểu hiện nay là 1.210.000 đồng )
Ngoài ra khám chữa bệnh tại tuyến xã/phường và chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu được thanh toán 100% cho mọi đối tượng.
b.KCB không đúng quy định:
Theo đó người tham gia BHYT không được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc được tiếp nhận tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nhưng không được chấp thuận chuyển tuyến theo quy định.
Bảng2.8. Thực trạng Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh (không đúng tuyến ) TT Cơ sở khám chữa bệnh/ Mức thanh toán KCB thông thường Sử dụng DVKT cao Mức thanh toán Tối đa ( triệu đồng) 1 Hạng II 60% 60% 42 2 Hạng I 40% 40% 42 3 Hạng đặc biệt 40% 40% 42
Ngoài ra một số trường hợp đặc biệt được thực hiện như sau:
KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Căn cứ DVKT được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện; Đối tượng: Người có công, bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính. Cơ sở y tế nơi chuyển BN thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT. Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức
Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm pháp luật. Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tải; quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc. Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.
Theo cơ chế hiện hành, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc mà chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp, đơn vị hành chính là nhóm đối tượng nộp BHYT từ nguồn tài chính của cá nhân đang được hưởng mức thanh toán thấp nhất ( 80% chi phí ), các đối tượng còn lại chủ yếu do ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHTY đang được hưởng mức thanh toán cao ( 95% hoặc 100% chi phí ). Trong khi sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn thuộc về nhóm do ngân sách nhà nước và Qũy Bảo hiểm xã hội đóng BHYT.
Thực tiễn tại thị xã Ba Đồn, quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng gia tăng. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT được thể hiện thông qua số liệu chi BHYT hàng năm như sau: