PHIẾU ĐIỀU TRA KHẢO SÁT NỀN NĂM 2012
TIỂU DỰ ÁN;………. TỈNH;……..
Mục đích của cuộc điều tra Khảo sát nền là nhằm thu thập các thông tin về kinh tế xã hội, tình trạng sức khỏe, tình trạng cấp nước và vệ sinh môi trường … của khu vực thuộc dự án tại thời điểm khảo sát làm cơ sở cho công tác theo dõi và đánh giá kết quả thực hiện của dự án hàng năm.
Tên xã: _________________ huyện: _____________ Tỉnh: ________________ Ngƣời cung cấp thông tin:_______________________________________________ Chức vụ:________________________ Giới tính: ______Điện thoại: ____________ Ngày cung cấp thông tin: ________________________________________________
1. Thông tin kinh tế xã hội Dân số:
Dân số Số ngƣời Số hộ Số hộ nghèo theo tiêu chuẩn hiện hành
Tổng dân số Trong đó Nữ giới
Ngƣời dân tộc thiểu số Hộ có chủ hộ là nữ
Ghi chú: - Nguồn: ………, số liệu tính tới ngày………..
Danh sách hộ có chủ hộ là nữ được lập theo tiêu chí của Hội phụ nữ
Thu nhập bình quân ngƣời/tháng : ... triệu đồng.
Trƣờng học
Cấp học Mầm non Tiểu học Trung học cơ sở Tổng số
Số trƣờng Số học sinh Trong đó: Số học sinh nam Số học sinh nữ Số ca học trong một ngày
Sức khỏe
Thông tin về bệnh liên quan tới sử dụng nƣớc Loại bệnh liên quan đến nƣớc
Số ngƣời nhiễm bệnh đến trạm y tế xã trong
vòng 12 tháng qua
Trong đó, số lƣợng ngƣời bệnh là phụ nữ
Bệnh đƣờng ruột (tả, lỵ, tiêu chảy) Bệnh ngoài da (ghẻ, chấy, rận) Bệnh phụ khoa
Bệnh mắt hột
Bệnh sốt rét, xuất huyết Bệnh ung thƣ
Bệnh khác liên quan tới sử dụng nƣớc (ghi rõ) Số ngƣời chết do các bệnh liên quan tới sử dụng nƣớc Tổng số
2. Hệ thống cấp nƣớc:
Tình trạng sử dụng nƣớc hợp vệ sinh
Nguồn nƣớc Số ngƣời sử dụng
Giếng đào hợp vệ sinh Giếng khoan hợp vệ sinh Nƣớc máy hợp vệ sinh
Sông/ao/hồ/kênh/mạch lộ hợp vệ sinh Nƣớc mƣa hợp vệ sinh
Nguồn khác (ghi rõ)
Số hộ đƣợc kết nối với hệ thống cấp nƣớc của dự án……….hộ.
Số hộ nghèo đƣợc kết nối với hệ thống cấp nƣớc mà không phải trả phí đấu nối ………hộ. Số hộ mà phụ nữ là chủ hộ đƣợc kết nối với hệ thống cấp nƣớc mà không phải trả phí đấu nối:………hộ.
93
3. Cải thiện vệ sinh hộ gia đình và vệ sinh công cộng: Hiện trạng nhà vệ sinh hộ gia đình hợp vệ sinh
Loại nhà vệ sinh Số hộ
Trong đó, Số hộ do phụ nữ làm
chủ hộ Hộ nghèo
Số hộ có nhà tiêu khô chìm hợp vệ sinh (1)
Số hộ có nhà tiêu khô nổi hợp vệ sinh (2)
Số hộ có nhà tiêu thấm dội nƣớc hợp vệ sinh (3)
Số hộ có nhà tiêu tự hoại hợp vệ sinh (4) Tổng số hộ (5)
Tổng số hộ nghèo đƣợc dự án hỗ trợ kết cấu phần dƣới nhà vệ sinh: ………hộ.
Tổng số hộ do phụ nữ làm chủ hộ đƣợc dự án hỗ trợ kết cấu phần dƣới nhà vệ sinh …………. .hộ. Tổng số hô ̣ đƣơ ̣c vay vốn và đã xây dựng, cải tạo công trình vệ sinh………hộ.
Tình hình cấp nƣớc và nhà vệ sinh công cộng
Tên cơ sở Số cơ sở
Số cơ sở đã đƣợc cấp nƣớc máy Số cơ sở có khu vệ sinh nam và nữ tách riêng Số nhà tiêu hiện có Số nhà tiêu đƣợc dự án nâng cấp/ xây mới Số nhà tiêu đƣợc bảo dƣỡng và đang hoạt động tốt Trạm y tế xã Trƣờng mẫu giáo/ nhà trẻ Trƣờng tiểu học Trƣờng trung học cơ sở Văn phòng UBND xã Chợ Tổng số
Tổng phí thu đƣợc từ ngƣời sử dụng nhà vệ sinh công cộng (ở chợ) trong 12 tháng qua: ………đồng Tổng chi phí vận hành, bảo trì nhà vệ sinh cộng cộng (ở chợ): ……… đồng
Số trƣờng học (mẫu giáo, tiểu học, trung học cơ sở) có chi phí duy tu, bảo trì nhà vệ sinh nằm trong ngân sách của trƣờng.
Quản lý nƣớc thải
Tình trạng thoát nƣớc của các hộ gia đình và sơ sở cộng cộng có kết nối với hệ thống cấp nƣớc
Đối tƣợng Tổng số Số hộ/cơ sở có kết nối với hệ thống thoát nƣớc công cộng Số hộ/cơ sở thoát nƣớc bằng tự thấm trong phạm vi đất của mình Số hộ/cơ sở thải nƣớc bừa bãi ra không gian
công cộng
Số hộ/cơ sở có hệ thống sử lý nƣớc thải riêng
(1) (2) (3) (4) (5)
Hộ gia đình
Trong đó: Hộ chăn nuôi lớn hoặc làm nghề thủ công tại nhà Trạm y tế xã Trƣờng mẫu giáo/ nhà trẻ Trƣờng tiểu học Trƣờng trung học cơ sở Văn phòng UBND xã Chợ
Cơ sở sản xuất (chăn nuôi, tiểu thủ công nghiệp) tập trung hoặc công trình công cộng khác
4. Cải thiện hành vi vệ sinh:
Tỷ lệ ngƣời dân rửa tay bằng xà phòng trƣớc khi ăn và sau khi đi vệ sinh…………%.
Số hộ dân đƣợc nâng cao năng lực thông qua Thông tin-Giáo dục-Truyền thông……….hộ. Cải thiện O&M, M&E và năng lực quản lý dự án:
Số cán bộ đƣợc đào tạo Đơn vị: Ngƣời Loại cán bộ Ban Nƣớc và vệ sinh xã Tình nguyện viên sức khỏe và vệ sinh Hội phụ nữ Nam Nữ Nam Nữ Tổng số cán bộ
Số cán bộ đã đƣợc tập huấn Phƣơng pháp tiếp cận dựa vào cộng đồng và Thông tin-Giáo dục- Truyền thông
Số cán bộ đƣợc tập huấn về quản lý Quỹ quay vòng vốn
Số cán bộ đƣợc tập huấn về vận hành và bảo dƣỡng hệ thống cấp nƣớc hoặc đƣợc ngƣời có kinh nghiệm hƣớng dẫn
PHỤ LỤC 4 .