CHƢƠNG 1 NHẬN THỨC CHUNG VỀ ĐẢM BẢO AN TOÀN
2.2. Thực trạng an toàn quỹ ốm đau, thai sản hiện nay
2.2.3. Đánh giá công tác giải quyết hưởng các chế độ ốm đau, thai sản
2.2.3.1. Những mặt đạt được
a) Về chính sách:
Luật BHXH 2014 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2016 đã khắc phụ được những hạn chế của Luật BHXH 2006 và tạo điều kiện thuận lợi cho người hưởng chế độ ốm đau, thai sản, cụ thể:
Đối với chế độ ốm đau:
Bổ sung điều kiện “tai nạn mà không phải là TNLĐ” thì mới được giải quyết chế độ ốm đau. Việc đưa quy định nêu trên vào Luật BHXH nhằm đảm bảo chặt chẽ hơn về đối tượng và điều kiện giải quyết hưởng chế độ ốm đau.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau:
- Sửa đổi, bổ sung quy định đối với thời gian NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh dài ngày mà hết thời gian hưởng 180 ngày vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn, tối đa bằng thời gian đóng BHXH. Sửa đổi quy định nêu trên nhằm đảm bảo nguyên tắc đóng - hưởng, tránh lạm dụng quỹ ốm đau, thai sản;
- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau được quy định bổ sung cụ thể về thời gian trong một năm “cho mỗi con” so với quy định hiện hành không có sự chỉ dẫn cho mỗi con mà chỉ phân biệt số ngày nghỉ cho con dưới 03 tuổi và từ 03 đến 07 tuổi;
- Sửa đổi quy định đối với trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ được hưởng theo chế độ của mỗi người. Có nghĩa cả cha và mẹ cùng có thể lựa chọn nghỉ chăm sóc con ốm đau cùng một thời điểm nếu cùng tham gia BHXH.
Về mức hưởng chế độ ốm đau
- Tăng mức hưởng đối với trường hợp bệnh dài ngày hưởng tiếp sau thời gian 180 ngày, mức hưởng thấp nhất được điều chỉnh bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm (theo quy định tại Luật BHXH 2006 thì mức hưởng cho đối tượng này là bằng 45%).
- Bỏ quy định về mức hưởng tối đa đối với trường hợp hưởng tiếp bệnh dài ngày với mức thấp hơn nếu thấp hơn mức lương tối thiểu thì được tính bằng mức lương tối thiểu.
- Sửa quy định mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp theo tháng chia cho 24 ngày (quy định Luật BHXH 2006 chia 26 ngày). Việc tính bình quân 24 ngày làm việc trong một tháng vừa phù hợp hơn, cả với NLĐ làm việc 5 ngày/tuần, cả với người làm việc 6 ngày/tuần, vừa đảm bảo quyền lợi cho NLĐ.
Đối với chế độ thai sản:
- Điều kiện hưởng chế độ: Sửa đổi điều kiện hưởng chế độ thai sản trong trường hợp lao động nữ có thời gian đóng BHXH từ đủ 12 tháng nhưng vì lý do thai không bình thường phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ đi ̣nh của cơ s ở KCB có thẩm quyền thì ch ỉ cần đảm bảo điều kiện đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con;
- Bổ sung đối tượng hưởng chế độ thai sản: lao động nam có vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản; Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH hoặc cả cha và mẹ đều tham gia BHXH mà mẹ chết sau khi sinh con thì cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản đối với thời gian còn lại của người mẹ (cả không nghỉ việc); người mẹ không đủ thời gian đóng BHXH thì người cha nghỉ đến khi con đủ 6 tháng tuổi; trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH mà mẹ chết sau khi sinh con hoặc gặp rủi ro sau khi sinh mà không có đủ sức khỏe để chăm sóc con có xác nhận của cơ sở KCB theo thẩm quyền thì người cha được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 6 tháng tuổi; trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH khi vợ sinh con thì cha được trợ cấp một lần bằng 02 tháng tiền lương cơ sở cho mỗi con; Tăng thêm 01 tháng cho thời gian lao động nữ nghỉ thai sản trong trường hợp con chết sau khi sinh; Ngoài ra, bổ sung quy định chế độ thai sản của lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ; lao động nam nhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi cho tương đồng với quy định đối với lao động nữ.
b) Tổ chức thực hiện:
Ngay sau khi Luật BHXH 2014 có hiệu lực thi hành và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn Luật BHXH được ban hành, BHXH Việt Nam đã ban
hành Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 quy định về quy trình giải quyết các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN.
2.2.3.2. Mặt tồn tại:
a) Về chính sách:
- Quy định của Luật BHXH các văn bản dưới Luật còn có hạn chế: NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, sau khi đã nghỉ hết thời gian quy định (tại Điểm a, Khoản 2, Điều 26 Luật BHXH 2014) mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn theo quy định tại Khoản 2, Điều 28 Luật BHXH 2014 nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH. Tuy nhiên, theo ví dụ 5 của Thông tư số 59/2015/TT- BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (gọi tắt là Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH), sau thời gian điều trị ổn định, NLĐ trở lại làm việc và đóng BHXH, sau đó tiếp tục nghỉ việc để điều trị bệnh do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính lại 180 ngày theo quy định tại Khoản 2 Điều 26 Luật BHXH 2014. Quy định này phát sinh nhiều bất cập. Vì hầu hết các bệnh cần chữa trị dài ngày không phải điều trị liên tục (chạy thận, truyền hóa chất, lao...), bệnh nhân điều trị theo đợt rồi quay trở lại làm việc và lại nghỉ việc để tiếp tục đợt điều trị mới.
- Theo quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 59/2015/TT- BLĐTBXH thì mức hưởng chế độ ốm đau đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày có số ngày lẻ (không trọn tháng) lớn hơn 24 ngày sẽ lớn hơn nghỉ tròn tháng, cách tính này là chưa hợp lý. Do đó NLĐ xin nghỉ lẻ ngày để thanh toán hưởng mức cao hơn.
- Chưa có quy định về chức năng thanh tra hưởng chế độ BHXH, do đó có trường hợp hưởng sai chế độ nhưng chưa phát hiện kịp thời.
- Luật BHXH năm 2014 và các văn bản hướng dẫn quy định bị ốm đau được hưởng chế độ mà không cần có thời gian tối thiểu đóng BHXH được BHXH chi trả chế độ ốm đau là chưa phù hợp với thực tế, không đảm bảo nguyên tắc đã quy định tại Luật BHXH: nguyên tắc đóng - hưởng (bị ốm ngay trong tháng đầu đi làm mà có thời gian nghỉ ốm trên 14 ngày). Mặt khác còn là kẽ hở để NLĐ, NSDLĐ làm dụng
quỹ BHXH thông qua việc tuyển dụng người đã bị mắc bệnh dài ngày vào làm việc sau đó nghỉ hưởng chế độ dài ngày.
- Quy định mức hưởng chế độ ốm đau cho người bị mắc bệnh cần chữa trị dài ngày có ngày lẻ chia cho 24 ngày là chưa phù hợp, trong khi quy định thời gian nghỉ ốm dài ngày tính cả ngày nghỉ hàng tuần, do đó mức hưởng theo tháng sẽ thấp hơn mức hưởng ngày lẻ nên dẫn đến NLĐ không thanh toán theo tháng mà xin giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH lẻ ngày để hưởng cao hơn.
- Về điều kiện hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 6 Thông tư số 59/2015/TT- BLĐTBXH thì NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải TNLĐ hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên. Quy định này có lợi cho NLĐ; tuy nhiên, NLĐ chưa đóng BHXH đã giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau là chưa phù hợp, không đảm bảo nguyên tắc đóng - hưởng.
Quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau không ràng buộc về thời gian đóng BHXH, mặt khác, bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày đã tăng lên rất nhiều, trước đây Thông tư số 33/TT-LĐ ngày 25/6/1987 của Bộ Y tế có hiệu lực đến hết năm 2012 chỉ quy định 11 bệnh dài ngày, Thông tư số 14/TT-BYT ngày 12/5/2016 là 192 bệnh, Thông tư số 46/TT-BYT ngày 30/12/2016 là 332 danh mục bệnh (tăng hơn 300% so với Thông tư số 33). Nếu không có các quy định ràng buộc chặt chẽ hơn thì việc lợi dụng quy định của chính sách để hưởng lợi sẽ trở thành phổ biến và ảnh hưởng đến cân đối quỹ.
b) Về tổ chức thực hiện
- Hiện đại hóa quản lý BHXH chưa hoàn thiện, nhất là việc áp dụng CNTT trong kết nối dữ liệu của các tổ chức khác có liên quan như cơ sở KCB, cơ sở GĐYK... Vì vậy dẫn đến việc lạm dụng quỹ khó có thể phát hiện.
- Sự phối hợp giữa các ngành chức năng trong tổ chức thực hiện BHXH còn hạn chế.
- Việc phân cấp thực hiện giải quyết chế độ thai sản đối với đơn vị trên cơ sở BHXH huyện hoặc tỉnh nếu thu BHXH của đơn vị thì thực hiện giải quyết và NLĐ đã nghỉ việc sinh con, nhận nuôi con nuôi do BHXH cấp huyện hoặc cấp thực hiện
là rất phù hợp, đảm bảo thuận tiện cho NSDLĐ, NLĐ.