III/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
5/ RỐI LOẠN MIỄN DỊCH TUYẾN NƯỚC BỌT
a/ Bệnh viêm tuyến nước bọt tạo keo ( lupus ban đỏ toàn thân)
Tất cả các bệnh lý mạch máu - tạo keo (collagen vascular disease) như bệnh xơ cứng bì, viêm da - cơ , viêm đa cơ, lupus ban đỏ toàn thân (systemic lupus erythomatous) .. đều có thể ảnh hưởng đến tuyến nước bọt, tuy nhiên, bệnh lupus ban đỏ toàn thân là thừơng gặp hơn cả. Cần phân biệt bệnh này với hội chứng Sjogren. Viêm tuyến nước bọt tạo keo thường xảy ra ở phụ nữ lứa tuổi 40 và 50. Rối loạn này có thể xảy ra ở bất cứ tuyến nước bọt chính nào và thường biểu hiện là 1 khối sưng tiến triển chậm. Chẩn đoán bằng cách xác định các rối loạn toàn thân, phân tích thành phần hóa học nước bọt cho thấy
nồng độ ion sodium và chlorur cao gấp hai, ba lần so với mức bình thường. Điều trị tập trung vào bệnh toàn thân liên quan.
b/ Bệnh sarcoit
Bệnh sarcoit là bệnh u hạt mãn tính mà đặc trưng là các u hạt không bị bã đậu hóa: bệnh tấn công các tuyến nươc bọt đến 6% trường hợp. Hội chứng Heerfordt, hay bệnh sốt màng mạch nho tuyến mang tai, xảy ra trong 10% các trường hợp gồm tam chứng: tuyến mang tai phì đại, viêm màng mạch nho và liệt dây thần kinh mặt. Hiện vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh và bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi 30 -40, ở người da đen nhiều hơn người da trắng. Các triệu chứng khởi phát gồm các triệu chứng toàn thân như sốt, khó chịu, yếu sức, buồn nôn và vã mồ hôi ban đêm. Các triệu chứng này kéo dài từ hàng tuần đến hàng tháng. Chụp X quang ngực cho thấy hình ảnh điển hình: hạch bạch huyết quanh rốn phổi đối xứng hai bên. Tuyến mang tai sưng 2 bên thường không đau, mật độ chắc. Tuyến dưới hàm cũng có thể bị ảnh hưởng. Chẩn đoán được xác định dựa vào giải phẫu bệnh cho thấy không có hiện tượng bã đậu hóa và trực khuẩn kháng acid để phân biệt bệnh này với bệnh lao. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tăng calci huyết, tăng nồng độ phosphatase kiềm và nồng độ men chuyển angiotensin trong huyết thanh. Thực hiện test Kveim bằng cách tiêm trong da kháng nguyên mô sarcoid của người,tuy nhiên , kết qủa dương tính chỉ đạt 75% các trường hợp. Điều trị chủ yếu sử dụng sớm các
corticosteriod, đặc biệt khi có viêm màng mạch nho (có thể dẫn tới glaucoma) và có liệt mặt.
XỬ TRÍ NGOẠI KHOA NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT Giảng viên: BS Bùi Hữu Lâm, BM PTHM Đối tượng : Sinh viên (Nha , Y)
Thời gian : 2 tiết Mục tiêu :
1/ Kể được các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng
2/ Nêu được tên các khoang vùng mặt cổ và qua đó trình bày được các con đường lan truyền nhiễm trùng
3/ Trình bày được bằng hình vẽ vị trí các đường rạch thóat mũ tương ứng với các khoang vùng cổ mặt I /Các nguyên tắc xử trí nhiễm trùng :
Nói chung các nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt (do răng hoặc không do răng ) đều đáp ứng với 4 nguyên tắc điều trị sau : _lọai bỏ nguyên nhân , _rạch và dẫn lưu , _sử dụng kháng sinh thích hợp, _và nâng cao thể trạng .
1/ Lọai bỏ nguyên nhân :
Bước đầu tiên để xây dựng 1 kế họach điều trị chống nhiễm trùng là xác định
được nguồn gốc của nhiễm trùng . Các nhiễm trùng cấp tính ở vùng miệng, hàm mặt thường xuất phát từ các bệnh lý quanh chóp, nha chu, quanh thân răng hoặc các bệnh lý của xoang , tuyến nước bọt.Việc chữa khỏi nhanh các nhiễm trùng do răng phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp phẫu thuật đối với nguyên nhân .
Một câu hỏi được đặt ra là : Khi nào thì can thiệp nhằm loại bỏ nguyên nhân do răng của nhiễm trùng được chỉ định ? Trì hõan việc nhổ răng, chờ cho đến khi nhiễm trùng được đẩy lùi nhờ chính sức đề kháng của bệnh nhân là thái độ xử trí phổ biến của thời kỳ chưa có kháng sinh . Ngày nay , can thiệp phẫu thuật(nhổ răng ) được tiến hành sớm đi đôi với việc sử dụng kháng sinh và nâng cao thể trạng .Chỉ trì hõan khi bệnh nhân có những bệnh tòan thân khác cần điều trị ổn định để bảo đảm an tòan cho can thiệp phẫu thuật. Thái độ điều trị thụ động bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh và chờ cho đến khi mũ tự vỡ , khối sưng xẹp được xem là không thích đáng.
2/ Rạch và dẫn lưu :
Từ thời Hippocrates, người ta đã nhận thức được tầm quan trọng của việc dẫn lưu ổ mũ. Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ, thì việc rạch để thóat mũ và duy trì sự thóat mũ liên tục (dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị .Người thầy thuốc điều trị nhiễm trùng vùng miệng -hàm mặt nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các khoang (space) vùng đầu-mặt-cổ, sự liên quan giữa các
khoang này với các vị trí xuất phát nhiễm trùng (răng , xoang,tai giữa……..) hoặc với các cấu trúc giải phẫu quan trọng cũng như mối quan hệ giữa các khoang này với nhau . Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ mũ ở các khoang liên hệ .Từ các khoang này , nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng tiếp tục lan tỏa đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng , gây ra những biến chứng trầm trọng có thể dẫn đến tử vong .Do đó, về mặt kỹ thuật ngọai khoa và nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng nặng , lan sâu, rạch và dẫn lưu không phải là 1 thủ thuật đơn giản mà là 1 phẫu thuật thực sự đòi hỏi chuẩn bị bệnh nhân về phương pháp vô cảm ( thường thực hiện dưới gây mê qua đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ), kinh nghiệm và kỹ năng của 1 phẫu thuật viên hàm mặt và đôi khi cả sự phối hợp giữa các chuyên khoa :Phẫu thuật hàm mặt , Tai Mũi họng , ngọai lồng ngực..
3/ Sử dụng kháng sinh :
Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống
lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính trong sự chuyển hóa của vi khuẩn (kháng sinh kháng khuẩn ) hay nấm (kháng sinh kháng nấm).
Kháng sinh chống lại sự sống của vi khuẩn theo 2 cách : hoặc ức chế sự sinh sôi phát triển của vi khuẩn_kháng sinh kìm khuẩn _ hoặc hủy diệt tế bào vi khuẩn_ kháng sinh diệt khuẩn _tùy theo nồng độ kháng sinh thấp hay cao. Đối với những kháng sinh mà tác dụng diệt khuẩn chỉ thể hiện khi ở nồng độ rất cao có thể gây độc cho bệnh nhân, thì những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng như những kháng sinh kìm khuẩn chứ không thể sử dụng như những kháng sinh diệt khuẩn .Trong trường hợp sử dụng kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ chế đề kháng tự nhiên (miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào) của cơ thể tiêu diệt vi khuẩn . Kháng sinh là 1 yếu tố không thể thiếu nếu không muốn nói là sinh tử trong điều trị nhiễm trùng hàm mặt. Tuy nhiên để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế các tác hại thậm chí nguy hiểm của việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, người thầy thuốc cần phải hiểu rỏ về các cơ chế tác động của kháng sinh , họat phổ , cách thức phối hợp kháng sinh, tác dụng phụ cũng như phải có kiến thức về vi khuẩn học và về các đặc điểm của hệ vi khuẩn thường trú ở miệng
4/ Nâng cao tổng trạng :
Một bệnh nhân khỏe mạnh có khả năng chống lại sự lan rộng của nhiễm khuẩn tốt hơn hơn 1 bệnh nhân suy yếu .Người ta nhận thấy rằng ở những bệnh nhân nhiễm trùng đồng thời mắc những bệnh nội khoa khác như tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch….. …thì quá trình điều trị thường kéo dài và dễ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng như viêm trung thất , áp xe não, tràn mũ màng phổi .. Sốt do nhiễm trùng làm tăng quá trình dị hóa dẫn đến tiêu hao năng lượng và làm cho cơ thể suy kiệt.
Nâng cao tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm trùng .Bệnh nhân nhiễm trùng vùng miệng hoặc quanh miệng thường không ăn được , do đó bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch .Nâng cao tổng trạng không chỉ bảo đảm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng , truyền dịch và các chất điện giải mà còn phải quan tâm đầy đủ yếu tố tâm lý ,chống đau bằng các thuốc giảm đau thích hợp.
II/ Can thiệp phẫu thuật đối với nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt
Trừ 1 số nhiễm trùng hàm mặt như viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt thường chỉ đòi hỏi những điều trị không phẫu thuật hoặc động tác phẫu thuật chỉ được thực hiện sau 1 giai đọan cố gắng điều trị bảo tồn , các nhiễm trùng hàm mặt khác khi tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ (dưới hình thức khu trú của áp xe hay lan tỏa của phlegmon) thì can thiệp phẫu thuật rạch và dẫn lưu giữ vai trò quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng. Rạch và dẫn lưu phải được xem là 1 phẫu thuật cấp cứu nghĩa là phải thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ổ mũ hình hình thành đồng thời phải được thực hiện sao cho thực sự hiệu quả nghĩa là vào được ổ mũ, thóat hết mũ và dẫn lưu tốt ổ mũ sau đó . Để rạch và dẫn lưu hiệu quả , người thầy thuốc nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các cân (fascia) vùng mặt cổ , các khoang hình thành từ các cân này (fascial space) và mối quan hệ giữ a các khoang này với nhau . Trên cơ sở những hiểu biết về mặt giải phẫu các khoang vùng mặt cổ , chúng ta hiểu được khả năng định vị của các ổ mũ (tương ứng với vị trí xuất phát cuả nhiễm trùng ), đường lan truyền của ổ mũ , các biến chứng do sự lan truyền ổ mũ gây nên và các kỹ thuật rạch và dẫn lưu
A/ Xem xét về giải phẫu :
Ở cổ có 3 lá cân : Cân cổ nông , cân cổ giữa(hay cân trước khí quản ) và cân cổ sâu (hay cân trước cột sống )
1/ Cân cổ nông : Xuất phát từ mỏm gai các đốt sống cổ đi vòng ra trước, là cân duy nhất bao quanh tòan bộ cổ và 1 phần ở mặt. Ở sau cổ , cân tách thành 2 trẻ bao lấy cơ thang , rồi chập lại làm 1 ở bờ trước cơ thang, sau đó tiếp tục phủ lên tam giác cổ sau để đi đến cơ ức đòn chũm.Ở bên dưới, cân cổ nông bám vào xương đòn . Cân tiếp tục tách đôi bao bọc cơ ức đòn chũm và sau đó chập lại ,phủ lên tam giác cổ trước đến đường giữa nối với cân phía bên đối diện .Trong tam giác này do có sự hiện diện của xương móng nên cân cổ nông được chia làm 2 phần : dưới móng và trên móng .
Phần dưới móng : Đi từ xương móng đến cán ức . Khi gần đến cán ức tách làm 2 trẻ bám vào bờ trước và bờ sau cán ức hình thành khoang trên ức Burns .Ở phần giữa cổ từ xương móng đến cán ức (tương ứng với trám mở khí quản) , bên dưới cân cổ nông là cân cổ giữa phủ trước khí quản . Giữa 2 lá hình thành khoang trước khí quản (pretracheal space).Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan đến khoang trước khí quản , theo xuống mặt sau cán ức dẫn đến biến chứng viêm trung thất (phần phía trước )
Phần trên móng : Đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới . Cân bao bọc bụng trước cơ nhị thân ở phía trong và tuyến dưới hàm ở phía ngòai .Ở cực sau của tuyến dưới hàm gần góc hàm , 2 trẻ nông và sâu bao bọc tuyến chập lại đi lên trên rồi lại tách đôi để bao boc tuyến mang tai. Từ bờ trước tuyến mang tai, 2 trẻ nông và sâu lại chập lại và liên tục với cân cơ cắn. Cân cổ nông từ bờ dưới xương hàm dưới liên tục với cân cơ cắn bên ngòai và cân cơ chân bướm trong ở bên trong
Tóm lại: Cân cổ nông bọc :
_2 cơ : cơ ức đòn chũm và cơ thang
Ngoài ra , cân cổ nông bám vào các mốc xương : đường gáy trên (superior nuchal line),mỏm gai, mỏm chũm, bờ dưới xương hàm dưới , bờ dưới cung tiếp.
2/ Cân cổ giữa hay cân trước khí quản : Cân này chỉ hiện diện nửa trước của cổ. Cân cổ giữa ở bên trên bám vào xương móng , sụn giáp ; bên dưới bám vào mặt sau xương đòn và cán ức , 2 bên bám vào trẻ sâu cơ ức đòn chũm của cân cổ nông .Cân này bao bọc các cơ dưới móng , gồm có 4 cơ mỗi bên : 2 cơ ức -móng và vai-móng ờ nông ; 2 cơ ức- giáp và giáp- móng ở sâu . Ngòai ra cân này còn bao bọc thanh - khí quản , thực quản , tuyến giáp nên còn gọi là lá tạng .
H1.Cân cổ nông - . -. - H2.
Cân trước khí quản ... 1.Khoang trước khí quản Cân trước cột sống _ _ _ _ 2.Khoang sau hầu
1.Cơ thang 2. Cơ ức đòn chũm 3.Khoang nguy hiểm 3.Cơ giáp móng 4.Cơ vai móng 4.Khoang trước cột sống 5. Cơ ức giáp
3/ Cân trước cột sống : Bao bọc nửa sau của cổ. Cân này ở trên bám tận sàn sọ (ở phần đá của xương thái dương ), ở dưới đi đến tận xương cụt (coccyx). Ở cổ , từ sau ra trước phủ trên các cơ quanh cột sống , khi đến mỏm ngang các đốt sống cổ ,cân tách ra làm 2 lá : lá phía trước gọi là lá cánh( alar fascia) và lá phía sau là lá trước cột sống phủ ngay trước cột sống . Như vậy tại thành sau hầu có 3 lá cân : lá tạng thuộc cân trứơc khí quản bao bọc khí -thực quản , alar fascia, và lá trước cột sống . Ba lá cân này hình thành 3 khoang :
_ Khoang sau hầu(retropharygeal space) hay khoang sau tạng(retrovisceralspace): nằm giữa lá tạng và lá cánh (alar fascia).Hai lá này dính nhau ở phía dưới ngang đốt sống ngực T1-2
:Nằm giữa _Khoang nguy hiểm (danger space ) lá cánh và lá trước cột sống. Khoang này đi từ sàn sọ cho đến cơ hòanh ,liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất
_Khoang trước cột sống (prevertebral space ):Nằm giữa lá trước khí quản và cột sống Các khoang này tuy không chứa bên trong nó các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhưng có ý nghĩa rất quan trọng về mặt bệnh lý : chúng là những đường dẫn nối từ cổ xuống ngực.
Khoang sau hầu chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ mũi sau , các xoang cận mũi , hầu mũi , khẩu cái mềm , vòi nhĩ .Ở trẻ em dưới 5 tuổi , khoang này có thể bị nhiễm trùng nguyên phát do viêm các hạch bạch huyết do nhiễm trùng từ các vùng liên hệ, đặc biệt viêm tai giữa . Sau tuổi này các hạch teo đi , do đó nhiễm trùng khoang này chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng của khoang bên hầu (lateral pharyngeal space). Khoang sau hầu là khoang thường hay nhiễm trùng nhất trong số 3 khoang trên và là nguyên nhân gián tiếp gây biến chứng viêm trung thất do lan đến xoang nguy hiểm ở ngay phía sau. Biểu hiện lâm sàng gồm có : phồng thành sau hầu , đau ngực , đau cổ, cứng cổ , khó thở, nói khó, khó nuốt .
Khoang nguy hiểm chứa tồ chức liên kết lỏng lẻo và thường chỉ mhiễm trùng thứ phát từ các khoang lân cận (khoang sau hầu , buồng sau của khoang bên hầu)
Nhiễm trùng từ khoang này nhanh chónh lan xuống phần sau của trung thất và đây cũng là con đường lan truyền nhiễm trùng đến trung thất thường xảy ra nhất .
Khoang trước cột sống : ít khi nhiễm trùng do chứa tổ chức đặc và ít .Ở thời kỳ chưa có kháng sinh , khoang có thể nhiễm trùng thứ phát do lao cột sống . Ngày nay nhiễm trùng nguyên phát có thể xảy ra, tuy rất hiếm, do chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật và có thể dẫn đến áp xe cơ thắt lưng . Ngòai các khoang trên(4 khoang : khoang trước khí quản ở nông và 3 khoang ở sâu nói trên ) còn có 1 số các khoang khác ở vùng mặt cổ thường được mô tả như sau :
1/ Khoang bên hầu (lateral pharyngeal space): có dạng hình chóp nón ngược , đỉnh ở sừng lớn xương móng , đáy ngang qua phần đá của xương thái dương .Khoang được bao bọc ở bên trong là thành bên hầu (cơ co thắt hầu trên) ; bên ngòai là cơ chân bướm trong và thùy sâu tuyến mang tai ; phía trước là