4- CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIỂU HIỆN MIỆNG NHIỄM HIV 4.1 Chủng tộc
1.7- KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN "Loét aphte tái phát
" Loét aphte tái phát
" Thiếu tiểu cấu nguyên phát " Khô miệng
" Loét hoại tử tuần tự " Tiêu biểu mô do ngộ độc " Chậm lành thương " Phì đại tuyến nước bọt " Tăng nhiễm sắc Melanin 2- NHIỄM NẤM CƠ HỘI 2.1- Nhiễm Candida :
Ngay từ những báo cáo đầu tiên năm 1981 về hội chứng AIDS đã có đề cập đến nhiễm Candida vùng miệng. Tuy nhiên, vào lúc đó hầu như mọi trường hợp đều ở dạng màng giả. Sau này các dạng khác như : màng giả, ban đỏ, tăng sinh và chóc mép đều được mô tả với những tỉ lệ khác nhau ở người huyết thanh dương tính, bị ARC và bị AIDS.
2.1.1- Nhiễm candida dạng màng giả :
Có sự hiện diện của những mảng trắng hay vàng trên một niêm mạc đỏ hay bình thường. Khi cạo, mảng trắng tróc ra để lại một bề mặt ướm máu. Vị trí thường gặp ở khẩu cái, niêm mạc má, môi và lưng lưỡi.
2.1.2- Nhiễm candida dạng tăng sinh :
Đặc trưng là những mảng trắng không thể cạo đi được. Vị trí thường là niêm mạc má, ngược với khóe mép là vị trí thường gặp ở những người không bị nhiễm HIV
2.1.3- Nhiễm candida dạng ban đỏ hay dạng teo
Biểu hiện dưới dạng tổn thương màu đỏ sậm nổi bật hay rất kín đáo. Vị trí thường gặp ở khẩu cái, lưng lưỡi (làm mất gai lưỡi) tương tự như lai nhiễm nhiều ổ ở những bệnh nhân hút thuốc nhiều, dạng nhiễm này tuy rất đặc trưng của nhiễm HIV nhưng thường bị bỏ qua vì ít gây triệu chứng lâm sàng làm cho bệnh nhân khó chịu.
2.1.4- Nhiễm candida dạng chóc mép
Xảy ra khi bệnh nhân ở vào tuổi trung niên không có các yếu tố bệnh căn thông thường như thiếu máu, thiếu vitamin, mất kích thước dọc thì phải gợi ý đến tình trạng nhiễm HIV.
Tỉ lệ những người nhiễm HIV có kèm nhiễm nấm candida thay đổi rất nhiều tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm và mẫu điều tra (vào khoảng 66%). Nhiễm nấm candida được nghiên cứu như một dấu hiệu báo trước sự chuyển sang giai đoạn AIDS, đặc biệt là nhiễm candida dưới dạng màng giả. Klein so sánh 22 bệnh nhân bị hạch toàn thân, tỉ lệ T4/T8 đảo ngược, đồng thời bị nhiễm candida dạng màng giả, với 20 bệnh nhân ở tình trạng tương tự nhưng không bị nhiễm candida. Theo dõi trong 3 tháng thấy nhóm thứ nhất 59% chuyển sang giai đoạn AIDS với những nhiễm trùng cơ hội nặng, hoặc sarcom Kaposi trong khi nhóm thứ nhì không có người nào chuyển sang AIDS.
Như vậy có thể kết luận là một sự suy giảm số tế bào Lympho T4 cùng với sự nhiễm nấm candida là một dấu hiệu tiên lượng xấu, báo trước cho sự xuất hiện AIDS ở bệnh nhân nhiễm HIV.
2.2- Nhiễm Histoplasma :
Histoplasma capsulatum là một nấm sống trong đất, không gây bệnh ở người bình thường mặc dù có gây phản ứng miễn dịch. Ơ bệnh suy giảm miễn dịch, nấm gây bệnh lan tỏa hoặc khu trú, với triệu chứng sốt kéo dài, sụt cân và triệu chứng ở phổi, đồng thời có thể gây tổn thương ở da và miệng.
2.3- Nhiễm Crytococcus, Geotricum candidum :
Là những nhiễm nấm cơ hội ở bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn AIDS, nhưng tương đối hiếm gặp. 3- NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI
3.1- Bệnh nha chu :
Bệnh nha chu liên quan đến nhiễm HIV thường có những biểu hiện trầm trọng hơn bệnh nha chu thông thường, đáp ứng kém hơn với điều trị cổ điển, tiến triển nhanh hơn, gây mất xương và lộ chân răng nhiều hơn.
3.1.1- Viêm nướu :
Dấu hiệu thường là một đường viền đỏ ở nướu với những điểm viêm đỏ ở niêm mạc xương ổ, và nướu dễ chảy máu dù vệ sinh răng miệng tốt và ít có tích tụ mảng bám. Các điểm viêm đỏ có thể do sự bội nhiễm Candida. Đôi khi thấy gai nướu sưng phồng ở vài điểm.
3.1.2- Nha chu viêm :
Mô nha chu bị tiêu hủy nhanh chóng, đau nhức nhiều, răng lung lay. Trái với bệnh nha chu thông thường, có sự tiêu mất các mô nâng đỡ nhưng túi không sâu. Có thể kèm viêm nướu lở loét hoại tử. 3.1.3- Viêm nướu lở loét hoại tử : ANUG
Thường chỉ thấy ở trẻ suy dinh dưỡng, hay bị các bệnh làm suy giảm hệ thống miễn dịch. Ơ người trướng thành bị nhiễm HIV cũng dễ thấy ANUG.
Các vi khuẩn gây bệnh, ngoài một số vi khuẩn thường gặp trong các bệnh nha chu, còn có một số vi khuẩn kỵ khí có độc tính rất cao như : Eikenella, Wollinella, Bacteroides, do tình trạng nhiễm HIV tạo những điều kiện thuận lợi tạp khuẩn trong khe nướu chuyển đổi sang các giống vi khuẩn có tính gây bệnh mạnh hơn. Thường các bệnh nhân bị nha chu viêm có hệ số T4/T8 thấp hơn các bệnh nhân bị viêm nướu, đồng thời có sự khiếm khuyết của chức năng bạch cầu đa nhân.
Điều trị : các dạng bệnh nha chu ở người nhiễm HIV phải được điều trị bằng biện pháp vệ sinh răng miệng kỹ lưỡng, có thêm biện pháp rữa các tổn thương với Betadine 10% và súc miệng hàng ngày với 0,1 - 0,2 chlorhexidine gluconate cho đến khi khỏi bệnh. Bệnh nhân bị đau và có tổn thương cấp tính phải được điều trị kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí gram âm.
Nhiễm khuẩn Lao : nhiễm khuẩn Lao (Mycobacterium tuberculosis) tăng một cách đáng kể ở người nhiễm HIV. Tổn thương do Lao trong miệng có thể xuất hiện như một vết loét ở lưỡi.
3.2- Nhiễm Mycobacterium avium cellulare (MAI)
Gây nhiễm trùng phổi, trong miệng có thể tạo vết loét có phản ứng viêm hạt và hoại tử xương. 3.3- Nhiễm Klebsiella pneumoniae và Enterobacterium cloacae
Có thể gây viêm loét ở lưỡi, khẩu cái. 4- NHIỄM VIRUS CƠ HỘI
4.1 Herpes Simplex :
Ơ bệnh nhân nhiễm HIV, viêm miệng Herpes xảy ra với tỉ lệ 5-13%, gây tổn thương trầm trọng và lan tỏa hơn là ở người không nhiễm HIV, bệnh dai dẳng, khó điều trị dứt điểm và dễ tái phát. Điều trị : Acyclovir.
4.2- Varicella Zoster virus :
Nhiễm VZV có thể xem như một triệu chứng sớm của nhiễm HIV, một bệnh nhân HIV bị nhiễm virus VZ có 23% bị AIDS sau 2 năm và 46% bị AIDS sau 4 năm. Điều trị : Acyclovir.
4.3- Human papilloma Virus (HPV)
Nhiễm HIV có vẻ làm cho dễ nhiễm HPV vùng miệng với những type HPV ít gặp như type 13, 18, 32 và gây tổn thương phần mềm như papilloma, verruca, condyloma, focal epithelial hyperplasia,
carcinoma.
4.4- Bạch sản tóc : (Hairy Leucoplakia)
HL được mô tả đầu tiên vào cuối năm 1981 ở San Francisco, sau đó được ghi nhận khá phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV ở nhiều nước.
Đó là một tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đang ở giai đoạn muộn của nhiễm HIV và AIDS dưới dạng một mảng màu trắng, thường thấy ở hông lưỡi, ở cả hai bên. Bề mặt có nếp xếp giống như tóc, có khi có bề mặt phẳng, nhẵn láng. Vị trí thường gặp ở hông lưỡi, bụng lưỡi và ít gặp ở niêm mạc má, môi, sàn miệng, khẩu cái mềm,yết hầu. Có khi tổn thương gây đau rát do bội nhiễm candida. Hình ảnh mô học cho thấy sự tăng sinh lớp gai và lớp sừng, làm cho lớp biểu mô dày lên và có khi dong ra tạo những nếp xếp hình sợi tóc. Trong lớp biểu mô thấy có những tế bào phình to hơi giống các koilocyte của nhiễm HPV.
Tuy nhiên các nghiên cứu labo không cho phép phát hiện HPV mà lại là Epstein - Bar virus (EBV) trong các tổn thương này. Hiện nay có 2 giả thuyết để thử giải thích tại sao EBV bội nhiễm trên HIV, hoặc là do nhiễm HIV làm mất tế bào Lanerhans khiến cho EBV có sẵn tại chỗ được hoạt hóa hoặc thụ thể EBV trên tế bào hong lưỡi bị lộ tối đa khi nhiễm HIV, cho nên dễ gắn virus EBV.
Bạch sản tóc là một tổn thương được xem là đặc trưng nhất của nhiễm HIV vùng miệng và cho phép tiên đoán sự tiến gần đến giai đoạn AISD tuy nhiên cần phải chẩn đoán sai biệt với một số tổn thương trắng khác. Điều trị : AZT.
5- TÂN SINH
Có 3 loại tân sinh có ghi nhận liên quan đến nhiễm HIV. Những tân sinh này, hoặc là do tác nhân sinh ung, virus sinh ung làm cho ung thư xảy ra ở người suy giảm miễn dịch, hoặc là do một cơ chế gây bệnh nào khác của HIV.
5.1- Sarcom Kaposi
Năm 1872, Moritz Kaposi mô tả một loại bướu gọi là "Multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma" và xem đó là một bướu ác tính của các tế bào thành mao mạch, xuất hiện ở người Phi Châu với một tỉ lệ thấp. Khi dịch bệnh HIV xuất hiện ở San Fransisco, Sarcom Kaposi gây sự chú ý vì xuất hiện nhiều ở nhóm đồng tính luyến ái, và tác nhân gây bệnh được nghi ngờ là virus CMV. Tuy nhiên, các cố gắng để phân lập virus CMV đều thất bại. Hiện nay không thể loại trừ khả năng Sarcom Kaposi không phải là một loại tân sinh thật sự mà là kết quả của sự tăng sinh mạch máu do HIV kích thích một yếu tố tăng sinh mạch máu (angioproliferative factor)
Ơ bệnh nhân AIDS, sarcom Kaposi thường có những tổn thương nhiều ổ, khởi đầu là một ban, sần hay hòn đỏ xuất hiện ở da hay niêm mạc. Ngoài ra vị trí hay gặp là ở thân người, chân, tay. Ơ mặt vị trí đặc trưng là đầu mũi. Tổn thương ở da lan rộng và sậm màu dần, và các tổn thương lân cận thì dính lại với nhau. Ngoài ra Sarcom Kaposi có thể ảnh hưởng đến các phủ tạng. Trong miệng, Sarcom Kaposi được để ý đầu tiên vào năm 1982 ở nhóm đồng tính luyến ái ở San Fransisco và sau đó, năm 1988, một
nghiên cứu theo dõi trên 134 bệnh nhân cho thấy tổn thương này thường xuất hiện vào tuổi trung bình là 34 tuổi, 45% có đồng thời với tổn thương da và 22% xuất hiện trước.
Sarcom Kaposi trong miệng có thể xem là dấu hiện đầu tiên của giai đoạn AIDS. Vị trí thường gặp trong miệng là khẩu cái, đặc biệt là ở một bên khẩu cái, kế đến là nướu và lưỡi. Ơ nướu tổn thương rất khó phân biệt với Epulis. Tổn thương bắt đầu như một mảng đỏ hơi xanh hay đen kế đến sẽ to dần, sậm màu và nổi gồ lên, có bề mặt lở loét hay nhiều múi. Tổn thương thường hơi rắn trước khi loét bề mặt.
Hình ảnh vi thể của Sarcom Kaposi rất đặc trưng, cho thấy sự tăng sinh những dải tế bào nội mô hình thoi hay hơi phình, đan vào nhau và rất nhiều mạch máu.Khi Sarcom Kaposi xuất hiện đồng thời với một nhiễm trùng cơ hội, thời gian sống sót trung bình của bệnh nhân từ 6 đến 9 tháng.
5.2- Lympho không Hodgkin : NHL
NHL xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV với tỉ lệ cao hơn ở người bình thường. NHLthường liên quan đến tế bào Lympho B và có thể chứa virus EBV, DNA.
NHL rất hiếm gặp trong miệng so với các vị trí khác trong miệng như hạch lympho, tủy xương, gan và màng não. Trong miệng vị trí được ghi nhận là : vòng Waldeyer, nướu và tuyến mang tai, làm mô mềm tăng sinh và hủy hoại xương bên dưới.
5.3- Carcinom tế bào vảy
Ơ bệnh nhân HIV, có báo cáo cho thấy carcinom tế bào gai xuất hiện trong miệng, ở lưỡi, ở bệnh nhân đồng tính luyến ái.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Nhiễm Candida/ HIV-AIDS thường gặp là dạng màng giả và dạng teo (Đ-S) 2. Candidose dạng màng giả là một mảng trắng dày sừng cạo không tróc (Đ-S) 3. Nhiễm Candida là biểu hiện đặc hiệu của nhiễm HIV - AIDS ( Đ - S)
4. Bạch sản tóc là loại bạch sản rất phổ biến xảy ra ở hầu hết người có yếu tố nguy cơ ung thư cao ( Đ -S)
5. Một trong những biểu hiện liên quan chặt chẽ với nhiễm HIV là nhiễm Herpes simplex virus nguyên phát (Đ - S)
6. Nhiễm candida miệng có ý nghĩa tiên lượng đối với tình trạng nhiễm HIV - AIDS ( Đ - S) 7. Bệnh nha chu trong nhiễm HIV-AIDS là một dạng nhiễm virus cơ hội (Đ-S)
8. Biểu hiện miệng nói trên có thể giúp chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm HIV - AIDS trong điều kiện không có test huyết thanh ( Đ - S)
9. Sarcome Kaposi có thể biểu hiện trong miệng và ngoài da ( Đ - S)
10. Việc điều trị những bệnh lý này trên người nhiễm HIV hoàn toàn khác biệt so với người bình thường ( Đ - S)
HỆ THỐNG NHAI và CẮN KHỚP HỌC ThS.BS. Nguyễn Hữu Nhân
Mục tiêu
- Kể được các thành phần của hệ thống nhai. - Phân biệt được khái niệm cắn khớp và khớp cắn.
- Hiểu được các ý nghĩa lâm sàng trong loạn năng hệ thống nhai. 1- KHÁI NIỆM HỆ THỐNG NHAI :
Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng bao gồm nhiều thành phần : - Răng và nha chu .
- Các xương hàm.
- Các khớp thái dương hàm. - Các tuyến nước bọt. - Hệ thống môi má lưỡi. - Các cơ hàm.
- Hệ thống mạch máu, thần kinh nuôi dưỡng, chi phối và duy trì chức năng của các cơ quan trên. Từng răng riêng lẻ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhưng tự nó không thể thực hiện được chức năng nhai. Chỉ khi các răng nằm trong tương quan đúng với nhau về giải phẫu và sinh lý để tạo thành bộ răng chúng mới trở thành một thành phần cơ bản của hệ thống nhai nghĩa là chúng cần được nghiên cứu trong sự liên hệ với chức năng của nó.
Ngoài chức năng ăn nhai, nuốt, hệ thống nhai còn đảm nhận nhiều chức năng quan trọng khác như chức năng ngôn ngữ, chức năng thẫm mỹ và chức năng giao tiếp.