1- ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI:
4.4- GÃY CÀNH CAO
Hiếm gặp (xương vùng cành cao ngắn + dày và rộng có cơ cắn dày che phủ). Gãy dọc nhiều hơn gãy ngang cành cao .
¢ KHÁM
" Chức năng : đau, khó há miệng, không nhai được.
" Ngoài miệng : sưng nề, bầm tím, đau dọc đường gãy, cằm hơi lệch. " Trong miệng : có dấu hiệu KHỚP CẮN 2 THÌ :
+Bảo bệnh nhân ngậm miệng lại sẽ thấy khớp R bên gãy chạm hàm trên trước (do bên gãy bị ngắn lại) +Khớp bên lành chạm sau.
¢ X-QUANG
" Thẳng " Hàm chếch " Panorex
4.5 GÃY CỔ LỒI CẦU : Có hai loại :
- Gãy cổ lồi cầu CAO : ít gặp. Đường gãy thường nằm ngang trong bao khớp, di lệch NHIỀU. - Gãy cổ lồi THẤP : thường gặp, di lệch ÍT. Đường gãy đi từ đáy hỏn , chéo xuống dưới và ra sau đến bờ cành cao.
¢ KHÁM
" Chức năng : đau, há miệng khó.
" Ngoài miệng : Nề hoặc hơi gồ trước nếp tai, tìm dấu hiệu đau chói trước nếp tai bằng ngón trỏ và ngón út, tìm cử động của lồi cầu.
" Trong miệng : -Khớp cắn sai
-Cung R lệch về bên gãy -Dấu hiệu khớp cắn 2 thì.
¢ X-QUANG
" Thẳng
" SCHULLER " PARMA
" ZIMBER (Tư thế qua hốc mắt)
" Phim cắt lớp há & ngậm miệng hai bên (P) (T) 5- ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI :
Có hai loại phương pháp điều trị : - Điều trị bằng CHỈNH HÌNH - Điều trị bằng PHẪU THUẬT
Đứng trước một trường hợp gãy xương hàm dưới, bao giờ cũng nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng chỉnh hình vì với phương pháp chỉnh hình, người ta có thể giải quyết được phần lớn các trường hợp.
Chỉ khi nào tiên lượng điều trị chỉnh hình không phẫu thuật ít kết quả hoặc kết quả không chắc chắn, nên nghĩ đến phẫu thuật hoặc phẫu thuật phối hợp với chính hình.
Phần C CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Cấp cứu bước đầu được theo trình tự về cấp độ ưu tiên như sau 1. Làm thông đường thở.
2. Chặn đứng chảy máu. 3. Trị choáng.
4. Kiểm tra các vết thương phối hợp. 5. Chẩn đoán vết thương hàm mặt.. 1- LÀM THÔNG ĐƯỜNG THỞ :
" Kiểm tra xem bệnh nhân có thở dễ dàng hay không. Các dấu hiệu sinh tồn.
" Lấy các dị vật đường hô hấp nếu có như hàm giả, máu đông, chất ói mửa, các mảnh xương gẫy. " Hút đờm, máu; cho bệnh nhân ngồi dậy, hay nằm nghiêng (nếu bệnh nhân bị tổn thương cột sống).
" Đặt túi khí quản qua miệng hay mũi (ống khí quản không để quá 48giờ).
" Nếu lưỡi có khuynh hướng tụt ra sau, cho bệnh nhân nằm đầu nghiêng 1 bên, dùng kẹp kéo lưỡi hoặc xỏ chỉ qua đầu lưỡi kéo ra trước.
" Nếu các biện pháp trên không hiệu quả, có chỉ định mở khí quản. 2- CHẶN ĐỨNG CHẢY MÁU :
" Nhét bấc mũi trước. " Nhét bấc mũi sau. " Cố định đoạn gẫy. " Băng cằm đầu.
" Khâu vết thương trong miệng hay ngoài da. " Thắt động mạch.
" Chất cầm máu :
" Premarin 20mg I.V. - 7,5 mg viên uống.
" Adrenosem salicilate : Adrenoxyl 5mg I.M. - 2,5mg (uống)
" Thrombin ống chứa 5000đvi thrombin; 2,5ml dung dịch muối đẳng trương.
" Gelfoam (Spongel) : Để khô đặt nơi vết thương hay pha với thrombin, hay pha loãng với dung dịch Penicilin 5.000-10.000 đv/ml đặt vào vùng chảy máu hay nhét vào hốc xương.
" Oxidized cellulose (Oxycel Surgecel). " Truyền máu
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Gãy Lefort là kiểu gãy một bên hoặc hai bên tầng giữa mặt tùy theo lực chấn thương. (Đ-S) 2. Dấu hiệu hàm giả là dấu hiệu đặc trưng của gãy Lefort I (Đ-S).
3. Gãy hàm gò má luôn luôn có kèm chảy máu mũi cùng bên và sai khớp cắn. (Đ-S) 4. Chấn thương hàm trên di lệch chủ yếu do lực chấn thương. (Đ-S)
5. Tê, di cảm vùng dưới ổ mắt là di chứng thường gặp trong gãy tầng giữa mặt (Đ-S) 6. Đặc điểm của gãy xương HD là có thể gãy một lúc nhiều đường. (Đ-S)
7. Gãy HD ít di lệch hơn hàm trên nhờ có nhiều cơ bám xung quanh. (Đ-S) 8. Cành ngang là vị trí gãy phổ biến của xương hàm dưới. (Đ-S)
9. Đường gãy xương hàm dưới dễ dàng phát hiện vì đây là một xương đơn . (Đ-S)
10. Gãy XHD ảnh hưởng chức năng sớm và rõ hơn gãy XHT. (Đ-S)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gruss J, Baback P, Egbert M : Craniofacial fractures, an algorithm to optimize results. Clin Plast Surg 1992 ;19 :195 - 206.
2. Manson P, Crawley W , Yaremchuck M , et al : Midface fractures : Advantages of immediate extended open reduction and bone grafting . Plast Reconstr Surg 1985 ; 76 : 1
3. Raveh J , Vuillemin T : The surgical one stage management of combined craniomaxillofacial and frontobasal fractures . J Craniomaxillofac Surg 1988 ; 16 :168-172
4. Markowitz B , manson P : Panfacial fractures : Organization of treatment . Clin Plast Surg 1989 ; 16 :105 -114
5. Advenced Trauma Life Support for Doctors . Chicago : American College of Surgeons ,1997 6. Stoll P , Schilli W : Primary reconstruction with AO miniplates after severe craniomaxillofacial trauma . J Craniomaxillofac Surg 1988 ;16 :18 - 21 .
7. Marciani R , Gonty A : Principles of management of complex craniofacial trauma . J Oral maxillofac Surg 1993 ; 51 :535 .
8. Spiessl B : Internal Fixation of the Mandible . New York : Stringer - Verlag , 1989 , p 230.
9. Ellis E , Theranon W : facial width problems associated with rigid fixation of mandibular fracture . J Oral Maxillofac Surg 1992 ; 50 :94 .
10. Manson P , Glassman D , Vanderkolk C et al : Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate . Plast Reconstr Surg 1990 ; 85 :711.
11. Zide M : Long-term unfavorable result in midface trauma . In Complications in Oral and maxillofacial Surgery . Philadelphia , WB Saunders , 1997 , p 312-313.
NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT Giảng viên: Bùi Hữu lâm
Mục tiêu:
1/ Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng tuyến nước bọt
2/ Liệt kê được các yếu tố bệnh nguyên tại chỗ và toàn thân của nhiễm trùng tuyến nước bọt. 3/ Trình bày được phân loại nhiễm trùng tuyến nước bọt
4/ Trình bày được đặc điểm vi sinh học trong nhiễm trùng tuyến nước bọt
5/ Trình bày phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng tuyến nứơc bọt I/ Phân loại:
Nếu không kể u thì phần lớn bệnh lý còn lại của tuyến nước bọt thường liên quan đến nhiễm trùng cấp hoặc mãn của tuyến mang tai, dưới hàm và có khi cả dưới lưỡi do vi khuẩn, siêu vi hay mycobacteria. Dù tuyến nước bọt chính hay phụ đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng thường gặp nhất là tuyến mang tai và tuyến dưới hàm dưới dạng viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP: acute bacterial parotitis) và viêm tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn (ABSS: acute bacterial submandibular sialolenitis). Nguyên nhân gây viêm tuyến nước bọt khá đa dạng như do _giảm lưu lượng nước bọt (do mất nước, suy dinh dưỡng, tắc nghẽn và thuốc men), _chấn thương ống hoặc lổ ống tuyến (do nghề nghiệp, thói quen, răng) hay _tắc nghẽn lưu thông nước bọt (do chấn thương ống tuyến, nút dịch nhầy, sỏi , hay bệnh mạch máu - tạo keo).. Một điều cần nhấn mạnh là phải luôn cảnh giác để phân biệt 1 tiến trình viêm tuyến với các bệnh lý khác cũng gây sưng phồng tuyến nước bọt, ví dụ u tuyến lành hoặc ác. Viêm tuyến dưới hàm thường do tắc nghẽn trong khi viêm tuyến mang tai lại do những nguyên nhân không gây tắc nghẽn. Viêm hệ thống ống tuyến cũng có thể xảy ra sau các đợt tắc nghẽn cấp tính do sỏi. Viêm tuyến nước bọt cấp và mãn bị ảnh hửơng bởi nhiều yếu tố như tuổi tác, tiền sử nội, ngoại khoa, tình trạng miễn dịch, cân bằng thể dịch toàn thân, thuốc men và dị ứng. Ngòai ra, còn có các yếu tố gây bệnh khác như: bất thường ống tuyến bẩm sinh hoặc mắc phải, dị vật, các thao tác trong khi chữa răng, bệnh u hạt hệ thống, nhiễm HIV, chấn thương hàm mặt và (tình trạng )vừa mới nằm viện.
Phân lọai nhiễm trùng tuyến nước bọt
Nhiễm vi khuẩn
Viêm tuyến dưới hàm cấp Viêm tuyến mang tai cấp Viêm tuyến dưới hàm mãn
Viêm tuyến mang tai mãn
Viêm tuyến mang tai mãn ở trẻ nhỏ
Viêm tuyến nước bọt dị ứng cấp (viêm tuyến mang tai quang tuyến) Bệnh do Actinomyces
Bệnh mèo quào Nhiễm siêu vi
Dịch viêm tuyến mang tai (bệnh quai bị)
Tổn thương lymphô-biểu mô lành tính (bệnh nhân nhiễm HIV) Virus cự bào (CMV_Cytomegalovirus)
Nhiễm nấm
Nhiễm mycobacterium Lao
Các mycobacteria không điển hình Nhiễm ký sinh trùng
Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến hệ miễn dịch
Viêm tuyến nước bọt do bệnh tạo keo (Lupus ban đỏ toàn thân) Hội chứng Sjogren
Dị sản tuyến nước bọt hoại tử Bệnh sarcoid
II/ Khám tổng quát :
Khám thường quy bệnh nhân bao gồm hỏi kỹ lịch sử bệnh và thăm khám thực thể.
1/Lịch sử bệnh :Tiền sử, bệnh sử có thể cung cấp các thông tin hữu ích bởi có rất nhiều bệnh lý khác nhau có thể dẫn đến tình trạng tuyến nước bọt bị sưng phồng(Bảng 1). Nhiều trường hợp viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP) xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện bị suy kiệt, ăn uống kém dẫn đến thiếu nứơc gây mất cân bằng thể dịch hoặc thậm chí mất nước. Bệnh nhân khai sưng và đau vùng dưới hàm sau khi ăn thì hầu như chắc chắn do sỏi tuyến dưới hàm gây nên các cơn tắc nghẽn cấp tính. Bản thân tiền sử có sỏi tuyến nước bọt cũng có giá trị chẩn đoán. Trẻ con bị sưng nề cấp tuyến nước bọt và đau có thể mắc quai bị. Khi khám 1 bệnh nhân bị sưng nề cấp tuyến nước bọt cần phải hỏi xem họ có tiếp xúc với thú vật trước đó không, đặc biệt với mèo. Nhạc công chơi nhạc cụ hơi sau buổi hoà nhạc bị sưng tuyến mang tai hai bên có thể do không khí bị bơm vào tuyến mang tai gây nên cái gọi là "hội chứng người thổi kèn Trumpet" kinh điển (Trumpet blower's syndroma).
Bảng 1
Mất nước
Sau gây mê và phẫu thuật Bệnh mạn tính
Tuổi cao
Trẻ sinh thiếu tháng Xạ trị
Tình trạng suy giảm miễn dịch Nằm viện dài ngày
Suy thận Suy gan
Suy tim xung huyết (congestive heart failure) Đái đường
Suy giáp
Suy dinh dưỡng Sỏi tuyến nước bọt Viêm miệng Nhiễm HIV
Hôị chứng Sjogren Trầm cảm
Rối loạn tâm thần
Biếng ăn tâm thần /chứng ăn vô độ (Anorexia nervosa/bulimia) Tăng acid uric huyết
Tăng lipoprotein- huyết
Bệnh xơ nang ( hay bệnh nhầy nhớt)(cystic fibrosis/mucoviscidosis) Ngộ độc chì
Bệnh Cushing Thuốc men Yếu tố khác
_____________________________________________________________________
Ở các bệnh nhân vừa mới đi làm răng (nhất là gắn mắc cài chỉnh nha) hoặc bệnh nhân có thói quen cắn má, viêm tuyến mang tai ngược dòng(hay VTMT ứ đọng) {stasis, retrograde sialadenitis ) có thể xảy ra do các sang chấn đẩy vi khuẩn vào hệ thống ống tuyến. Mặc dù hiếm gặp, cũng nên loại trừ khả năng viêm tuyến do răng bằng cách khám răng, thử tủy và chụp X quang răng. Chấn thương hàm mặt có thể làm tổn thương (rách, đứt) ống Sténon, dẫn đến sưng phồng vùng tuyến mang tai do thành lập
nang giả tuyến nước bọt, hoặc chấn thương để lại các dị vật (đất cát, mảnh chai, lông bàn chải…) có thể làm nghẽn dòng chảy nứơc bọt. Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu - tạo keo hoặc bệnh tự miễn có khả năng hệ thống ống tuyến bị tắt nghẽn dẫn đến viêm tuyến nước bọt (ví dụ: có mối liên hệ giữa bệnh sarcoid và sự hình thành nang nhái ở tuyến dưới lưỡi). Sau cùng, việc khai thác lịch sử bệnh đầy đủ có thể giúp phát hiện nhiều loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có khả năng làm giảm lưu lượng nước bọt dẫn đến viêm tuyến ngược dòng. Đó là các loại thuốc như : thuốc lợi tiểu, kháng - cholinergic (như atropin), kháng histamin, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, phenothiazin, các thuốc chẹn - beta, các thuốc chống tiết nước bọt, và một số loại thuốc dùng trong hóa trị ung thư (Bảng 2). Cần xác định các dấu chứng toàn thân như sốt, bứt rứt, toát mồ hôi, ớn lạnh và nôn ói.
Bảng 2
Các thuốc có liên quan đến nhiễm trùng tuyến nước bọt
Các thuốc kháng histamin Các thuốc lợi tiểu
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Thuốc chống tăng huyết áp( thuốc chẹn bêta) Các barbiturat
Các thuốc chống tiết nước bọt
Các thuốc kháng - cholinergic (atropin) Thuốc dùng trong hóa trị liệu
2/ Khám thực thể:
Sau khi khai thác lịch sử bệnh đầy đủ, bắt đầu khám thực thể bằng cách trước hết quan sát xem có sự bất cân xứng về hình dạng và kích thước của các tuyến ở 2 bên không trước khi sờ nắn, vì rằng: chính động tác sờ nắn của thầy thuốc có thể gây nên tình trạng sưng nề sau đó. Cần nhận diện các dấu chứng chủ yếu của tình trạng viêm nhiễm gồm sưng, nóng, đỏ, đau. Cần ghi nhận các dấu chứng về chấn thương mặt như vết rách, vết bầm hay vết xước (ví dụ: vết mèo quào hay vết đâm thủng). Nên khám theo trình tự ngoài mặt trước trong miệng sau. Dùng hai tay sờ nắn nhẹ nhàng các tuyến nứơc bọt chính, ống tuyến và lổ ống tuyến. Phải quan sát cẩn thận xem có dòng nước bọt chảy hoặc phọt ra tự phát hoặc do động tác ép vuốt tuyến/ống tuyến của thầy thuốc. Dòng nước bọt này có thể mang theo các nút nhầy, viên sỏi nhỏ hoặc để lại ít mũ đọng ở miệng ống tuyến. Chụp phim quanh chóp và thử tủy để loại trừ bất cứ khả năng nhiễm trùng do răng nào (thường liên quan đến các khoang sâu) khi sưng vùng dưới hàm hoặc sau mặt.
Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định dùng dụng cụ thăm dò lổ và ống tuyến. Động tác thăm dò cơ học này có giá trị chẩn đoán và/ hoặc điều trị, ví dụ: giúp xác định sự hiện diện của sỏi (chẩn đóan) hoặc lấy đi các nút nhầy, nong rộng chỗ chít hẹp của ống tuyến nước bọt (điều trị). Nhưng mặt khác, thao tác này có thể đẩy vi khuẩn thường trú quanh miệng lổ vào trong ống tuyến gây viêm
tuyến ngược dòng. Nói chung, thăm dò ống tuyến tuyệt đối chống chỉ định đối với dịch quai bị ở trẻ con và nên chống chỉ định đối với viêm tuyến mang tai cấp do vi khuẩn (ABP). U hoặc viêm tuyến dưới lưỡi rất hiếm gặp; sang thương thường gặp nhất của tuyến dưới lưỡi là nang nhái. Cuối cùng, sờ nắn vùng mặt và cổ để phát hiện các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý hạch bạch huyết.
3/Chẩn đóan hình ảnh:
Dựa trên lịch sử bệnh và khám lâm sàng, thầy thuốc sẽ quyết định việc chụp X - quang tuyến nước bọt và đây là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đóan đối với các trường hợp tuyến nước bọt sưng phồng. Chụp X - quang không sữa soạn có thể phát hiện sỏi nhu mô hoặc ống tuyến (Hình 1). Tuy nhiên phương pháp này có mặt hạn chế vì chỉ khỏang 80 - 85% sỏi cản quang thấy được trên phim không sữa soạn. Chụp phim mặt nhai hàm dưới giúp phát hiện của tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Đối với tuyến mang tai và nhất là ống Sténon, nên chụp phim ở tư thế "phồng má", nghĩa là cho bệnh nhân giữ hơi trong miệng càng nhiều càng tốt để đẩy má ra ngòai tối đa, như vậy hình ảnh (cản quang) của sỏi (nếu có) dễ được phát hiện hơn do không bị chập lên hình ảnh (cản quang) cành cao (hàm dưới) và cung tiếp. Phim quanh chóp và phim toàn cảnh đôi khi cho thấy hình ảnh của sỏi tuyến nước bọt chính. Chụp cắt lớp điện toán (CT), mặc dù có độ nhiễm xạ cao hơn nhưng ít xâm lấn hơn, cho phép phân biệt mô tuyến nước bọt với mô mềm kế cận rõ hơn so với phương pháp chụp cản quang tuyến nước bọt. Chụp CT cho phép phân biệt sang thương ở trong hay ngoài tuyến. Ví du: hình ảnh lâm sàng của 1 nhiễm trùng khoang nhai (nguyên nhân do răng chẳng hạn) rất giống với 1 viêm tuyến mang tai cấp. Trong trường hợp này hình ảnh phim CT cho phép phân biệt được 2 tình huống trên. Phim CT cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi rốn tuyến dưới dưới hàm vốn khó thấy được trên các phim không sữa soạn. Hình ảnh CT ba chiều gíup khảo sát các bất thường ống tuyến cũng như các thay đổi cấu trúc nhu mô tuyến trong không gian 3 chiều.
Siêu âm là1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn giản và không xâm lấn có thể hữu ích trong việc đánh giá các sang thương dạng khối (mass lesion) của tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Siêu âm có thể phân biệt sang thương dạng đặc hay dạng nang (chứa dịch). Nang, sỏi tuyến mang tai/tuyến dưới hàm, ống tuyến giãn rộng và áp-xe có thể phát hiện nhờ siêu âm. Tuy nhiên hình ảnh siêu âm thiếu độ phân giải cần thiết để cho các hình ảnh chi tiết.
Cộng hưởng từ (MRI) cung cấp hình ảnh mô mềm tuyệt vời nhất trong khi bệnh nhân không bị nhiễm