1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
- Wang và cộng sự (2008), nhận thấy sức căng trục dọc GLS, sức căng chiều bán kính GRS giảm nhưng sức căng chiều chu vi GCS và vận động xoắn thất trái không khác biệt giữa nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn và người khỏe mạnh [63]. Trong nghiên cứu này các tác giả sử dụng siêu âm đánh dấu mô 2D (STE 2D), điều này có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả do việc xác định chuẩn xác mặt cắt đúng mỏm thất trái dễ bị sai sót. Hơn nữa khi thất trái co bóp, phần nền sẽ di chuyển về phía mỏm do đó sẽ có các phần tử di chuyển ra khỏi mặt phẳng quan sát 2D (mặt phẳng nền).
- Kim và cộng sự chứng minh rằng vận động xoắn của thất trái có mối tương quan với dP/dt mạnh hơn so với EF (r=0,746 so với r=0,408) [64]. Điều này cho thấy rằng vận động xoắn thất trái thể hiện rõ hơn khả năng co bóp của thất trái. Karaahmet và cộng sự nghiên cứu vận động xoắn ở 22 bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn thấy các sợi cơ tim đã bị đảo lộn về trật tự giải phẫu kể cả số lượng và góc do đó làm giảm vận động xoay thậm chí đảo ngược vận động xoay ở mỏm. Tác giả thấy có mối tương quan chặt giữa vận động xoắn thất trái và EF (r=0,64, p = 0,04) [55]. Setser và cộng sự sử dụng MRI để đánh giá vận động xoắn trên 26 bệnh nhân trước và sau phẫu thuật tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân có giãn thất trái do thiếu máu, đã cho thấy vận động xoắn cải thiện đáng kể sau phẫu thuật [65].
Như vậy, đánh giá vận động xoắn sẽ cho chúng ta những thông tin quan trọng về cơ chế bệnh sinh gây suy giảm chức năng tâm thu của thất trái.
- Vận động xoắn và tháo xoắn còn có liên quan chặt chẽ với chức năng tâm trương. Park và cộng sự đã chỉ ra đỉnh độ xoắn của thất trái đều tăng ở những bệnh nhân có suy tim tâm trương độ I trở lên so với người bình thường.
Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy rằng độ xoắn có thể trở về bình thường ở bệnh nhân có suy tim tâm trương nặng (độ II, III). Vận tốc xoắn và vận tốc tháo xoắn cũng tăng ở những bệnh nhân có suy tim tâm trương độ I so với người bình thường và suy tâm trương độ II, III. Các tác giả cho rằng độ xoắn, vận tốc xoắn và tháo xoắn tăng ở giai đoạn đầu của suy tim tâm trương là một biểu hiện bù trừ của cơ tim và chức năng thư giãn thất trái giảm nhưng sự đổ đầy thất trái vẫn duy trì. Sự gia tăng độ xoắn và tốc độ xoắn trong suy tim tâm trương giai đoạn sớm không làm gia tăng vận tốc giảm áp lực của thất trái, điều này minh chứng cho cơ chế bù trừ nhằm duy trì sự đổ đầy thất trái hơn là làm tăng thư giãn thất trái. Tuy nhiên, nghiên cứu này tác giả cũng sử dụng siêu âm đánh dấu mô 2D (STE 2D) để đánh giá vận động xoắn [66].
- Reant và cộng sự (2012), sử dụng hệ thống máy siêu âm Vivid E9, đánh giá siêu âm STE 3D và STE 2D ở 100 bệnh nhân có phân số tống máu khác. Tác giả đưa ra kết luận tất cả các thông số sức căng thất trái đo trên STE 3D đều có tương quan tốt với các thông số sức căng đo trên STE 2D và tương quan tốt với phân số tống máu thất trái, với cung lượng tim. Trong đó, GAS trên siêu âm đánh dấu mô 3D là thông số rất có giá trị trong lượng giá chức năng thất trái. Thời gian thực hiện siêu âm đánh dấu mô 3D chỉ bằng 25% thời gian thực hiện siêu âm đánh dấu mô 2D [67]. Như vậy, các thông số sức căng đo trên STE 3D đều là những thông số độc lập với EF trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái.
- Medvedofsky và công sự (2019) sử dụng máy siêu âm Philips iE33, đánh giá các thông số sức căng trục dọc GLS trên STE 2D và trên STE 3D ở 104 bệnh nhân suy tim có EF từ 30-50%, theo dõi trong 4 năm. Kết quả cho thấy chỉ có GLS trên siêu âm đánh dấu mô 3D mới có giá trị dự báo nguy cơ cao tử vong do nguyên nhân tim mạch [68]. Ở nhóm suy tim EF từ nhẹ đến trung bình, GLS trên siêu âm STE 3D có giá trị hơn GLS đo trên STE 2D trong
dự đoán tiên lượng. Tuy nhiên, tác giả chưa khảo sát nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF > 50%). Đây là nhóm chiếm tới 50% số suy tim chung và đang ngày càng gia tăng số lượng bệnh nhân mới mắc.
- Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng STE 2D để đánh giá sức căng thất trái ở bệnh nhân suy tim và suy tim phân số tống máu bảo tồn cho kết quả các thông số biến dạng thất trái GLS, GSC, GRS giảm ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm và ở cả nhóm suy tim phân số tống máu bảo tồn [69], GLS < - 15% là yếu tố dự báo độc lập tốt nhất cho các biến cố tim mạch (tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tái nhập viện) [69, 70]. Nhưng các nghiên cứu sử dụng STE 3D để đánh giá các thông số sức căng thất trái ở nhóm suy tim vẫn còn rất hạn chế.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng siêu âm đánh dấu mô 3D trong đánh giá biến dạng cơ tim ở người khỏe mạnh hay người mắc bệnh tim mạch. Tuy nhiên, đã có một số tác giả sử dụng siêu âm đánh dấu mô 2D trong đánh giá biến dạng cơ tim:
- Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự (2018) sử dụng siêu âm STE 2D đánh giá sức căng trục dọc GLS ở 67 bệnh nhân suy tim EF < 40%. Các tác giả thấy GLS với điểm cắt -7,2% có giá trị tiên lượng độc lập cho tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính có EF < 40%, tốt hơn phân số tống máu EF, đường kính cuối tâm trương thất trái, đường kính nhĩ trái, nồng độ NT- ProBNP, nồng độ Troponin T lúc nhập viện [71].
- Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn đã chỉ ra sức căng dọc toàn bộ (GLS) thất trái giảm ở những vùng tưới máu động mạch vành tắc hẹp và GLS có giá trị dự báo tắc động mạch vành, phân tầng nguy cơ để can thiệp tái tưới máu cấp cứu [72].
dạng cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành cho thấy sức căng cơ tim có tương quan chặt với phân số tống máu thất trái (r
= -0,61, p < 0,01), tương quan vừa với chỉ số vận động vùng (r= 0,41, p < 0,05). Sức căng cơ tim có tương quan chặt chẽ với kích thước vùng cơ tim có rối loạn vận động thành (r= 0,55, p< 0,05) [73].
- Nguyễn Thị Diễm (2017) sử dụng siêu âm đánh dấu mô 2D để đánh giá các chỉ số sức căng và vận động xoắn cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp. Kết quả cho thấy 94,7% giảm sức căng trục dọc (GLS), 64,9% giảm sức căng chu vi, 31,8% giảm sức căng chiều bán kính, góc xoắn thất trái không thay đổi so với người bình thường [74].
Như vậy, đã có nhiều nghiên cứu thấy sử dụng siêu âm đánh dấu mô 2D cho thấy các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái rất có giá trị trong đánh giá chức năng thất trái và dự báo nguy cơ tim mạch tốt hơn phân số tống máu ở bệnh nhân suy tim, nhưng các nghiên cứu sử dụng siêu âm đánh dấu mô 3D để đánh giá các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái ở nhóm suy tim vẫn còn hạn chế. Đặc biệt ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào sử dụng siêu âm đánh dấu mô 3D để đánh giá các thông số vận động xoắn và sức căng ở các nhóm đối tượng suy tim hoặc chưa có suy tim.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 160 đối tượng, chia làm 2 nhóm:
- Nhóm bệnh: 110 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính.
- Nhóm chứng: 50 người bình thường có tuổi và giới tương đương nhóm bệnh. - Thời gian: từ 01/2018 đến 12/2020.
- Địa điểm: Tất cả các đối tượng đều được khám bệnh, theo dõi và điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.1.1. Tiêu chuẩn nhóm bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Gồm 110 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định suy tim theo khuyến cáo hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [23] có các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim và EF < 40%.
- Hoặc bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim và EF ≥ 40% và có: + BNP > 35 pg/ml và hoặc NT-ProBNP > 125 pg/ml.
+ Ít nhất một trong các tiêu chuẩn: Phì đại thất trái và/hoặc nhĩ trái, hoặc rối loạn chức năng tâm trương.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Các bệnh nhân bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu bao gồm:
- Bệnh nhân có rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhịp chậm < 50 lần/phút, hoặc nhịp nhanh > 100 lần/phút.
- Bệnh tim cấu trúc (bệnh van tim và tim bẩm sinh).
- Tràn dịch màng tim
- Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý cấp tính, suy tim cấp.
- Bệnh nhân đang mang thai.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm 50 người bình thường không có bệnh tim mạch hoặc các bệnh ảnh hưởng đến tim mạch qua thăm khám lâm sàng, điện tim và siêu âm tim với các tiêu chí sau:
- Tuổi và giới tương đương nhóm bệnh.
- Tiền sử không mắc bệnh tim mạch.
- Điện tim, siêu âm tim bình thường.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh THA, ĐTĐ, TBMMN, bệnh mạch máu, suy thận, suy gan, thiếu máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Có hình ảnh siêu âm không rõ nét và không phân tích được.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm bệnh và nhóm chứng.
- Cỡ mẫu: Nghiên cứu được thực hiện theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.2. Các bước tiến hành
Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích đầy đủ về lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu và được thăm khám tỉ mỉ theo các bước sau:
2.2.2.1. Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử bản thân:
+ Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành. + Tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu
2.2.2.2. Thăm khám lâm sàng
Các đối tượng được thăm khám toàn diện bao gồm:
- Các triệu chứng suy tim: phù, tím môi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, …
- Đo chiều cao, cân nặng: cân nặng đo chính xác đến 0,5kg, chiều cao đo chính xác đến 1cm. + Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) được tính theo công thức [75]: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2
+ Diện tích da cơ thể được tính theo công thức Du Bois [76]: BSA = 0,007184 x (cân nặng)0,425 x (chiều cao)0,725.
Đo huyết áp được thực hiện theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 [77]: Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân, huyết áp được đo ở cánh tay phải sau khi đối tượng nghiên cứu đã nằm nghỉ 10 phút trong phòng yên tĩnh.
- Tần số tim được ghi trong thời gian thăm dò siêu âm.
- Làm nghiệm pháp đi bộ 6 phút (the Six-Minute Walk -Test 6MWT) theo Hội Lồng ngực Mỹ 2002 [78]. Đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn đi bộ trên đoạn đường phẳng. Quãng đường đi bộ tính bằng (m). Chống chỉ định cho những bệnh nhân hiện đang đau ngực, nhồi máu cơ tim trong tháng đầu, suy tim mất bù, nhịp tim > 120 ck/phút, huyết áp ≥ 180/100 mmHg, bệnh nhân đau ngực ổn định khi làm nghiệm pháp có thể dùng thuốc điều trị giãn vành bằng Nitrat.
2.2.2.3. Thăm khám cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Các mẫu máu để làm xét nghiệm sinh hóa và huyết học được lấy từ máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi bệnh nhân nhịn ăn qua đêm. Giá trị nhận được của bệnh nhân được so sánh với giá trị bình thường của phòng xét nghiệm của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và được chuẩn hóa dành
cho người Việt Nam.
Các thông số huyết học: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa: NT-proBNP (ng/ml), Glucose (mmol/l), Ure (mmol/l), Creatinin máu (µmol/l), SGOT, SGPT (U/l), Cholesteron toàn phần (mmol/l), Triglycerid (mmol/l), HDL-C (mmol/l), LDL-C (mmol/l).
- Chụp X quang tim phổi cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, đo chỉ số tim lồng ngực. Chỉ số tim – lồng ngực = Đường kính ngang lớn nhất của bóng tim/ Đường kính trong lớn nhất của lồng ngực [79].
Hình 2.1. Hình ảnh X-Quang tim phổi, cách đo chỉ số tim – ngực
(Nguồn Phạm Ngọc Hoa và cộng sự [79])
- Ghi điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo: Sử dụng máy điện tim 3 bút Nihon Kohden (Nhật Bản), ghi điện tim trước khi tiến hành siêu âm tim. Đọc điện tim theo hướng dẫn của tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự [80]:
2.2.2.4. Qui trình siêu âm tim
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Người bệnh được nghỉ ngơi ít nhất 30 phút trước khi làm siêu âm và chỉ thực hiện siêu âm khi nhịp tim < 100ck/phút.
Phương tiện: Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy siêu âm EPIQ 7C của hãng Phillips Hà Lan với đầu dò ma trận X5-1, đơn tinh thể Pure Wave, dải tần số cài đặt 1 - 5 MHZ. Trong quá trình thực hiện máy siêu âm có hệ thống ghi điện tim đồng thời với hình ảnh siêu âm tim.
Hình 2.2. Máy siêu âm Phillip EPIQ 7C
Địa điểm tiến hành: Phòng siêu âm tim của Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Kỹ thuật siêu âm tim:
Tư thế nằm nghiêng trái, tay để cao lên phía đầu. Mắc điện tim 3 chuyển đạo lên người bệnh nhân và hiệu chỉnh phù hợp với hình ảnh siêu âm. Hiệu chỉnh độ sâu, tập trung tiêu cự và gain sao cho chất lượng hình ảnh siêu âm tốt nhất và đạt tần số quét ảnh từ 60-90 ảnh/giây.
Ghi lại hình ảnh động 4 chu chuyển tim ở các mặt cắt chuẩn: cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, cắt ngang qua thất trái ở mỏm tim và nền tim, mặt cắt 2, 3, 4, 5 buồng.
Sau khi đã ghi hình ở các mặt cắt chuẩn, chúng tôi tiến hành ghi hình ảnh cho phân tích 3D như sau: Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, lấy hình ảnh 2D mặt cắt 4 buồng tim. Điều chỉnh độ sâu, độ rộng, gain, tập trung tiêu cự vào buồng thất trái để được hình ảnh 2D buồng thất trái rõ nét nhất với đường viền nội mạc rõ nét, không lấy các cơ nhú và dây chằng. Chuyển sang chế độ 3D toàn bộ khối thất trái (nút Fullvolume), tốc độ khung hình đạt từ 18-30Hz mà hình ảnh buồng thất vẫn rõ nét. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi thở ra hết và nín
thở, ghi hình toàn bộ thất trái trong 4 chu chuyển tim liên tiếp.
Hình ảnh được lưu trữ dưới dạng đĩa CD hoặc ổ cứng di động để phân tích trên phần mềm TOMTEC Arena của hãng TOMTEC – Đức.
* Phân tích hình ảnh siêu âm bằng phần mềm TOMTEC.
Phần mềm TOMTEC Arena thuộc sở hữu của hãng TOMTEC là phần mềm chuyên về phân tích, hậu xử lý dữ liệu siêu âm tim. Đây là phần mềm đầu tiên có hệ thống phân tích ngoại tuyến