YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Mối liên quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng với các yếu tố lâm sàng
Từ trước đến nay, có rất ít nghiên cứu mối liên quan giữa các triệu chứng của bệnh nhân suy tim với các thông số sức căng, vận động xoắn thất trái.
Nghiên cứu của tác giả Kosmala và cộng sự, khảo sát bằng STE 2D ở bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp thấy GLS giảm dần từ NYHA I đến NYHA IV [158]. Zdenka Gregorova và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn và bệnh nhân khó thở nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim phân số tống máu bảo tồn, đã chỉ ra các bệnh nhân có mức NYHA càng cao thì GLS và GCS càng thấp [149]. Shah, Amil và cộng sự cũng thấy GLS là yếu tố dự báo tỷ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn [159]. Tác giả Nguyễn Thị Diễm (2017) khi nghiên cứu sức căng thất trái bằng siêu âm STE 2D cũng thấy sức căng thất trái (dọc, bán kính, chu vi) giảm ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn và sự suy giảm này càng nhiều hơn theo mức NYHA với p < 0,001 [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả các chỉ số sức căng thất trái giảm dần từ mức NYHA II đến NYHA IV và có tương quan chặt với quãng đường đi bộ 6 phút của bệnh nhân suy tim (Bảng 3.28 và Bảng 3.30). Tuy nhiên, các thông số vận động xoắn thất trái (góc xoay của mỏm, nền, góc xoay và độ xoắn thất trái) không có sự khác biệt giữa các nhóm có mức độ NYHA khác nhau và có tương quan mức độ vừa với quãng đường đi bộ 6 phút của bệnh nhân suy tim (Bảng 3.27 và Bảng 3.29).
4.3.2. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn thất trái với các yếu tố cận lâm sàng
4.3.2.1. Tương quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái với EF Simpson
Vận động xoắn thất trái đóng vai trò rất quan trọng trong hiệu suất cơ học của tim, nó cho phép chỉ với sự co ngắn 15% các sợi cơ đã làm giảm 60% thể tích thất trái [117]. Theo công thức, góc xoắn thất trái chính bằng góc xoay của mỏm trừ đi góc xoay của nền. Trong đó, vận động xoay của mỏm có yếu tố quyết định nhiều hơn trong vận động xoay của thất trái [160].
Bảng 4.2. Một số nghiên cứu của các tác giả khác
Tác giả Phương pháp n Giá trị r, p
Chúng tôi STE 3D 110 Peak-AR 0,59 (p< 0,05)
Peak-BR -0,31 (p< 0,05) Peak-Twist 0,56 (p < 0,05) Torsion 0,62 (p < 0,05)
Kim et al [161] STE 2D 160 Peak-AR 0,47 (p< 0,01)
Peak-BR -0,14 (p < 0,01) Torsion 0,56 (p < 0,01) Wang et al [63] STE 2D 55 Peak-Twist 0,70 (p< 0,01)
Lima et al [162] STE 3D Peak-Twist 0,78 (p< 0,001)
Torsion 0,72 (p < 0,001)
Theo các tác giả độ xoắn và góc xoay thất trái là các thông số phản ánh chức năng thất trái. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có mối tương quan thuận mức độ chặt giữa độ xoắn thất trái Torsion với EF (r=0,62; p<0,05), tương quan thuận mức độ vừa giữa đỉnh góc xoay của mỏm Peak -AR (r=0,59; p<0,05), góc xoay thất trái Twist (r= 0,56; p<0,05) với EF và tương quan nghịch mức độ yếu giữa đỉnh góc xoay của mỏm Peak-BR (r=-0,31; p<0,05) với EF (Bảng 3.31).
Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy góc xoay của mỏm, góc xoay và độ xoắn của thất trái có tương quan thuận mức độ chặt với phân số tống máu. Còn đỉnh góc xoay của nền có tương quan nghịch mức độ yếu với EF. Điều này cho ta khẳng định hơn vận xoay của mỏm đóng vai trò chính hơn trong quyết định vận động xoay của thất trái. Trong nghiên cứu của mình Kim và cộng sự cũng đưa ra kết luận vận động xoay của mỏm có liên quan chính tới chức năng tâm thu. Do vậy, trong thực hành lâm sàng chúng ta có thể đánh giá nhanh chức năng thất trái thông qua đánh giá vận động xoay của mỏm mà không cần sử dụng công thức tính phức tạp để tính ra vận động xoắn của thất trái [161].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy các thông số sức căng thất trái theo các hướng (dọc, bán kính, chu vi và diện tích) đều có mối tương quan khá chặt với phân số tống máu thất trái. Trong đó tương quan mạnh nhất là GAS (r=0,83 với p< 0,001) rồi đến GCS, GRS (r=0,80 với p < 0,001) và yếu nhất là GLS (r=0,67 với p < 0,001) (Bảng 3.35). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Reant và công sự, khi đánh giá sức căng thất trái bằng siêu âm STE 3D trên máy siêu âm Vivid E9 ở 128 bệnh nhân cũng thấy các thông số sức căng thất trái có tương quan rất chặt với phân số tống máu thất trái. Tác giả cũng cho kết quả tương quan mạnh nhất được thấy ở sức căng diện tích GAS (r=0,92 với p < 0,001), sau đó đến GCS và GRS (r= 0,91 với p< 0,001) và yếu nhất là GLS (r=0,84 với p < 0,001) [67].
Giá trị các thông số sức căng thất trái đo trên siêu âm 3D phụ thuộc vào hãng máy siêu âm và phần mềm phân tích [163], [164]. Kleijn và cộng sự khi sử dụng hệ thống siêu âm 3D Artida system (Toshiba Medcal Systems, Tochigi, Japan) thấy GAS có mối tương quan mạnh với EF (r= 0,91, p< 0,001) [154]. Li và cộng sự cũng sử dụng hệ thống Artida system đánh giá trên bệnh nhân trước và sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot thấy GAS có tương quan rất mạnh với EF (r=0,94, p< 0,001) [165]. Luo và cộng sự khảo sát siêu âm STE 3D ở
149 bệnh nhân suy tim trên hệ thống máy siêu âm Toshiba, phân tích trên phần mềm y học Toshiba, cũng thấy các thông số sức căng thất trái đo trên STE 3D có tương quan rất chặt chẽ với phân số tống máu, tương quan mạnh nhất được thấy ở sức căng diện tích GAS (r= 0,98, p< 0,001), sức căng chu vi GCS (r= 0,97. P < 0,001), rồi đến GLS (r=0,84, p<0,001) và GRS (r= 0,72, p< 0,001). Luis và cộng sự đánh giá các thông số sức căng thất trái ở 88 bệnh nhân có EF từ 17-79%, bằng siêu âm STE 3D trên hệ thống máy Vivid tìm mối tương quan giữa các thông số sức căng và EF. Tác giả thấy 4 thông số sức căng (GLS, GRS, GCS, GAS) có mối tương quan mạnh với EF trên 2D và 3D. Trong đó tương quan mạnh nhất với EF là GCS (r=0,89, p<0,001), sau đó đến GRS và GAS. Mặc dù vẫn có tương quan mạnh với EF, nhưng so với các thông số sức căng khác thì GLS có mối tương quan thấp nhất với EF (r=0,74, p< 0,001). Điều này cho thấy các thông số sức căng có thể thay thế cho các thông số truyền thống trong đánh giá chức năng thất trái, đặc biệt ở những bệnh nhân có phân số tống máu bảo tồn [166].
Như vậy, các nghiên cứu đều thấy GLS có tương quan với phân số tống máu yếu hơn các thông số sức căng khác và đa phần các tác giả đều thấy GAS có tương quan mạnh nhất. Như chúng ta đã biết GLS đại diện cho sự biến dạng theo trục dọc của cơ tim, mà các lớp cơ dọc được phân bố phần nhiều ở lớp nội tâm mạc. Đây là lớp dễ bị ảnh hưởng sớm nhất trong tiến trình của bệnh. Do đó, GLS là thông số nhạy và biến đổi sớm của bệnh. Theo nghiên cứu giải phẫu lại cho thấy lớp cơ ở giữa được xắp xếp chạy theo hướng vòng chu vi vượt trội lớp cơ dọc với tỷ lệ 10:1, tỷ lệ các sợi cơ chạy theo hướng chu vi nhiều ở phần nền và giảm dần về phía mỏm. Do đó, lớp cơ theo hướng chu vi đóng vai trò lớn hơn và quan trọng hơn so với lớp cơ dọc trong chức năng thất trái [114], [167]. Nhiều nghiên cứu trước đã chứng minh vai trò của GCS quan trọng hơn GLS trong duy trì chức năng thất trái. Matsumoto và cộng sự chứng minh GCS
đo trên STE 3D có vai trò quan trọng hơn GLS trong dự trữ co bóp thất trái bằng siêu âm gắng sức dobutamin. Tác giả cũng thấy sự thay đổi GCS với dobutamin là yếu tố dự báo độc lập các vấn đề tim mạch ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn và nó là thông số đáng tin cậy hơn GLS [168]. Nghiên cứu của Goo- Yeong Cho và cộng sự ở 201 bệnh nhân suy tim thấy GCS đo trên siêu âm STE 2D cũng là giá trị dự báo độc lập các vấn đề tim mạch bất kể tuổi và phân số tống máu EF. GCS và GLS là hai yếu tố có thể thay thế EF trong dự báo các vấn đề tim mạch ở bệnh nhân suy tim cấp [169]. Như trên chúng tôi đã nêu, GAS là biến dạng diện tích phản ánh sự biến dạng của bề mặt nội tâm mạc, trong quá trình co lại sẽ giảm kích thước diện tích thông qua sự rút ngắn theo chiều dọc và theo chu vi và sự dày lên theo hướng tâm, nó được xác định bằng véc tơ biến dạng theo hướng dọc GLS và chu vi GCS ở cuối thì tâm thu so với diện tích ban đầu của nó ở cuối thì tâm trương [151], [152]. Do đó, một thay đổi nhỏ về chức năng thất trái có thể được phân biệt bởi GAS so với 1 giá trị sức căng GLS hoặc GCS. Có thể gợi ý rằng GAS vượt qua những thông số truyền thống trong việc phát hiện những biến đổi sớm chức năng tâm thu thất trái và GAS là thông số rất nhạy trong phát hiện những bất thường ở giai đoạn sớm của bệnh.
Khi so sánh mối tương quan với EF, chúng tôi thấy tương quan giữa các thông số vận động xoắn thất trái với EF yếu hơn mối tương quan giữa các thông số sức căng với EF (bảng 3.31 và bảng 3.35). Điều này gợi ý các thông số sức căng nhạy hơn các thông số vận động xoắn trong phát hiện những tổn thương sớm của cơ tim. Các thông số sức căng bị tổn thương sớm hơn so với các thông số vận động xoắn. Như vậy, trong thực hành lâm sàng đánh giá sức căng và vận động xoắn thất trái sẽ cho ta hiểu sâu hơn mức độ tổn thương cơ tim ở các giai đoạn bệnh. Trong nghiên cứu của tác giả Lima và cộng sự cũng thấy tương quan giữa sức căng trục dọc GLS với EF mạnh hơn tương quan giữa góc xoay
thất trái Twist với EF [162].
Biểu đồ 4.1. Tương quan giữa GLS với phân số tống máu EF
Biểu đồ 4.2. Tương quan giữa Twist với phân số tống máu EF
(Nguồn Lima và cộng sự [162])
4.3.2.2. Tương quan giữa các thông số vận động xoắn, sức căng thất trái với GLPS
Việc đánh giá chức năng thất trái bằng EF có nhiều hạn chế như sự tái lập kém gây tỷ lệ sai số lớn giữa các lần đo, phải sử dụng sự giả định hình ảnh buồng thất trái, phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnh [15]. Do vậy, trong
những thập kỷ qua với sự phát triển của siêu âm STE 2D cho phép đánh giá sức căng trục dọc thất trái (GLPS) để phát hiện những bất thường về chức năng thất trái. Nhiều nghiên cứu trên các đối tượng người bình thường và có bệnh tim đã được tiến hành. Từ đó, cho chúng ta những giá trị tham chiếu ở người khỏe mạnh bình thường và những ngưỡng giá trị bất thường. Với ưu điểm dễ đánh giá, lại nhạy trong phát hiện các bất thường về cấu trúc và chức năng nên giá trị sức căng theo trục dọc đo trên STE 2D (GLPS) đã được đưa vào trong khuyến cáo sử dụng thường quy trong lâm sàng giúp các bác sỹ lâm sàng có thể đánh giá, tiên lượng và đưa ra những thái độ điều trị, can thiệp cho người bệnh ngay cả khi EF vẫn còn bình thường [170].
Tìm hiểu mối tương quan giữa các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái đo trên STE 3D với GLPS, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa đỉnh góc xoay của mỏm Peak - AR (r=-0,52; p<0,05), đỉnh góc xoay thất trái Peak - Twist (r=-0,48; p<0,05), độ xoắn thất trái Torsion (r=-0,51; p<0,05) với GLPS và có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa đỉnh góc xoay của nền Peak - BR (r=0,21; p<0,05) với GLPS (Bảng 3.32). Có mối tương quan thuận mức độ rất chặt giữa sức căng trục dọc GLS (r=0,85; p<0,05), sức căng diện tích GAS (r=0,84; p< 0,05) với GLPS. Tương quan thuận mức độ khá chặt giữa sức căng chu vi GCS (r=0,79; p<0,05) với GLPS và tương quan nghịch mức độ rất chặt giữa sức căng chiều bán kính GRS (r=-0,87; p<0,05) với GLPS (Bảng 3.36).
Tìm kiếm trong y văn chúng tôi cũng thấy một số tác giả đưa ra kết luận có mối tương quan chặt giữa các thông số sức căng đo trên siêu âm 2D với siêu âm 3D như Luis và cộng sự [166], Reant và cộng sự [67]. Wang và cộng sự chỉ rõ vận động xoắn bù trừ cho sự giảm các thông số sức căng ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn để duy trì EF trong giới hạn bình thường. Tác giả cũng chỉ ra có mối tương quan chặt giữa Twist và GLS (r=0,58, p< 0,001) [63].
Điều này càng khẳng định các thông số biến dạng rất có giá trị trong lượng giá chức năng tim.
4.3.2.3. Tương quan giữa vận động xoắn, sức căng thất trái với kích thước thất trái, nhĩ trái và E/e’
Ngoài các yếu tố cố định như tuổi, giới, chủng tộc, còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các thông số sức căng và vận động xoắn ở bệnh nhân suy tim như: tiền gánh, hậu gánh, tần số tim, các bệnh đi kèm như: THA, ĐTĐ, suy thận, COPD, hội chứng chuyển hóa [171]. Ngoài ra, những thay đổi về kích thước, hình thể của thất, nhĩ cũng có thể ảnh hưởng đến hướng co bóp của các sợi cơ. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vận động xoắn của thất trái: giảm dòng máu mạch vành ở lớp nội mạc [172]; liên quan đến sự khác biệt bán kính giữa lớp nội mạch và ngoại mạc như trong trường hợp phì đại cơ tim, có thể gây thiếu máu và chênh lệch đường kính giữa lớp nội mạc và ngoại tăng, do đó có thể làm giảm sức căng cơ tim nhưng lại tăng vận động xoắn [97] [52]; sự kéo dài thất trái từ nền tới mỏm [173]. Do vậy, có rất nhiều yếu tố phức tạp ảnh hưởng đến vận động xoắn, nên trong thực hành lâm sàng chúng ta cần đánh giá ý nghĩa của vận động xoắn ở từng trường hợp bệnh cụ thể.
Karaahmet và cộng sự nghiên cứu ở các bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu, thấy vận động xoay ở nền tăng trong khi vận động xoay ở mỏm, góc xoay và độ xoắn thất trái giảm ở nhóm có xơ hóa cơ tim so với nhóm không có xơ hóa cơ tim. Vận động xoay của thất trái giảm nghiêm trọng ở những bệnh nhân có đảo ngược xoay ở mỏm so với nhóm không có đảo ngược xoay ở mỏm. Những thay đổi này trong mô hình xoay đỉnh có thể được giải thích là do hiện tượng cầu hóa thất trái tăng lên dẫn đến sự mở rộng của đỉnh. Điều này dẫn đến việc mất kiến trúc xiên của các sợi vòng đỉnh, chúng trở nên ngang hơn và gần giống với định hướng sợi ngang của vòng cơ bản. Cuối cùng giãn thất trái dần dần và tăng tính cầu dẫn đến những thay đổi
trong định hướng sợi cơ và động lực xoắn, gây ra sự suy giảm thêm chức năng tâm thu và tâm trương [55]. Trên cơ sở này chúng tôi tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn của thất trái với một số thông số đánh giá hình thể, kích thước, thể tích của thất, của nhĩ. Kết quả của chúng tôi thấy đỉnh góc xoay của mỏm Peak-AR có tương quan nghịch mức độ yếu với Dd (r=-0,46; p< 0,05), với EDV (r=-0,45; p< 0,05) và tương quan thuận mức độ vừa với FS (r=0,48; p< 0,05). Đỉnh góc xoay thất trái Peak-Twist có tương quan nghịch mức độ vừa với Dd (r=-0,43; p<0,05), với EDV (r=-0,44; p<0,05) và tương quan thuận mức độ vừa với FS (r=0,52; p<0,05). Độ xoắn thất trái Torsion có tương quan nghịch mức độ vừa với Dd (r=-0,49; p<0,05), với EDV (r=-0,49; p<0,05) và tương quan thuận mức độ vừa với FS (r=0,57; p<0,05). Góc xoay của mỏm, góc xoay và độ xoắn thất trái không có tương quan với chỉ số thể tích nhĩ trái LAVI, với tỷ lệ E/e’. Góc xoay của nền hầu như không có tương quan với Dd, EDV, LAVI, E/e’ (Bảng 3.33 và Bảng 3.34). Đỉnh sức căng theo các chiều dọc, bán kính, chu vi và diện tích thất trái có mối tương quan mức độ chặt vừa với đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV), phân suất co ngắn sợi cơ (FS) và có mối tương quan vừa với chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI), E/e’(Bảng 3.37). Như vậy sức căng cơ tim sẽ bị biến đổi khi có các biến đổi về kích thước,