Khi nào phối hợp thuốc và phối hợp như thế nào trong điều trị tăng huyết áp?

như thế nào trong điều trị tăng huyết áp?

Chiến thuật điều trị tăng huyết áp với một thuốc là tăng dần từng bước liều lượng thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Khi điều trị một thuốc hạ áp thất bại thì cần chuyển sang phối hợp thuốc. Thế nào là điều trị một thuốc hạ huyết áp thất bại? Điều trị một thuốc hạ huyết áp được coi là thất bại ở bệnh nhân tăng huyết áp, khi thầy thuốc đã tăng liều thuốc đó đến tối đa cho phép theo hướng dẫn kê đơn, trong vòng bốn tuần, mà

huyết áp của bệnh nhân không đạt tới đích mong muốn (< 140/90mmHg), với điều kiện bệnh nhân tuân thủ điều trị chặt chẽ. Trong tình huống này, thầy thuốc có thể chuyển sang sử dụng một thuốc hạ huyết áp khác hoặc phối hợp thuốc hạ huyết áp giữa các nhóm khác nhau.

Về mặt dược lý, việc sử dụng phối hợp từ hai thuốc hạ huyết áp trở lên tạo nên tác dụng cộng hưởng hạ huyết áp trong điều trị. Thật vậy, các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp đều cho thấy liều lượng cơ bản của mỗi một thuốc hạ huyết áp được giảm đi một nửa mà vẫn có tác dụng hạ huyết áp tới mức mong muốn và giảm được các tác dụng không mong muốn của thuốc. Đây chính là lợi ích của điều trị phối hợp thuốc. Tuy nhiên, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khi bắt đầu điều trị một trong số thuốc đó có thể không phát huy tác dụng mà thầy thuốc không thể biết được. Điều này trái ngược hẳn với điều trị một thuốc hạ huyết áp như đã nêu ở mục 34. Đối với bệnh nhân, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khó tuân thủ điều trị do khó nhớ hết tên thuốc, số lượng thuốc và cách chia liều thuốc trong ngày.

Hiện nay, điều trị phối hợp thuốc trong bệnh tăng huyết áp chủ yếu là kết hợp hai thuốc khác nhóm với nhau. Chiến thuật điều trị một thuốc hoặc kết hợp hai thuốc được tiến hành theo từng bước một. Khi sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hai

- Suy thận giai đoạn cuối/ Protein niệu

- Bệnh động mạch ngoại vi

Ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc chẹn kênh canxi.

Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.

Ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn kênh canxi.

Một số đặc điểm lâm sàng khác

- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ở người cao tuổi) - Hội chứng chuyển hóa

- Bệnh đái tháo đường

- Phụ nữ mang thai

Lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc chẹn kênh canxi. Ức chế men chuyển angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.

Ức chế giao cảm trung ương (Methyldopa) hoặc ức chế thụ thể giao cảm bêta hoặc chẹn kênh canxi.

30. Khi nào phối hợp thuốc và phối hợp như thế nào trong điều trị tăng huyết áp? như thế nào trong điều trị tăng huyết áp?

Chiến thuật điều trị tăng huyết áp với một thuốc là tăng dần từng bước liều lượng thuốc để đạt huyết áp mục tiêu. Khi điều trị một thuốc hạ áp thất bại thì cần chuyển sang phối hợp thuốc. Thế nào là điều trị một thuốc hạ huyết áp thất bại? Điều trị một thuốc hạ huyết áp được coi là thất bại ở bệnh nhân tăng huyết áp, khi thầy thuốc đã tăng liều thuốc đó đến tối đa cho phép theo hướng dẫn kê đơn, trong vòng bốn tuần, mà

huyết áp của bệnh nhân không đạt tới đích mong muốn (< 140/90mmHg), với điều kiện bệnh nhân tuân thủ điều trị chặt chẽ. Trong tình huống này, thầy thuốc có thể chuyển sang sử dụng một thuốc hạ huyết áp khác hoặc phối hợp thuốc hạ huyết áp giữa các nhóm khác nhau.

Về mặt dược lý, việc sử dụng phối hợp từ hai thuốc hạ huyết áp trở lên tạo nên tác dụng cộng hưởng hạ huyết áp trong điều trị. Thật vậy, các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp đều cho thấy liều lượng cơ bản của mỗi một thuốc hạ huyết áp được giảm đi một nửa mà vẫn có tác dụng hạ huyết áp tới mức mong muốn và giảm được các tác dụng không mong muốn của thuốc. Đây chính là lợi ích của điều trị phối hợp thuốc. Tuy nhiên, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khi bắt đầu điều trị một trong số thuốc đó có thể không phát huy tác dụng mà thầy thuốc không thể biết được. Điều này trái ngược hẳn với điều trị một thuốc hạ huyết áp như đã nêu ở mục 34. Đối với bệnh nhân, nhược điểm của điều trị phối hợp thuốc là khó tuân thủ điều trị do khó nhớ hết tên thuốc, số lượng thuốc và cách chia liều thuốc trong ngày.

Hiện nay, điều trị phối hợp thuốc trong bệnh tăng huyết áp chủ yếu là kết hợp hai thuốc khác nhóm với nhau. Chiến thuật điều trị một thuốc hoặc kết hợp hai thuốc được tiến hành theo từng bước một. Khi sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hai

thuốc điều trị tăng huyết áp mà chưa đạt huyết áp mục tiêu thì thầy thuốc tăng liều đến tối đa các thuốc đó. Nếu phác đồ điều trị này vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì thầy thuốc sẽ chuyển sang một thuốc hạ huyết áp khác hoặc kết hợp hai loại thuốc hạ huyết áp khác và cứ từng bước như vậy để tìm ra thuốc điều trị hạ huyết áp phù hợp nhất cho người bệnh. Tuy nhiên, ở người bệnh có tăng huyết áp "kháng trị", khi bổ sung thêm một thuốc hạ huyết áp nữa (nhiều hơn 2 thuốc) nên xem xét trong hai thuốc trước đó thuốc nào thực sự không có hoặc ít tác dụng thì phải thay thế hơn là giữ lại theo chiến thuật điều trị ở trên.

Các thử nghiệm lâm sàng lớn về điều trị tăng huyết áp trên thế giới đã tổng kết các kiểu phối hợp hai thuốc hiệu quả dựa trên tiêu chí giảm các biến cố tim mạch của bệnh. Các kiểu phối hợp và không được phối hợp hai thuốc giữa các nhóm thuốc hạ huyết áp như sau:

- Phối hợp thuốc rất có lợi: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu, nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhóm thuốc chẹn kênh canxi và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.

- Phối hợp thuốc có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc lợi tiểu.

- Phối hợp thuốc có thể có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và các thuốc hạ huyết áp khác (ức chế giao cảm anpha hoặc trung ương); các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; các thuốc hạ huyết áp khác và thuốc lợi tiểu.

- Không được phối hợp thuốc: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Nhiều thử nghiệm lâm sàng thuốc trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đã chứng minh việc phối hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp này trong điều trị tăng huyết áp làm tăng cao tỷ lệ biến chứng thận (rối loạn chức năng thận, suy thận, tăng kali máu,...). Vì vậy người ta đã loại bỏ kiểu phối hợp thuốc này.

- Để khắc phục nhược điểm khó tuân thủđiều trị của bệnh nhân với điều trị phối hợp thuốc, các nhà sản xuất thuốc đã bào chế ra viên thuốc có hai hoạt chất của hai nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau. Một loại viên thuốc kết hợp hai hoạt chất, hiện nay thường có trên thị trường, là kết hợp giữa thuốc lợi tiểu với một số nhóm còn lại (thuốc ức chế men

thuốc điều trị tăng huyết áp mà chưa đạt huyết áp mục tiêu thì thầy thuốc tăng liều đến tối đa các thuốc đó. Nếu phác đồ điều trị này vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân thì thầy thuốc sẽ chuyển sang một thuốc hạ huyết áp khác hoặc kết hợp hai loại thuốc hạ huyết áp khác và cứ từng bước như vậy để tìm ra thuốc điều trị hạ huyết áp phù hợp nhất cho người bệnh. Tuy nhiên, ở người bệnh có tăng huyết áp "kháng trị", khi bổ sung thêm một thuốc hạ huyết áp nữa (nhiều hơn 2 thuốc) nên xem xét trong hai thuốc trước đó thuốc nào thực sự không có hoặc ít tác dụng thì phải thay thế hơn là giữ lại theo chiến thuật điều trị ở trên.

Các thử nghiệm lâm sàng lớn về điều trị tăng huyết áp trên thế giới đã tổng kết các kiểu phối hợp hai thuốc hiệu quả dựa trên tiêu chí giảm các biến cố tim mạch của bệnh. Các kiểu phối hợp và không được phối hợp hai thuốc giữa các nhóm thuốc hạ huyết áp như sau:

- Phối hợp thuốc rất có lợi: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc lợi tiểu, nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhóm thuốc chẹn kênh canxi và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.

- Phối hợp thuốc có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc lợi tiểu.

- Phối hợp thuốc có thể có lợi: nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; nhóm thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta và các thuốc hạ huyết áp khác (ức chế giao cảm anpha hoặc trung ương); các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc chẹn kênh canxi; các thuốc hạ huyết áp khác và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II; các thuốc hạ huyết áp khác và thuốc lợi tiểu.

- Không được phối hợp thuốc: nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Nhiều thử nghiệm lâm sàng thuốc trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đã chứng minh việc phối hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp này trong điều trị tăng huyết áp làm tăng cao tỷ lệ biến chứng thận (rối loạn chức năng thận, suy thận, tăng kali máu,...). Vì vậy người ta đã loại bỏ kiểu phối hợp thuốc này.

- Để khắc phục nhược điểm khó tuân thủđiều trị của bệnh nhân với điều trị phối hợp thuốc, các nhà sản xuất thuốc đã bào chế ra viên thuốc có hai hoạt chất của hai nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau. Một loại viên thuốc kết hợp hai hoạt chất, hiện nay thường có trên thị trường, là kết hợp giữa thuốc lợi tiểu với một số nhóm còn lại (thuốc ức chế men

chuyển angiotensin hoặc nhóm thuốc chẹn kênh canxi hoặc nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II). Một loại viên thuốc kết hợp hai hoạt chất nữa là giữa thuốc chẹn kênh canxi với nhóm thuốc tác động trên hệ angiotensinogen (thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II).Người ta cũng có thể bào chế ra loại viên thuốc có ba hoặc bốn hoạt chất thuốc khác nhau, tuy nhiên đây là những công nghệ rất phức tạp. Nhược điểm của loại viên thuốc này là thuốc và liều điều trị của mỗi thuốc cố định, khi cần điều chỉnh là không thể.