số C79a-HD.
- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD đối với cơ sở KCB BHYT có điều trị nội trú.
- Thống kê tổng hợp vật tư y tế thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 19/BHYT - Thống kê tổng hợp thuốc thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 20/BHYT - Thống kê tổng hợp DVKT thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 21/BHYT 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ + File dữ liệu
+ Thời gian giải quyết hồ sơ: Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán.
2.1.2. Nội dung quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh khám, chữa bệnh
2.1.2.1. Hệ thống định mức
* Định mức thanh toán tiền công khám bệnh
- Định mức thanh toán tiền công khám bệnh áp dụng theo Thông tư 39/2018/TT-BTC. Đối với các Phòng khám đa khoa khi khám bảo hiểm y tế thì áp dụng theo giá của Bệnh viện hạng IV. Giá dịch vụ khám, chữa bệnh được thể hiện trong bảng 2.2 như sau:
Bảng 2.2. Giá dịch vụ khám, chữa bệnh
STT Cơ sở y tế
Giá bao gồm chi phí trực tiếp và tiền lương (đồng) Ghi chú 1 Bệnh viện hạng đặc biệt 37.000 2 Bệnh viện hạng I 37.000 3 Bệnh viện hạng II 33.000 4 Bệnh viện hạng III 29.000 5 Bệnh viện hạng IV 26.000 6 Trạm y tế xã 26.000
7 Hội chẩn để xác định ca bệnh khó (chuyên gia/ca; Chỉ áp dụng đối với trường hợp mời chuyên gia đơn vị khác đến hội chẩn tại cơ sở khám, chữa bệnh).
200.000
Nguồn: Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế (2018)
- Định mức làm cơ sở kết cấu tiền lương vào giá của một số dịch vụ kỹ thuật được thể hiện trong bảng 2.3
Bảng 2.3. Định mức làm cơ sở kết cấu tiền lương vào giá của một số dịch vụ kỹ thuật (định mức tính cho 1 ngày 8 giờ làm việc)
STT Nội dung Định mức tính lương
trong TT39 (ca) 1 Khám bệnh Bệnh viện hạng Đặc biệt, hạng I 45 Bệnh viện hạng II 42 Bệnh viện hạng III 40 Bệnh viện hạng IV và khác 37 2 Siêu âm (dịch vụ số 1 và số 2 của Thông tư số 37) 40 3 Xquang thường quy/số hóa 48 4 Nội soi Tai Mũi Họng 32 5 Chụp CT 32 lát cắt 24 6 Chụp CT 64 đến 128 lát cắt 16
7 Chụp CT256 lát 14
Bảng 2.4. Định mức vật tư tiêu hao làm cơ sở xây dựng giá của một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
STT Nội dung Định
mức
1 Định mức găng tay sạch trong dịch vụ khám bệnh 0,5 đôi 2 Định mức Parafin trong dịch vụ bó Parafin 0,13 kg 3 Định mức găng tay sạch trong dịch vụ điều trị Hồi sức tích cực (ICU) 30 đôi 4 Định mức găng tay sạch
trong dịch vụ Hồi sức cấp cứu, chống độc
Bệnh viện hạng Đặc biệt, hạng I 16 đôi Bệnh viện hạng II 10,7 đôi Bệnh viện hạng III 7,5 đôi Bệnh viện hạng IV và khác 5,3 đôi Nguồn: Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế (2018)
* Định mức thanh toán danh mục thuốc
- Căn cứ danh mục thuốc và căn cứ hạng bệnh viện được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:
+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình
ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
+ Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước chi trả;
+ Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học;
+ Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền;
+ Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.
*Định mức thanh toán đa tuyến
Tổng mức thanh toán đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) là mức thanh toán trong năm tài chính đối với chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (tính cả chi phí vận chuyển) trong năm đó, bao gồm:
- Chi phí của người bệnh không đăng ký KCB ban đầu, được chuyển đến hoặc tự đến điều trị tại cơ sở y tế;
- Chi phí của người bệnh đăng ký KCB ban đầu và điều trị tại cơ sở y tế nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành.
Trần đa tuyến đến không bao gồm:
- Chi phí của người bệnh có thẻ BHYT thuộc đối tượng lực lượng vũ trang mang mã đối tượng QN, CA;
- Chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã, y tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó.
Căn cứ hình thức tổ chức KCB và quy mô hoạt động của cơ sở y tế, cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất xác định trần đa tuyến đến điều trị nội trú và KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa hoặc trần chung tại cơ sở y tế và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.
Đối với cơ sở y tế xác định trần đa tuyến đến theo chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa: toàn bộ chi phí của đợt điều trị được quyết toán theo trần đa tuyến đến tại chuyên khoa điều trị bệnh chính, căn cứ vào mã bệnh (ICD) đầu tiên trong cột chẩn đoán.
Trần đa tuyến đến bằng mức chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú của các trường hợp chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt bệnh nhân đến KCB trong năm và nhân (x) với hệ số k, trong đó:
- Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng năm trước đã được thẩm định chia cho số lượt KCB năm trước.
- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: chi phí do cơ quan BHXH thanh toán và phần chi phí do người bệnh chi trả theo quy định.
- Hệ số k là chỉ số giá của từng nhóm thuốc và dịch vụ y tế năm trước liền kề theo công bố của Tổng cục Thống kê, do BHXH Việt Nam thông báo cho BHXH các tỉnh hằng năm.
Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k.
Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán và tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.
Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm.
Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trần đa tuyến đến được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.
Hằng quý, cơ quan BHXH thanh toán đa tuyến đến với cơ sở y tế theo chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng mức thanh toán tối đa không vượt quá trần đa tuyến đến sau khi trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh.
Trường hợp cơ sở y tế chi vượt trần đa tuyến đến, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với các phòng có liên quan thẩm định, xác định nguyên nhân. Phần chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến (nếu có) được quyết toán vào quý kế tiếp.
Cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện bù trừ thanh toán đa tuyến đến giữa các quý trong năm; điều chỉnh thanh toán đa tuyến đến phát sinh trong năm với cơ sở y tế. Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
2.1.2.2. Quy định về giá chi phí khám, chữa bệnh
Theo quy định của điều 18 nghị định số 85 ngày 15 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ thì giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện theo lộ trình sau:
1. Năm 2013: Giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp sau đây:
a) Tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế để thực hiện dịch vụ (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);
b) Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường trực tiếp để thực hiện dịch vụ;
c) Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ;
d) Chi phí chi trả phụ cấp thường trực, chi phí chi trả phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật.
2. Giai đoạn 2014 - 2017: Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính trên cơ sở các chi phí sau đây:
a) Các khoản chi phí quy định tại Khoản 1 Điều này; b) Chi phí về tiền lương:
- Năm 2014 - 2015: Chỉ tính 30% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến Trung ương và của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương còn lại.
- Năm 2016 - 2017: Được tính 100% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, 50% Quỹ tiền lương cơ bản đối với các bệnh viện tuyến huyện còn lại;
c) Chi phí nhân công thuê ngoài (nếu có). Chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ để chi trả thù lao nhằm khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị;
d) Khấu hao tài sản cố định là máy móc thiết bị trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang
thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này;
đ) Chi phí gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường.
3. Giai đoạn từ năm 2018 trở đi, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ, gồm:
a) Các chi phí trực tiếp:
- Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định);
- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; - Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền lương của dịch vụ;
- Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật;
- Khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có): Được tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này.
b) Chi phí gián tiếp:
- Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện;
- Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới. 4. Chi phí về tiền lương được tính theo nguyên tắc sau: Đối với những dịch vụ có đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thì được tính theo đơn giá tiền lương đã được phê duyệt. Đối với những dịch vụ chưa được quy định đơn giá tiền lương trong đơn giá của dịch vụ thì chi phí về tiền lương được tính trên cơ sở hao phí lao động và mức tiền lương bình quân để thực hiện dịch vụ.
5. Riêng đối với dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như tự lựa chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, dịch vụ y tế; khám chữa bệnh cho người nước ngoài; các dịch vụ, kỹ thuật của các cơ sở y tế tự bảo đảm toàn
bộ chi phí hoạt động thường xuyên; các dịch vụ liên doanh, liên kết: được tính và thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp đủ các chi phí và có tích luỹ, mức tích luỹ tối đa không vượt quá 10% tổng chi phí.
2.1.2.3. Cách tính giá chi phí khám, chữa bệnh
+ Đối với người bệnh ngoại trú
Thu theo mức giá quy định cho một lần khám bệnh và từng loại dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chiếu, chụp X. quang, thủ thuật điều trị, tiền thuốc mà người bệnh đã được phục vụ.
Các loại dịch vụ kỹ thuật bao gồm: các loại thủ thuật, tiểu thủ thuật áp dụng trong chẩn đoán và điều trị theo các chuyên khoa.
Các xét nghiệm bao gồm: xét nghiệm sinh hoá, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm vi sinh vật, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, điện sinh học và chẩn đoán hình ảnh.
+ Đối với người bệnh nội trú
Tiền thu một phần viện phí đối với người bệnh nội trú bao gồm các khoản như sau:
a. Tiền ngày giường bệnh bằng tổng số ngày nằm điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại giường của từng chuyên khoa theo quy định.
Số ngày điều trị nội trú được tính theo hướng dẫn tại Thông tư 28/2014/TT- BYT ngày 14/08/2014 (Bộ Y tế, 2014) quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành y tế; cụ thể:
Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện- ngày vào viện) + 1
Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày.
Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính ½ ngày.
b. Tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm: thuốc, máu, dịch truyền, xét nghiệm, phim X quang và thuốc cản quang được sử dụng trong quá trình điều trị.
Tiền thuốc, dịch truyền, thuốc cản quang tính theo giá nhập của bệnh viện. Tiền máu thu theo giá quy định hiện hành. Tiền xét nghiệm, chụp phim X quang