3.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
3.2.1.1 Thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn:
- BHXH tỉnh Bắc Ninh: Các Thông tư, Nghị định và các văn bản hướng dẫn. - Thu thập từ các báo cáo về công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa phòng khám và BHXH.
- Các thống kê tổng hợp về vật tư y tế, thuốc, DVKT để thanh toán với BHXH. - Tìm hiểu các nghiên cứu trước đây có liên quan nhằm vận dụng những kết quả nghiên cứu đã đạt được để vận dụng cho nghiên cứu đề tài này.
- Các dữ liệu khác.
Phương pháp thu thập: Tìm, đọc, phân tích, trích dẫn...
3.2.1.2. Thu thập số liệu sơ cấp
Thu thập thông tin bằng những cuộc phỏng vấn trực tiếp: 20 cán bộ của Phòng khám (kế toán trưởng, 3 nhân viên kế toán viện phí, và các cán bộ quản lý của Phòng khám), 40 người là đại diện của người bệnh.
Thu thập thông tin bằng những cuộc phỏng vấn trực tiếp kế toán, nhân viên điều dưỡng hành chính, người bệnh.
Để phục vụ cho việc nghiên cứu, chúng tôi đã xây dựng nội dung phỏng vấn các vấn đề có tác động đến hoạt động thanh toán chi phí khám chữa bệnh của
phòng khám, các vấn đề ảnh hưởng đến hoạt động thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại phòng khám để tìm ra những thuận lợi, khó khăn và các kiến nghị nhằm tìm ra giải pháp phù hợp để quản lý tốt hơn hoạt động thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
3.2.2. Phương pháp phân tích số liệu
3.2.2.1. Phương pháp thống kê mô tả
Phương pháp thống kê mô tả được sử dụng trong nghiên cứu để mô tả dữ liệu thu thập được từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách thức khác nhau, dựa vào các chỉ tiêu tính toán số liệu, tài liệu, báo cáo, sổ sách kế toán và các báo cáo tài chính .Sau đó phân tích đánh giá nguyên nhân và các vấn đề phát sinh, các biện pháp nâng cao hiệu quả đưa ra.
3.2.2.2. Phương pháp so sánh
Phương pháp so sánh được vận dụng để so sánh giữa các năm về tình hình hoạt động của phòng khám, so sánh các giải pháp đã thực hiện và kết quả thực hiện các giải pháp để tìm ra những thuận lợi, khó khăn, những điểm mạnh, điểm yếu để từ đó đề ra những giải pháp hiệu quả hơn.
3.2.2.3. Phương pháp chuyên gia
Phương pháp xin tham vấn của cán bộ quản lý phòng khám, quản lý tài chính phòng khám , quản lý cơ quan bảo hiểm: Thông qua đánh giá của các cá nhân có kinh nghiệm về quản lý phòng khám, những người đã có thời gian làm việc, hoạt động trong lĩnh vực lâu năm nhằm tìm ra giải pháp hiệu quả cho vấn đề.
3.2.2.4. Phương pháp ma trận SWOT
Phân tích SWOT là việc phân tích các thế mạnh, điểm yếu, những cơ hội, thách thức đối với một tổ chức hay cá nhân nhằm đưa ra các chiến lược kết hợp: điểm mạnh - cơ hội, điểm mạnh - thách thức, điểm yếu - cơ hội, điểm yếu - thách thức.
PHẦN 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN
4.1. TỔ CHỨC HỆ THỐNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA HÀ NỘI - BẮC NINH PHÒNG KHÁM ĐA KHOA HÀ NỘI - BẮC NINH
4.1.1. Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh với Phòng khám Phòng khám
Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân với Phòng khám được minh họa (Sơ đồ 4.1) như sau:
(1) Khách hàng đến quầy đăng ký tại bàn tiếp đón (Sảnh đón tiếp tầng 1); xuất trình giấy (CMTND, BHYT, Giấy chuyển tuyến (nếu có)), nhân viên tiếp đón sẽ nhập thông tin cá nhân của khách hàng vào hệ thống máy tính và số thứ tự khám bệnh sẽ được nhập tự động vào máy tính của bác sĩ.
(2), (3) Ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám đã được chỉ định, chờ bác sĩ gọi vào khám bệnh theo thứ tự.
(4), (5) Bác sĩ khám bệnh và ra chỉ định làm dịch vụ cận lâm sàng (Chỉ định làm xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng...). Người bệnh đến nộp tiền tại quầy thu viện phí sau đó đến phòng lấy mẫu xét nghiệm, phòng chụp X-Quang, phòng siêu âm theo chỉ dẫn trên tờ chỉ định của mình. Tiếp theo bệnh nhân ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám để bác sĩ gọi lần lượt vào trả kết quả xét nghiệm và kết luận.
(6) Bệnh nhân được bác sĩ kê đơn thuốc ra thanh toán rồi đi lấy thuốc và ra về.
* Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú - Đối với bệnh nhân có thẻ BHYT:
Bước 1: Tại bộ phận hướng dẫn, đón tiếp
Nhân viên tiếp đón hỏi thông tin hành chính, yêu cầu người bệnh xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, giấy hẹn tái khám để xác định đúng đối tượng hưởng BHYT. Nhân viên đón tiếp hỏi biểu hiện của người bệnh sau đó xác định chuyên khoa cần khám cho người bệnh rồi quét thẻ BHYT vào phần mềm, phần mềm tự động đưa ra một mã số bệnh nhân cho mỗi người bệnh. Sau đó nhân viên in phiếu thông tin cho người bệnh rồi hướng dẫn người bệnh ngồi chờ ở trước cửa các phòng khám đợi gọi tên theo số thứ tự đã in ra.
Sơ đồ 4.1. Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân với Phòng khám Đa khoa Hà Nội Bắc Ninh
Nguồn: Phòng Kế toán -Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh (2019)
Bước 2: Tại phòng khám chuyên khoa
Điều dưỡng phòng khám gọi người bệnh vào phòng theo số thứ tự hoặc ưu tiên (nếu có).
Điều dưỡng nhận phiếu thông tin người bệnh, sổ khám bệnh; ghi thông tin người bệnh đầy đủ vào sổ khám bệnh; nhập thông tin của người bệnh trên phần mềm. Bác sĩ phòng khám, khám bệnh và cho chỉ định CLS, thủ thuật,...; sau đó bác sĩ in chỉ định khám cho người bệnh, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đi giám định BHYT.
Bước 3: Tại quầy Thu ngân người bệnh đưa phiếu chỉ định cho kế toán viên. Kế toán viên kiểm tra, đối chiếu thẻ BHYT trên hệ thống giám định BHYT để xác định người bệnh có được hưởng chế độ BHYT không. Nếu thẻ BHYT và giấy tờ hợp lệ thì giữ lại thẻ, giấy chuyển tuyến, giấy hẹn rồi đóng dấu đã kiểm tra vào các chỉ định của người bệnh và hướng dẫn người bệnh đến các phòng khám cận lâm sàng để khám.
Người bệnh đến khám
Bệnh nhân có thẻ BHYT Bệnh nhân không có thẻ BHYT
Bác sĩ khám
Nơi thu tiền viện phí Lấy thuốc Ra về 1 2 3 4 6 5
Bước 4: Tại phòng khám chuyên khoa
Sau khi người bệnh đi làm các dịch vụ CLS, thủ thuật... có kết quả về nộp cho điều dưỡng. Điều dưỡng tập hợp kết quả khám rồi đưa cho bác sĩ. Bác sĩ kết luận, tư vấn sức khỏe, in và ký vào bảng kê chi phí KCB ngoại trú, kê đơn thuốc điều trị và hẹn ngày khám lại (nếu có). Sau đó điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân hoặc đại diện người bệnh ký vào bảng kê chi phí KCB ngoại trú, đơn phát thuốc BHYT (nếu có) sau đó hướng dẫn người bệnh quay lại quầy thu ngân lấy thẻ BHYT và đóng tiền cùng chi trả (nếu có)
Bước 5: Tại quầy thu ngân giám định BHYT
Kế toán tiếp nhận hồ sơ KCB ngoại trú, đơn thuốc BHYT (nếu có); xác định phần đồng chi trả của người bệnh (nếu có). Nhập mã bệnh nhân trên phần mềm để duyệt chi phí KCB ngoại trú, in hóa đơn và thu tiền (nếu có), kế toán ký tên vào Bảng kê chi phí KCB ngoại trú, ký vào đơn phát thuốc BHYT và đóng dấu đã kiểm tra vào đơn thuốc, trả người bệnh thẻ BHYT và hướng dẫn người bệnh qua quầy cấp phát thuốc BHYT để lấy thuốc.
Nếu bệnh nhân được chỉ định chuyển viện:
Bác sĩ viết giấy chuyển viện, in bảng kê chi phí KCB ngoại trú, ký vào bảng kê chi phí KCB. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh ký vào bảng kê chi phí KCB và ra quầy thu ngân lấy lại thẻ BHYT và nộp tiền đồng chi trả ( nếu có), sau đó để ký và đóng dấu vào giấy chuyển viện.
Kết thúc quy trình.
Cuối mỗi ngày kế toán tại quầy tập hợp các bảng kê chi phí KCB trong ngày lại gửi lên cho kế toán quản lý viện phí cất và lưu trữ để cuối tháng cơ quan BHXH kiểm tra. Cuối ngày các chi phí KCB BHYT đã được duyệt trên phần mềm viện phí sẽ được đẩy vào hệ thống cổng thông tin giám định của BHXH.
- Đối với bệnh nhân dịch vụ (không có thẻ BHYT) Bước 1: Tại bộ phận hướng dẫn, đón tiếp
Nhân viên tiếp đón hỏi thông tin hành chính, biểu hiện của người bệnh sau đó xác định chuyên khoa cần khám cho người bệnh rồi nhập vào phần mềm, phần mềm tự động đưa ra một mã số bệnh nhân cho mỗi người bệnh. Sau đó nhân viên in phiếu thông tin cho người bệnh rồi hướng dẫn người bệnh ngồi chờ ở trước cửa các phòng khám đợi gọi tên theo số thứ tự đã in ra.
Bước 2: Tại phòng khám chuyên khoa
Điều dưỡng phòng khám gọi người bệnh vào phòng theo số thứ tự hoặc ưu tiên (nếu có).
Điều dưỡng nhận phiếu thông tin người bệnh, sổ khám bệnh; ghi thông tin người bệnh đầy đủ vào sổ khám bệnh; nhập thông tin của người bệnh trên phần mềm.
Bác sĩ phòng khám, khám bệnh và cho chỉ định CLS, thủ thuật,...; sau đó bác sĩ in chỉ định khám cho người bệnh điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đi nộp viện phí dịch vụ CLS, thủ thuật,... (nếu có chỉ định).
Bước 3: Tại quầy 3 thu viện phí
Người bệnh đưa phiếu chỉ định cho kế toán viên.
Kế toán viên kiểm tra, đối chiếu trên phần mềm, in biên lai tạm ứng và thu tiền của người bệnh. Kế toán viên đóng dấu đã kiểm tra vào các chỉ định của người bệnh và hướng dẫn người bệnh đến các phòng khám cận lâm sàng để khám.
Bước 4: Tại phòng khám chuyên khoa
Sau khi người bệnh đi làm các dịch vụ CLS, thủ thuật,... có kết quả về nộp cho điều dưỡng. Điều dưỡng tập hợp kết quả khám rồi đưa cho bác sĩ. Bác sĩ kết luận, tư vấn sức khỏe và kê đơn thuốc điều trị (nếu có). Sau đó điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân quay lại quầy thu tiền, thanh toán biên lai tạm ứng rồi ra quầy thuốc mua thuốc theo đơn (nếu có).
Bước 5: Tại quầy thu ngân
Nhân viên kế toán nhận lại biên lai tạm ứng rồi in hóa đơn tiền khám chữa bệnh cho bệnh nhân sau đó đóng dấu đã thu tiền vào hóa đơn cho người bệnh. Sau đó hướng dẫn người bệnh qua quầy thuốc mua thuốc.
Kết thúc quy trình.
Từ 1/1/2017 đến 1/8/2017 trên phần mềm viện phí xuất hiện song song hai bảng giá áp dụng cho người bệnh. Đối với người bệnh không có thẻ BHYT thì thu theo giá của Quyết định 29/2012/QĐ-UBND về danh mục và mức thu dịch vụ khám, chữa bệnh trong cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh.
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế thì thực hiện theo mức giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Việc áp dụng song song hai bảng giá trên phần mềm khiến nhiều khi bác sĩ cũng nhầm lẫn trong việc cho chỉ định giữa hai bảng giá. Kế toán lúc thu tiền cũng sẽ có lúc nhầm lẫn giữa các đối tượng. Việc này ảnh hưởng đến quyến lợi của cả hai bên người bệnh và bệnh viện đặc biệt là công tác quản lý thanh toán viện phí. Vì vậy khi mã hóa giá của các dịch vụ khám chữa bệnh của hai đối tượng trên cần mã hóa tên của các dịch vụ theo tên của thông tư giá để bác sĩ đỡ nhầm lẫn trong việc cho chỉ định.
Thời điểm đó, người bệnh không có thẻ BHYT vẫn chi trả theo bảng giá cũ được ban hành từ năm 2006 và 2012. Thực tế bảng giá này chưa tính đủ chi phí trực tiếp, chưa có tiền lương nên thấp hơn so với mức giá khám chữa bệnh BHYT. Theo Nghị định 16 thì đến năm 2016 bắt buộc phải thực hiện mức giá tính đủ chi phí trực tiếp và tiền lương. Như vậy theo quy định của Chính phủ thì lộ trình thực hiện mức giá cho người chưa có thẻ BHYT đang chậm hơn. Tuy nhiên, trong năm 2017, viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ sẽ được áp dụng đối với người không có thẻ BHYT.
Kể từ ngày 1/8/2017, người bệnh chưa tham gia bảo hiểm y tế; người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng đi khám bệnh, chữa bệnh hoặc sử dụng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì áp dụng mức giá theo thông tư 02/2017/TT-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2017 của Bộ Y tế.
Theo thông tư này những người không có bảo hiểm y tế đi khám bệnh sẽ phải trả một khoản tiền rất lớn do viện phí tăng. Đợttăng viện phí mới có hiệu lực được áp dụng với nhóm người không tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, giá viện phí cho 1.900 dịch vụ y tế một số dịch vụ khám, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT sẽ chính thức được áp dụng giá viện phí mới.
Việc điều chỉnh viện phí lần này nhằm mục đích điều chỉnh viện phí để người không thẻ BHYT và có thẻ BHYT đều chung mức giá như nhau. Mức giá trần này không bao gồm khám, điều trị tại các khoa tự nguyện, theo yêu cầu.
Mức tăng giá mới này khiến cho chi phí khám chữa bệnh của đối tượng không bảo hiểm này tăng cao. Việc tăng giá cần phải được tuyên truyền sâu rộng đến quần chúng nhân dân tránh trường hợp người bệnh hiểu lầm: “Mỗi lần đi khám vẫn làm những xét nghiệm đó mà giá lại khác nhau”. Điều đó gây ảnh hưởng không tốt về công tác quản lý viện phí.
4.1.2. Quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của Phòng khám với Cơ quan bảo hiểm. khám với Cơ quan bảo hiểm.
Cuối tháng, nhân viên giám định của BHXH căn cứ vào số liệu trên cổng thông tin giám định bảo hiểm sẽ chốt với kế toán quản lý viện phí về số lượt KCB và tổng chi phí KCB ngoại trú. Dựa vào số liệu đó phòng giám định đưa ra danh sách chọn mẫu ngoại trú gửi cho kế toán quản lý viện phí. Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ.
Qua công tác giám định tỷ lệ hồ sơ chi phí KCB và thực tế kiểm tra đột xuất tại phòng khám cho thấy công tác quản lý thanh toán chi phí KCB của phòng khám vẫn còn một số tồn đọng sau:
- Một số hồ sơ bệnh án ngoại trú chưa được ghi rõ ràng cụ thể trong y lệnh của bác sĩ nhất là chỉ định cận lâm sàng; còn có bệnh án tẩy xóa, viết đè số lượng thuốc hay thiếu biên bản hội chẩn đối với thuốc có dấu sao theo quy định tại điều 5, điều 6 thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hoặc người đọc kết quả các xét nghiệm sinh học, huyết học, nước tiểu hay chẩn đoán hình ảnh khi chưa đủ bằng cấp, chứng chỉ hành nghề được quy định của Luật khám chữa bệnh.
- Thủ tục hành chính trên bảng kê chi phí KCB ngoại trú còn tình trạng bệnh nhân chưa ký hoặc người nhà ký thay nhưng không ghi rõ mối quan hệ.
- Một số bảng kê chi phí KCB ngoại trú có chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật nhưng trong sổ theo dõi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật lại không có tên bệnh nhân.
- Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú có tình trạng trùng mã thẻ BHYT nhưng khác tên, khác năm sinh của bệnh nhân điều trị.