4.3.2.1. Trình độ chuyên môn của cán bộ tại Phòng khám
Trong quá trình quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh, trình độ cán bộ tham gia công tác này có vai trò rất lớn trong việc nâng cao hiệu quả công tác quản lý. Công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh được tập trung thống nhất tại phòng kế toán. Kế toán trưởng là người chịu trách nhiệm quản lý công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng pháp luật và thường xuyên báo cáo tình hình lên ban giám đốc. Trình độ chuyên môn của đội ngũ kế toán ảnh hưởng rất lớn đến công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Mỗi kế toán viên phải am hiểu hết chính sách kế toán, BHYT, giá viện phí để đảm bảo việc thu đúng, thu đủ viện phí, hướng dẫn, giải đáp những thắc mắc của người
bệnh về phần hành kế toán và BHYT. Kế toán trưởng có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch, triển khai công tác thu một phần chi phí đảm bảo thuận tiện cho người bệnh và chống thất thoát chi phí, quản lý chỉ đạo các kế toán viên thực hiện các công việc đã được giao.
Tuy nhiên thực tế hiện nay cho thấy chất lượng đội ngũ kế toán còn mỏng và yếu, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế của công tác quản lý mặt khác các phòng khám hiện nay vẫn chưa thu hút được các kế toán am hiểu sâu để giữ chức danh này.
Công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của Phòng khám còn phụ thuộc rất lớn vào trình độ chuyên môn, kỹ năng của đội ngũ y bác sĩ. Bác sĩ vừa phải thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ y tế vừa phải đảm bảo những chi phí khám chữa bệnh của mình phải đúng quy chuẩn của BHXH. Người bác sĩ vừa gánh trên vai trách nhiệm cứu người vừa phải gánh nặng nỗi lo về xuất toán bảo hiểm y tế. Không phải bác sĩ nào cũng giỏi được cả hai chức năng đó. Do đó công tác quản lý thanh chi phí khám chữa bệnh ở từng khoa phòng trong Phòng khám hiện nay vẫn còn rất hạn chế. Đây cũng chính là một trở ngại lớn của Phòng khám đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh trong công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.
Một đối tượng nữa cũng ảnh hưởng đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh ở các khoa phòng đó là đội ngũ điều dưỡng làm công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân. Các nhân viên điều dưỡng vừa phải thực hiện các y lệnh chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ vừa phải kiêm nhiệm thêm việc lĩnh thuốc, thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Điều đó ảnh hưởng đến chất lượng thanh toán. Thực tế cho thấy phần lớn các điều dưỡng chưa hiểu hết các chi phí khám chữa bệnh , họ cũng không thường xuyên cập nhật được những thay đổi của chính sách BHYT.
Bởi vậy trong thời gian tới để hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại phòng khám thì lãnh đạo phòng khám cần quan tâm hơn nữa đến việc tuyển dụng cán bộ có chuyên môn và thường xuyên mở các lớp tập huấn và đào tạo về kiến thức BHYT cho toàn cán bộ trong phòng khám.
Một yếu tố nữa ảnh hưởng đến công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đó là định mức nhân lực và thời gian trong khám chữa bệnh được quy định tại Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ y tế. Đội ngũ cán bộ y tế là nhân tố quan trọng trong sự phát triển của phòng khám. Vấn đề cấp bách hiện
nay tại phòng khám là cần bổ sung đủ cán bộ để làm tốt công tác khám bệnh, phục vụ bệnh nhân".
4.3.2.2. Công tác quản lý thuốc
Sở y tế Bắc Ninh chỉ đạo thực hiện đấu thầu mua thuốc theo thông tư 36, thông tư 01 và thông tư 37, kiểm soát chặt chẽ công tác đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế, đảm bảo mua được thuốc đạt chất lượng với giá cả hợp lý. Các quy định mới về đấu thầu thuốc đã đảm bảo cả 2 yếu tố chất lượng và giá thuốc.
Giá thuốc trúng thầu theo quy định mới về đấu thầu đã giảm và giúp tiết kiệm 35% chi phí mua thuốc tại các cơ sở y tế. Nguyên nhân do, trước đó qua giám sát tình hình chi trả bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã có nhiều thống kê cho thấy tình trạng giá thuốc đấu thầu ở các tỉnh, bệnh viện nơi cao nơi thấp, mức chênh lệch rất lớn. Việc đấu thầu tập trung với khối lượng lớn, minh bạch có điều kiện giảm giá thuốc do nhà thầu tiết kiệm được nhiều chi phí tham gia nhiều gói thầu đơn lẻ ở các địa phương. Điều này có lợi cho người dân và cả cơ sở y tế.
Phòng khám sử dụng thuốc theo danh mục quy định của bảo hiểm y tế. Hằng năm, các phòng khám đều sử dụng thuốc theo các gói thầu mà các công ty tham gia đấu thầu với Sở Y tế. Chất lượng thuốc có ảnh hưởng rất lớn đến việc khám chữa bệnh.
Phòng khám hàng tháng đều phải họp với dược sĩ quầy thuốc để cân nhắc lựa chọn nhu cầu cho mỗi khoa, đảm bảo thuốc có hiệu quả sử dụng mà giá thành lại không quá cao. Nếu chọn thuốc giá quá cao dẫn đến tình trạng vỡ quỹ bảo hiểm y tế nhưng nếu chọn thuốc chất lượng không tốt sẽ dẫn đến tình trạng điều trị bệnh kéo dài và không khỏi làm gia tăng ngày điều trị bình quân của phòng khám.
Qua nghiên cứu tình hình thực tế, Phòng khám Đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh về cơ bản đã sử dụng thuốc đúng danh mục theo quy định và giá đấu thầu chung của Sở Y tế. Năm 2018 phòng khám tổ chức đấu thầu rộng rãi 04 gói đấu thầu về hóa chất, vật tư y tế tiêu hao theo quy định của luật đấu thầu số 43/2013/QH13 ngày 26/11/2013 và Nghị định số 63/2014/NĐ – CP ngày 26/06/2014 của Chính phủ. Việc đề nghị thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế theo đúng giá mua đấu thầu, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế:
- Quản lý thuốc, sinh phẩm còn gặp không ít khó khăn do đang hoàn thiện phần mềm quản lý.
- Công tác dự trù thuốc, vật tư, sinh phẩm chưa sát với thực tế nên một số mặt hàng phải mua ngoài thầu hoặc vượt thầu.
- Công tác kiểm tra, giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn còn hạn chế về nội dung, tần suất, số lượt kiểm tra còn ít.
- Nội dung hoạt động của đơn vị thông tin thuốc còn hạn chế, cung cấp chưa đủ nội dung; thông tin, báo cáo, theo dõi ADR chưa kịp thời.
- Vấn đề cung ứng thuốc hiện nay gặp rất nhiều khó khăn, nguồn thuốc cung ứng chậm các nhà thầu hay để xảy ra tình trạng thiếu thuốc. Không đủ thuốc dùng điều trị trong phòng khám , nhiều loại thuốc không chọn lựa được nhà thầu do nhiều yếu tố. Thủ tục mua thuốc ngoài thầu khá phức tạp không đáp ứng kịp thời cho công tác khám chữa bệnh.
4.3.2.3. Quản lý các danh mục kỹ thuật
Công tác quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh có được tốt hay không cũng nhờ một phần vào việc phòng khám có quản lý tốt các danh mục kỹ thuật không? Các chi phí thanh toán của các dịch vụ kỹ thuật chỉ hợp lý khi nó nằm trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Theo thực tế nghiên cứu thì phòng khám đã tuân thủ thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/ 2013 của Bộ Y tế.
4.3.2.4. Khả năng ứng dụng CNTT trong quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh
Hiện nay, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý phòng khám đã trở thành một yêu cầu cấp bách nhằm nâng cao chất lượng của công tác quản lý phòng khám, góp phần thúc đẩy phòng khám phát triển toàn diện, từng bước đáp ứng yêu cầu về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Việc ứng dụng CNTT cũng giúp các cơ sở KCB khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB BHYT của từng bệnh nhân, giúp bệnh viện phát hiện những trường hợp người bệnh đi khám tại nhiều cơ sở trong một thời điểm, và
quản lý KCB thông tuyến trên phạm vi toàn tỉnh, thuận lợi trong thanh toán chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Việc triển khai phần mềm quản lý KCB và thanh toán BHYT giúp cho thông tin KCB và thanh toán BHYT được công khai, minh bạch, người tham gia BHYT được đảm bảo quyền lợi hợp pháp khi KCB, các thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi và thanh toán BHYT được rút ngắn; đồng thời kết nối liên thông hệ thống thông tin y tế giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Đây là giải pháp đồng bộ, tập trung dữ liệu từ khâu tiếp nhận tại cơ sở y tế đến khâu giám định, thanh toán tại cơ quan BHXH.
Tóm lại, ứng dụng CNTT đã giúp cho hoạt động quản lý, điều hành tại phòng khám khoa học, đầy đủ và toàn diện, quá trình thống kê, báo cáo nhanh chóng, chính xác, hiệu quả, đặc biệt là lĩnh vực tài chính, chống thất thu, quản lý thuốc, trang thiết bị, vật tư tiêu hao trong phòng khám.
Thực tế nghiên cứu, hiện tại Phòng khám đa khoa Hà Nội- Bắc Ninh đang ứng dụng phần mềm VSS ứng dụng quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại phòng khám. Nhìn chung, phần mềm này đã giúp nhiều cho công tác quản lý của phòng khám về khám và điều trị ngoại trú cũng như về công tác tài chính, vật tư tiêu hao, báo cáo các khoa phòng giảm thiểu thời gian cho công việc hành chính dành nhiều thời gian cho phục vụ người bệnh.
Tuy nhiên, phần mềm quản lý luôn luôn phải điều chỉnh theo những thay đổi của các quy định về giá dịch vụ, các Quyết định xếp tương đương và yêu cầu liên thông dữ liệu BHYT, Bộ Y tế nên đôi khi chưa đáp ứng tốt.
Phần mềm ứng dụng thay đổi liên tục để đáp ứng yêu cầu chuẩn hóa các danh mục và các biểu mẫu báo cáo, làm khó khăn trong quá trình chuyển giao, hướng dẫn nhân viên phòng khám trong quá trình ứng dụng. Hơn nữa, nhiều chi tiết của phần mềm chưa đáp ứng được các quy trình quản lý và vận hành của đơn vị.
Thực tế trong thời gian qua, phầm mềm ứng dụng đã nỗ lực để triển khai nắm bắt các quy trình của phòng khám, các yêu cầu chuẩn hóa thống nhất về danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, giá mới,… của Bộ Y tế và Bảo hiểm Việt Nam để đưa vào nội dung của phần mềm khám chữa bệnh của phòng khám . Tuy nhiên nhân lực của công ty phần mềm ứng dụng bố trí hỗ trợ phòng khám trong thời gian qua quá ít, không giải quyết kịp thời các yêu cầu sửa chữa và hỗ trợ phát sinh cấp bách trong quá trình ứng dụng phần mềm cùng với đó là sự thay đổi liên tục của các văn bản hướng dẫn đã trở thành thách thức không nhỏ cả với công ty phầm mềm và phòng khám.