- Nhân tố bên ngoài:
+ Cải cách chính sách xã hội hóa dịch vụ y tế gắn với lợi ích phát triển đất nước. Các cơ chế chính sách có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lên nhau khiến cho việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh khó thực hiện đúng. Việc không thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung dẫn đến mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT. Công tác giám định BHYT còn nhiều bất cập gây băn khoăn trong quá trình chỉ định dịch vụ kỹ thuật, kê đơn thuốc cho bệnh nhân. Hạn chế về trình độ chuyên môn của các giám định viên có ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động khám, chữa bệnh. Trong công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh việc áp dụng công nghệ thông tin là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
+ Chất lượng giám định BHYT còn gặp nhiều khó khăn về trình độ chuyên môn của giám định viên, gây băn khoăn cho các cơ sở y tế. Khắt khe trong định mức tiêu hao vật tư.
+ Việc liên thông các giữ liệu từ các cơ sở KCB chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT.
- Nhân tố bên trong:
+ Trong quá trình quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trình độ cán bộ tham gia công tác này có vai trò vô cùng quan trọng trong việc nâng cao quản lý. Bên cạnh đó, công tác quản lý thanh toán chi phí, khám chữa bệnh còn phụ thuộc rất lớn vào trình độ chuyên môn, kỹ năng của đội ngũ y bác sĩ: vừa phải thực hiện nhiệm vụ khám, chữa bệnh vừa phải đảm bảo những chi phí khám , chữa bệnh đúng với tiêu chuẩn của BHXH. Công tác quản lý thanh toán chi phí KCB có tốt hay không cũng nhờ một phần vào việc quản lý tốt các danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc.
+ Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý trở thành một yêu cầu cấp bách nhằm năng cao chất lượng, góp phần thúc đẩy từng bước đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân.
+ Vấn đề cung ứng thuốc phức tạp không đáp ứng kịp thời cho công tác khám chữa bệnh.