Việc giám định các chi phí KCB tại Phòng khám ĐK Hà Nội- Bắc Ninh đang nảy sinh những vướng mắc, bất cập đó là: việc chọn hồ sơ bệnh án theo danh sách mẫu chưa đảm bảo tính đại diện, khách quan; đội ngũ giám định viên còn thiếu, còn gặp nhiều khó khăn trước các chỉ định chuyên môn sâu; dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh chưa được đồng bộ; phần mềm hỗ trợ cho việc xử lý kết quả giám định chưa được hoàn thiện.
Đứng trước tình hình đó, Phòng khám đã thành lập nhóm kiểm tra hồ sơ Bệnh án có tầm hoạt động trong toàn phòng khám với các thành viên được chọn lọc từ các khoa phòng, với chức năng chính là đôn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hiện hoàn thiện hồ sơ bệnh án (Sơ đồ 4.2). Tham mưu cho lãnh đạo Phòng khám các biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và tăng cường hiệu quả công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh xuất toán Bảo hiểm Y tế.
Nhiệm vụ cụ thể:
Kiểm tra giám sát công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được thực hiện đúng theo quy định;
Kiểm tra giám sát về các chỉ định điều trị và cận lâm sàng để kịp thời điều chỉnh, tránh xuất toán Bảo hiểm y tế;
Kiểm tra giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, quy chế hội chẩn; Trực tiếp làm việc với cơ quan Bảo hiểm y tế về các vấn đề liên quan đến thanh – xuất toán Bảo hiểm y tế;
Nghiên cứu và tham mưu cho Ban Giám đốc các giải pháp về nội dung và hình thức nhằm tăng cường chất lượng của hồ sơ bệnh án. Đảm báo tính đơn giản, gọn nhẹ, nhanh chóng và chính xác;
Tham gia trong công tác bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án; Hỗ trợ và tham gia công tác nghiên cứu khoa học.
Chế độ làm việc: nhóm kiểm tra hồ sơ bệnh án làm việc dựa trên nguyên tắc tập trung, có sự phối hợp và tham mưu từ các bộ phận chuyên môn, ngoài ra còn dựa vào các văn bản pháp quy về bảo hiểm y tế cũng như các quy trình, các phác đồ đã được phê duyệt. Nhóm kiểm tra hồ sơ bệnh án sẽ họp rút kinh nghiệm hằng tuần và có báo cáo sai sót trong mỗi lần giao ban phòng khám.
Sơ đồ 4.2. Quy trình hoạt động của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án
Khoa lâm sàng
Tổ kiểm tra hồ
sơ bệnh án Kế toán
Hoàn chỉnh Chưa hoàn
chỉnh Không thể sửa tại chỗ Thanh toán ra viện Sửa tại chỗ Phòng Kế toán (Kiểm tra lại)
Việc kiểm tra trước các hồ sơ bệnh án là vô cùng cần thiết, giúp các khoa lâm sàng kịp thời nắm bắt các sai sót, qua đó có thể tự điều chỉnh, rút kinh nghiệm để đảm bảo tính đầy đủ, tính chính xác, khoa học trong việc ghi chép. Mặt khác, điều này còn có thể giúp ngăn ngừa, hạn chế các sự cố y khoa và giảm thiểu tình trạng xuất toán bảo hiểm y tế, góp phần đảm bảo nguồn kinh phí cho việc đầu tư và phát triển của phòng khám.