Người hỗ trợ (Bảng3.8): 35,2% người bệnh có người hỗ trợ giúp uống thuốc
đúng giờ trong đó chủ yếu là vợ, chồng hoặc bố mẹ, anh chị của người bệnh, 70% người bệnh hài lòng với sự hỗ trợ đó và chỉ có 32,2% nhận được sự hỗ trợ tích cực từ gia đình, còn lại là 67,8% có nhận được sự hỗ trợ. Tỷ lê này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu được thực hiện tại Thanh Hóa (100% có người hỗ trợ, 80% được hỗ trợ tích cực) [23], tại Cần Thơ (97% có người hỗ trợ, 82% được hỗ trợ tích cực) [15]. Điều này có thể lý giải như sau, mặc dù khi làm thủ tục xét duyệt người bệnh vào điều trị ARV, bắt buộc người bệnh phải có người hỗ trợ điều trị tại nhà và phải viết giấy cam kết hỗ trợ. Tuy nhiên trên thực tế có thể một số người hỗ trợ chỉ đứng tên để làm đủ thủ tục giấy tờ nhưng không sống chung nhà với người bệnh đặc biệt là những người độc thân hoặc sau khi làm thủ tục giấy tờ xong, một số cặp vợ chồng sống ly thân hoặc vợ/chồng chết do bệnh AIDS hoặc người hỗ trợ đã qua đời vì một lý do nào đó nên hiện tại người bệnh không có người hỗ trợ. Những đối tượng này cần được cán bộ y tế tại phòng khám lưu ý để có thể hỗ trợ, tư vấn giúp tuân thủ trong quá trình diều trị HIV. Sự không tương đồng trên là do tình trạng hôn nhân, người sống cùng trong mỗi nghên cứu khác nhau.
Về các biện pháp nhắc nhở uống thuốc đúng giờ (Bảng 3.8), có 67,6% đã sử
dụng các biện pháp nhắc nhở, như vậy đa số người bệnh đã tự ý thức được việc tuân thủ giờ uống thuốc. Tuy nhiên vẫn còn 32,4% người bệnh không sử dụng biện pháp nhắc nhở nào giúp uống thuốc hàng ngày. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu ở Thanh Hóa (9,5%), ở Ninh Bình 16% [23], [10], [39]. Có lẽ do sự chủ quan của một số người hoặc tâm lý muốn giấu bệnh, hoặc sợ mọi người phát hiện tình trạng bệnh rồi xa lánh, kỳ thị. Cán bộ y tế cần quan tâm, xem xét, tư vấn và động viên đối tượng này, giúp người bệnh cảm thấy tin tưởng, yên tâm hơn trong qua trình điều trị ARV.
Mức độ tin tưởng nhân viên y tế (Bảng 3.8): Trong nghiên cứu này có 46,5%
người bệnh rất tin tưởng vào nhân viên y tế, còn 53,5% lại chỉ tin tưởng. Tương đồng với một số kết quả nghiên cứu của Badahdah, Dima, Nozaki [29], [37], [52]. Điều này có thể do số lượng người bệnh đến tập trung khám và lĩnh thuốc đông trong khi chỉ có 1 bác sỹ khám, 1 cán bộ tư vấn và 1 cấp thuốc tại phòng khám nên người bệnh phải mất nhiều thời gian chờ đợi khiến tâm lý người bệnh thường nôn nóng do đó cũng làm giảm bớt độ tin tưởng với nhân viên y tế đồng thời thời gian để tư vấn cũng không có nhiều nên có những vấn đề người bệnh tự tìm cách giải quyết mà không tìm sự tư vấn của nhân viên y tế phòng khám. Điều này cũng cần được các cơ sở lưu ý hơn để bố trí nhân lực cũng như quan tâm, để ý tới tâm tư, tình cảm của người bệnh để việc tuân thủ được tốt hơn.
4.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV
Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị trong 1 ngày, trong tuần, tần suất gặp khó khăn khi uống thuốc và lần cuối bỏ lỡ thuốc trong 6 tháng qua kết hợp với
cả 3 tiêu chí: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian. (Bảng 3.10, 3.11 và Biểu đồ 3.8)
Nghiên cứu cho thấy rằng phần lớn những người bệnh đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên tại phòng khám ngoại trú chăm sóc và điều trị HIV của bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đạt mức tuân thủ tối ưu ( ≥ 95% theo khuyến cáo của WHO để có thể ngăn chặn sự gia tăng tải lượng của virus). Tuy nhiên, còn khoảng một phần năm số người bệnh không đạt mức tuân thủ tối ưu (< 95%). Mặc dù tỷ lệ này tương đối nhỏ so với những người đạt mức tuân thủ tối ưu nhưng những hậu quả của việc tuân thủ không tốt trong đó bao gồm việc điều trị thất bại và sự kháng virus nặng phát triển vì vậy tỷ lệ này cần được giải quyết [32], [54].
(Biểu đồ 3.8) Tỷ lệ người bệnh đạt mức tuân thủ tối ưu tại phòng khám đạt 79,7%. Kết quả tương đương cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu khác dùng phương pháp tự báo cáo trong khoảng thời gian khác nhau như nghiên cứu tại Thái Nguyên 81,3% [21], tại Cần Thơ (77%) [15], tại 12 nước thuộc Cận Sahara – châu Phi trong chương trình điều trị sớm (77%) [52]. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn so với
một nghiên cứu tại tp Hồ Chí Minh (67%) [4], nghiên cứu được thực hiện ở Tanzania chỉ có 21% [46] và 63,8% bệnh viện thuộc đại học Jimma, phía Tây Nam Ethiopia chạm mức tuân thủ tối ưu [26]. Nhưng thấp hơn so với nghiên cứu tại Hà Nội của Nguyễn Thị Thu Trang (96%) [23], tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch của Đặng Minh Sang (93,9%) [19].
Các nghiên cứu nêu trên sử dụng phương pháp đo lường, đánh giá khác nhau cũng như khoảng thời gian để đánh giá khác nhau và ở các vùng, miền, đối tượng khác nhau nên việc so sánh tỷ lệ tuân thủ nêu trên chỉ mang tính chất tham khảo. 4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV
Mức độ tuân thủ tốt được ghi nhận có thể có được như một kết quả của nhiều yếu tố bao gồm tất cả người bệnh đều nhận được tư vấn tuân thủ trước khi điều trị ARV, mối quan hệ tốt với nhân viên y tế phòng khám, hỗ trợ của gia đình, ….Thiếu các yếu tố trên cũng được ghi nhận có ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ ARV trong những nghiên cứu trước [7], [9], [6], [10], [26], [37], [39], [44], [52], [56], [58], [70] .
So sánh mối quan hệ giữa đặc điểm nhân khẩu học, kinh tế - xã hội học với tuân thủ (Bảng 3.12 và 3.13), thì thấy mức độ tuân thủ bị ảnh hưởng bởi độ tuổi và
giới có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ tuân thủ tốt cao hơn ở nữ giới (86,9%) và ở người bệnh trong nhóm tuổi <30 (92,6%). Điều này trái ngược với một nghiên cứu được thực hiện tại Kenya đã tìm thấy sự tuân thủ điều trị ARV tăng lên cùng với tuổi và giảm khi hơn 60 tuổi và kết quả cũng thống nhất với một số nghiên cứu trước: độ tuổi với tuân thủ [44], giới với tuân thủ [37]. Có thể giải thích là do trong nghiên cứu này tỷ lệ người trong độ tuổi từ < 30 đến 49 là chủ yếu (93,4%). Hơn nữa, người trẻ có trí nhớ tốt hơn, có khả năng sử dụng các phương tiện hiện đại để nhắc nhở uống thuốc đúng giờ, để tìm hiểu những thông tin về điều trị HIV/AIDS tốt hơn, đi lại dễ dàng hơn trong lấy thuốc và tái khám nên sự tuân thủ cũng cao hơn. Mặt khác, khi già đi, những thách thức về nhận thức có thể tồn tại nên làm giảm sự tuân thủ điều trị. Do nữ giới thường quan tâm đến sức khỏe của mình hơn, nhiều phụ nữ sau thời gian khủng hoảng tinh thần khi biết mình bị lây nhiễm HIV
từ chồng, họ đã sống mạnh mẽ hơn vì con cái, họ dành nhiều thời gian để tìm hiểu về điều trị để có thêm thời gian chăm sóc con cái nên có lẽ họ có mức độ tuân thủ tốt hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ tốt này cũng cao hơn trong nhóm những người bệnh có vợ/chồng, sống cùng với gia đình nhưng phát hiện này lại không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là do những người sống cùng vợ/chồng, gia đình là những người gần gũi nhất với người bệnh, có thể hỗ trợ, chăm sóc, nhắc nhở người bệnh trong việc tuân thủ điều trị. Nhưng khác so với nghiên cứu của Abebe Abera thì những yếu tố như nơi cư trú, nghề nghiệp, tình trạng giáo dục lại có liên quan đáng kể với mức độ tuân thủ trong khi đó giới, tuổi, tình trạng hôn nhân không có ảnh hưởng gì [26]. Sự khác biệt này có thể là do khác nhau về đặc tính, địa điểm, đối tượng, bối cảnh nghiên cứu.
Tuân thủ không bị ảnh hưởng bởi nghề nghiệp, sống cùng với ai hay số năm nhiễm. Kết luận này cũng tương tự một số nghiên cứu [8], [10], [11], [12], [14], [16]. Lý do là không có sự khác biệt về những đặc điểm này trong số những người bệnh tham gia nghiên cứu. Đều có công việc không cố định chiếm phần lớn và đa phần sống cùng với gia đình và số năm nhiễm < 5 năm (chiếm 2/3). Mặc dù phát hiện này không có ý nghĩa thống kê nhưng đối với đường lây truyền, tỷ lệ tuân thủ tốt ở những người bệnh lây qua tiêm chích ma túy hoặc quan hệ tình dục thì cao hơn so với những người lây qua cả 2 con đường này bởi vì tác động và gây suy giảm sức khỏe gia tăng có thể hạn chế hiệu quả của điều trị ARV do đó cản trở việc tuân thủ điều trị ARV.
Mối quan hệ giữa sử dụng rượu bia và mức độ tuân thủ (Bảng 3.14): có ý
nghĩa thống kê. Những người sử dụng rượu bia nhiều có nguy cơ không tuân thủ điều trị cao hơn gấp 3 lần so với những người không sử dụng hoặc sử dụng ít. Kết luận này cũng phù hợp với một số nghiên cứu [8], [17], [23], [39], [44]. Có thể lý giải điều này như sau việc uống nhiều rượu bia tác động mạnh đến sức khỏe tâm thần người bệnh gây nên tình trạng chán nản trong việc dùng thuốc ARV nên mức độ tuân thủ ít hơn. Tuy nhiên chỉ có 4 người sử dụng nhiều rượu bia trong 110
túy mà không cai nghiện thì nguy cơ không tuân thủ cao hơn 10,18 lần so với những người có cai nghiện bằng Methadone và không sử dụng ma túy. Bởi ma túy gây rối loạn cảm xúc và tâm thần, thiếu tập trung, chán nản và mệt mỏi. Những điều này dẫn đến việc bỏ thuốc, quên uống thuốc cũng như thái độ và thực hành đối với tuân thủ ARV ngày càng giảm đi. Trong khi đó Methadone có tác dụng làm giảm sự lạm dụng ma túy, làm giảm tác động của ma túy, giúp người bệnh cải thiện tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng, kiểm soát được hành động của bản thân do đó việc tuân thủ điều trị ARV cũng trở nên ổn đinh và tốt hơn. Kết luận này tương tự như kết luận trong nghiên cứu tại Hà Giang của Hồ Thị Hiền [9], Đăklăk của Nguyễn Đình Tuấn [24], Botswana của Weiser [70].
Mối quan hệ giữa MĐTT với yếu tố liên quan đến đến điều trị, chăm sóc đều có ý thống kê (Bảng 3.15). Giữa MĐTT với việc xử lý khi quên thuốc (xử lý đúng
cao hơn 6,19 lần so với xử lý sai với p <0,001), xử lý bất thường (xử lý đúng cao hơn 7,82 lần so với xử lý sai với p <0,005), bỏ lỡ tái khám (có bỏ lỡ có nguy cơ không tuân thủ cao hơn 0,23 lần so với không bỏ lỡ). Kết luận này cũng tương thích với một số nghiên cứu trước [7], [10], [17], [26], [31], [39]. Lý do giải thích là do hầu hết trước khi tiến hành điều trị ARV người bệnh đã được tư vấn, giải thích và cách xử lý về những tác dụng có thể có trong quá trình dùng thuốc, xử lý khi quên thuốc đồng thời cũng được sự hỗ trợ tích cực của nhân viên y tế, gia đình, người đồng đẳng trong quá trình điều trị giúp người bệnh tuân thủ tốt hơn. Trong nghiên cứu những người bệnh uống thuốc theo phác đồ 1 lần/ ngày tuân thủ cao hơn 0,35 lần so với uống 2 lần/ngày, ở giai đoạn lâm sàng 1&2 thì tỷ lệ tuân thủ cao hơn 0,34 so với giai đoạn lâm sàng 3&4, có số lượng tế bào CD4 ≥350 tế bào/mm3 thì tuân thủ cao hơn 2,87 lần so với tế bào CD4 <350 tế bào/mm3. Kết luận này cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Huy Phương (phác đồ điều trị 1 lần/ngày cao hơn 1,7 lần so với 2 lần/ngày) [17] là do khác nhau về phác đồ điều trị, khác tuyến điều trị. Lý do uống 1 lần/ngày thì dễ nhớ, dễ thực hiện hơn so với nhiều lần trên ngày, ngoài ra giai đoạn lâm sàng 1&2 và số lượng tế bào CD4 ≥350 tế bào/mm3 giúp đánh giá
dõi chặt chẽ các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng để đánh giá sự tuân thủ và không tuân thủ, từ đó đưa ra những giải pháp nhằm thúc đẩy và nâng cao mức độ tuân thủ đặc biệt quan tâm, chú ý ở những người ở giai đoạn lâm sàng 3&4 và có số lượng tế bào <350. Kết quả của sự tuân thủ tối ưu và không tối ưu được chứng minh rõ ràng khi so sánh số tế bào CD4 đếm được ở cả 2 nhóm. Những người bệnh tuân thủ tốt với điều trị ARV có thể đạt được số lượng tế bào CD4 cao hơn nhiều so với những người bệnh tuân thủ không tốt. Quan sát này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Okonsky [53], Sarna [56].
Mối quan hệ giữa kiến thức và MĐTT (Bảng 3.16): kết quả nghiên cứu cho
thấy có mối tương quan thuận giữa kiến thức và mức độ tuân thủ điều trị, nhóm có kiến thức đạt tuân thủ tốt hơn gấp 3,04 lần so với nhóm kiến thức không đạt (p= 0,002). Kết quả này phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác [7], [26], [39], [48]. Vì vậy cần thường xuyên củng cố và nâng cao kiến thức cho người bệnh đặc biệt là nhóm kiến thức chưa đạt. Cần tư vấn, động viên, khuyến khích và tạo điều kiện nhiều hơn để người bệnh tham gia vào nhóm đồng đẳng, vào các buổi tập huấn về điều trị cho người bệnh với nội dung và hình thức dễ nhớ, dễ hiểu giúp người bệnh có kiến thức tốt hơn. Kiến thức giúp người bệnh hiểu biết rõ hơn về tầm quan trọng, lợi ích của việc tuân thủ tốt và hậu quả xảy ra khi người bệnh không tuân thủ sẽ ảnh hưởng tích cực đến thái độ và thực hành của người bệnh trong việc tuân thủ ARV để đảm bảo hiệu quả của thuốc. Vì vậy gia tăng mức độ giáo dục kiến thức liên quan đến tuân thủ giúp người bệnh có thể tiếp cận thông tin và có khả năng đưa ra quyết định tốt hơn trong tuân thủ điều trị ARV. Trong nghiên cứu tỷ lệ người bệnh có kiến thức đạt 84,8% cao hơn tỷ lệ tuân thủ điều trị (79,7%), chứng tỏ vẫn còn một số người bệnh mặc dù có kiến thức tốt nhưng chưa tuân thủ điều trị có thể do các điều kiện khách quan như bận việc, đi xa, quên,…Do vậy, cán bộ y tế cần giúp người bệnh xây dựng kế hoạch tuân thủ phù hợp với điều kiện của bản thân để có mức độ tuân thủ tối ưu.
hơn gấp 3,5 lần so với những người không sử dụng (p<0,001). Còn với người bệnh không có người hỗ trợ thì nguy cơ không tuân thủ điều trị gấp 2,36 lần so với người bệnh có người hỗ trợ (p=0,018). Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu [10], [23], [14], [26], [31], [59]. Vì vậy cán bộ y tế cần tư vấn, khuyến cáo người bệnh và nhắc nhở gia đình người bệnh lưu ý giúp đỡ người bệnh xây dựng biện pháp nhắc nhở uống thuốc phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh của mỗi người.
Mối quan hệ giữa mức độ tuân thủ với niềm tin đối với nhân viên y tế (Bảng 3.18): có ý nghĩa thống kế. Người bệnh mà rất tin tưởng nhân viên y tế có mức độ
tuân thủ cao hơn gấp 5,59 lần so với những người mà chỉ tin tưởng (p<0,001). Thông thường khi đã rất tin tưởng vào nhân viên y tế, người bệnh sẽ thường xuyên xin thông tin tư vấn, những khuyến cáo cần thiết từ nhân viên y tế và tôn trọng người tư vấn để tạo mối quan hệ tốt, nhận thông tin từ người tư vấn một cách nghiêm túc, đầy đủ và kỹ lưỡng về chăm sóc, điều trị và tuân thủ điều trị . Điều này giúp người bệnh thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn. Mối ảnh hưởng này đã được nhiều nghiên cứu khẳng định [15], [26], [30], [60] tuy mức độ khác nhau. Có thể là do sự khác biệt về văn hóa, điều kiện chữa trị, chăm sóc, thái độ của nhân viên y tế.