Bảng 3. 8. Sự tương quan giữa tuổi người mẹ với thai lâm sàng
Tuổi vợ Kết quả Tổng Giá trị P Có thai lâm sàng Không có thai lâm sàng Nhóm tuổi Tuổi<35 N 176 62 238 0.03 % 73,95% 26,05% 100% Tuổi≥35 N 69 58 127 % 54,33% 45,67% 100% Tổng N 245 120 365 % 67,12% 32,88% 100%
Nhóm dưới 35 tuổi tỷ lệ có thai lâm sàng 73,95%, nhóm trên 35 tuổi tỷ lệ có thai 54,33%. Phân tích kết quả tỷ lệ có thai lâm sàng thì có sự khác biệt có có ý nghĩa thống kê với p=0.03<0.05 giữa 2 nhóm tuổi dưới 35 và trên 35.
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu
*Cỡ mẫu trong nghiên cứu
Để đảm bảo tính đại diện của mẫu, tính chính xác cũng như đồng nhất của nghiên cứu, cỡ mẫu tối thiểu cần đạt là 351 chu kỳ chuyển phôi nang trữ đông, do đó chúng tôi đã tiến hành chọn ngẫu nhiên và được tổng số 365 chu kỳ từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 8 năm 2021, tại Bệnh viện Hỗ trợ sinh sản và Nam học Đức Phúc. Sau đó các biến số và chỉ số nghiên cứu được tập hợp lại để phân tích, xử lý số liệu và so sánh để từ đó rút ra kết luận về tỷ lệ sống, chất lượng phôi sau rã đông cũng như tỷ lệ có thai và thai lâm sàng, thai sinh hóa. Với phương pháp lựa chọn mẫu đạt đúng tiêu chuẩn nghiên cứu như vậy đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
*Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thiết kế nghiên cứu này là phù hợp với mục đích nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của chuyển phôi nang trữ đông bao gồm xác định được tỷ lệ sống và chất lượng sau rã đông của phôi nang cũng như xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan hiệu quả chuyển phôi trữ đông.
* Phương pháp thu thập số liệu
Các số liệu về hình ảnh phôi nang ngày 5 và 6 được thu thập bằng cách chụp ảnh qua kính hiển vi đảo ngược, các phôi được đặt trong đĩa nuôi cấy, giữ ấm ở nhiệt độ 370C, thời gian chụp ảnh trong vòng 2 phút. Do đó đảm bảo tính chính xác của hình ảnh phôi mà không ảnh hưởng đến chất lượng và tỉ lệ sống của phôi.
Ngoài ra, những thông tin khác về bệnh nhân phục vụ cho nghiên cứu được khai thác thông qua bệnh án và hồ sơ được lưu trữ tại Bệnh viện Hỗ trợ sinh sản và Nam học Đức Phúc.
4.1.2. Bàn luận về phương pháp đánh giá phôi nang
Phôi nang (blastocyst) được phát triển trực tiếp từ giai đoạn phôi dâu khi nuôi cấy ngày thứ 4. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá hình thái phôi nang. Nhưng nhìn chung tất cả các phương pháp đánh giá chất lượng phôi về mặt hình thái đều dựa trên những đặc điểm đặc trưng nhất của phôi, như đối với phôi ở giai đoạn phôi nang thì đặc điểm hình thái đặc trưng là: mức độ giãn rộng khoang phôi nang; hình thái mầm phôi (ICM) và hình thái lá nuôi (TE) [9]. Việc đánh giá chất lượng phôi nang đòi hỏi một hệ thống phân loại chặt chẽ nhưng phải dễ áp dụng và cần đạt được sự nhất trí cao. Hệ thống phân loại phôi nang được nhắc đến nhiều nhất là của Gardner D. K. và Schoolcraft W. B. nêu ra năm 1999. Hệ thống phân loại này phân chia mức độ giãn rộng khoang phôi nang ra thành 6 mức độ. Ngoài ra dựa vào số lượng tế bào và mức độ gắn kết giữa các tế bào của mầm phôi và lá nuôi, hệ thống lại phân chia hình thái mầm phôi và lá nuôi thành 3 mức độ, xếp theo thứ tự A- B-C, tương ứng với tốt, trung bình và xấu. Mặc dù còn một số ngoại lệ nhưng đây là hệ thống phân loại phôi nang được đánh giá là đã bao hàm khá toàn diện các đặc điểm của phôi nang và cũng dễ áp dụng [15]. Cách phân loại phôi nang theo Gardner D. K. và Schoolcraft W. B. cũng là cơ sở để xây dựng tiêu chuẩn đồng thuận Alpha (Istanbul 2011). Đồng thuận này đã được đơn giản hóa chỉ còn 4 mức độ phân loại cho độ nở rộng khoang phôi nang thay vì 6 mức độ. Trong đó, khi đánh giá phân loại mức độ phát triển khoang phôi nang đã gộp 2 mức độ đầu tiên thành độ 1 và 2 mức độ cuối cùng trong cách đánh giá phân loại khả năng phát triển của khoang phôi nang theo Gardner D. K. và Schoolcraft W. B. thành độ 4. Ngoài ra vẫn giữ nguyên cách phân loại hình thái của lớp tế bào lá nuôi và mầm phôi theo 3 loại A, B và C [26]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi vẫn sử dụng thống nhất cách đánh giá hình thái phôi nang theo tiêu chuẩn của Gardner năm 1999 để đánh giá chất lượng cho 679 phôi nang của 365 chu kỳ chuyển phôi của bệnh nhân nghiên cứu. Cách đánh giá như vậy hiện nay đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trong cả nước cũng như trên thế giới cho nên kết quả nghiên cứu của chúng tôi sẽ dễ dàng so sánh, đối chiếu với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
4.1.3. Bàn luận về chất lượng phôi trước đông
phôi tốt chiếm 78,82%, số phôi trung bình và xấu là 144 phôi chiếm 21,18%. Như vậy các phôi trước đông chủ yếu các phôi tốt, chất lượng phôi như vậy giúp cho chúng tôi có tiên lượng được tiềm năng chuyển phôi trữ cũng như góp phần tiên lượng được thành công trong điều trị IVF của chúng tôi.
4.2. BÀN LUẬN VỀ TỶ LỆ SỐNG VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI SAU RÃ ĐÔNG ĐÔNG
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ sống của phôi sau rã đông
Tổng số phôi được rã đông là 685 phôi, 5 phôi tái đông, 1 phôi thoái hóa, 679 phôi được chuyển cho 365 chu kỳ. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống của phôi là 99,85%. Tỷ lệ sống cao như vậy bởi chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật đông rã thủy tinh hóa (Vitrification) kỹ thuật này cho tỷ lệ sống cao hơn kỹ thuật đông phôi chậm nên số phôi sống sau rã đông là gần như 100%. Tỷ lệ sống của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Pinar C. Aytac & Esra B. Kilicdag (2021) và tương đương với báo cáo của Hiraoka và cộng sự (2006) tỷ lệ sống 98%. Tỷ lệ sống của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Han AR, Park CW, Lee HS, Yang KM, Song IO, Koong MK (2012) đã báo cáo 90,8%. Tỷ lệ sống này nó cũng phụ thuộc vào kỹ năng thao tác, chất lượng của môi trường sử dụng.
4.2.2. Bàn luận về chất lượng phôi sau rã đông
Theo hình 3.3 có tất cả 679 phôi chuyển được nghiên cứu, trong đó phôi loại rất tốt là 148 phôi và loại tốt là 379 phôi như vậy phôi tốt chiếm 77,61%, còn lại là 22,39% là phôi loại trung bình 111 phôi và xấu là 41 phôi tổng có 152 phôi. Như chúng ta đã biết, hiện nay có hai phương pháp đông phôi chính được áp dụng trên lâm sàng là đông chậm và thủy tinh hóa. Thủy tinh hóa đang dần chiếm ưu thế do hiệu quả bảo quản phôi của phương pháp này mang lại (Rezazadeh V. và cộng sự (2009), Giovanna F. và cộng sự (2014), Rienzi L. và cộng sự (2016)). Nghiên cứu của chúng tôi, phôi được đông-rã theo phương pháp thủy tinh hóa, tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 99,85%. Theo đồng thuận Vienna của Benchmark tỷ lệ sống trên 90% là chấp nhận được và trên 99% thì được coi là tỷ lệ sống tốt. Trong nghiên cứu này tỷ lệ sống của phôi như vậy là cao, khẳng định được tính ưu việt của phương pháp đông phôi thủy tinh hóa cũng như khả năng thực hiện kỹ thuật đông phôi tại Bệnh viện Hỗ trợ sinh sản
Theo hình 3.6 đánh giá hình thái lá nuôi (TE) theo tiêu chuẩn Gardner D. K1999, chúng tôi thu được kết quả như sau: Kết quả trong cho thấy chất lượng nuôi cấy phôi của chúng tôi khá tốt. Tỷ lệ lá nuôi loại A, B chiếm đại đa số là 83,65% trong khi đó tỷ lệ lá nuôi loại C chỉ có 16,35%.
Năm 2012, Honnma H. và cộng sự khẳng định vai trò quan trọng của lá nuôi chứ không phải nụ phôi đối với việc xem xét đánh giá lựa chọn phôi để chuyển. Tác giả nghiên cứu 1087 chu kỳ kích trứng và theo dõi kết quả chuyển 735 phôi nang đã chỉ ra tỷ lệ sảy thai tăng 52,3% trong nhóm phôi nang có TE loại B - C so với nhóm có TE loại A [55].
Năm 2013, De Paepe và cộng sự đã phần nào giải thích vai trò quan trọng của lá nuôi ở giai đoạn phát triển sớm của phôi nang. Trong nghiên cứu của mình, khi nuôi cấy độc lập phôi nang chỉ có lá nuôi (đã tách bỏ các tế bào nụ phôi), các tế bào này sẽ tiếp tục biệt hóa để hình thành khối tế bào nụ phôi mới. Đây là một quan niệm rất mới và khác biệt với những hiểu biết trƣớc đây về việc hình thành 2 khối tế bào có kích thuớc khác nhau ngay từ những ngày đầu của quá trình phân cắt phôi [56].
Tác giả Zhao và cộng sự (2018) khi đánh giá vai trò độc lập của từng yếu tố ảnh hưởng đến việc tiên lượng tỷ lệ có thai đã chỉ ra vai trò quan trọng của hình thái lá nuôi. Các phôi nang biểu hiện TE loại A mang lại tỷ lệ mang thai và sinh sống lâm sàng cao hơn đáng kể so với phôi có TE loại C (62,4% so với 35,7% và 49,7% so với 27,4%) [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì lá nuôi loại A (là loại tốt nhất, lá nuôi có nhiều tế bào, các tế bào gắn kết chặt chẽ tạo thành một lớp toàn vẹn bao quanh phôi nang) và loại B (là loại trung bình, có ít tế bào lá nuôi hơn so với loại A, tạo thành một lớp lỏng lẻo hơn ) cả hai lá nuôi A và B chiếm tỷ lệ rất cao (78,21%), điều đó cho thấy tiềm năng phát triển của các phôi mà chúng tôi sẽ lựa chọn để chuyển cho bệnh nhân cũng như tiên lượng được sự thành công của điều trị IVF.
Theo tiêu chuẩn đánh giá hình thái ICM phôi của Gardner, trong số 679 phôi nang nghiên cứu, chúng tôi thống kê được 148 phôi có hình thái tế bào mầm phôi loại A, chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,8%; 384 phôi có hình thái nụ phôi
loại B, chiếm 56,55% và 147 phôi có hình thái nụ phôi loại C, chiếm tỷ lệ là 21,65%.
Irani và cộng sự (2017) cũng chỉ ra rằng đánh giá hình thái phôi nang và đặc biệt là vai trò của nụ phôi là một yếu tố dự đoán hữu ích về tỷ lệ có thai trên phôi chuẩn bội và kết luận rằng hình thái nên được sử dụng để giúp lựa chọn giữa các phôi nang chuẩn bội. Tỷ lệ có thai ở nhóm phôi ICM loại A cao hơn đáng kể về mặt thống kê so với ICM loại C (76,2% so với 13,5%) hoặc loại B (76,2% so với 53,6%) [58].
Mới đây Zhao và cộng sự (2018) tiến hành đánh giá vai trò độc lập của từng yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá tiên lượng tỷ lệ có thai. Kết quả cho thấy vai trò quan trọng của hình thái nụ phôi trong việc đánh giá tiên lượng kết quả tỷ lệ thai sinh sống [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì phần lớn nụ phôi loại A, loại B chiếm tỷ lệ 77.91% và loại C chiếm 22,09%. Tỷ lệ nụ phôi loại A và loại B trong nghiên cứu cao hơn cho phép chúng tôi tiên lượng khá tốt về tỷ lệ thành công chuyển phôi nang trữ đông trong điều trị IVF.
Trong nghiên cứu năm 2018 của Zhao và cộng nhóm tác giả chỉ ra rằng: Mức độ giãn rộng khoang phôi nang đạt được phụ thuộc vào chức năng TE, bao gồm sự thành công của quá trình nén phôi, hình thành liên kết chặt, cơ chế bơm nước và các ion khác ra, vào tế bào. Có thể mức độ giãn rộng khoang phôi nang không dự đoán kết quả mang thai hơn nữa còn phụ thuộc vào TE. Trong tương lai cần có thêm những nghiên cứu để khẳng định rõ hơn vai trò khoang phôi.
4.3. TỶ LỆ THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ ĐÔNG. HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ ĐÔNG.
4.3.1. Tỷ lệ thai
Với 365 chu kỳ chuyển phôi nang đông lạnh được nghiên cứu có 273 chu kỳ bệnh nhân có β-hCG (+) dương tính chiếm 74.79 % và trong đó có 245 chu kỳ có thai lâm sàng chiếm 67.12% (Bảng 3.2). Kết quả của chúng tôi cao hơn
có ý nghĩa thống kê p<0.05 so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Khai và cộng sự (2017 )nhóm tác giả nghiên cứu với 1251 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh có 533 chu kỳ bệnh nhân β-hCG (+) chiếm 42,6% và tỷ lệ có có thai lâm sàng thực tế chiếm 39,0%, điều này có thể giải thích do nhóm tác giả nghiên cứu cộng gộp của cả phôi ngày 3 và phôi ngày 5. Ngoài ra, tỷ lệ đa thai chúng tôi là 7,95% thấp hơn của nhóm tác giả trên là 16,3%, điều này có thể tác giả chuyển phôi trữ đông ngày 3 nên số lượng phôi chuyển nhiều hơn nên dẫn đến tình trạng đa thai cao hơn. Tỷ lệ có thai lâm sàng trong chuyển phôi trữ lạnh theo thống kê của các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới cũng rất khác nhau và rõ ràng số lượng phôi chuyển càng nhiều thì thỉ lệ có thai càng cao (Valeva Z. và cộng sự. 2013, Chambers G. và cộng sự 2016, Lee G.H. và cộng sự, 2015).
Theo báo cáo của Hiệp hội Sinh sản và phôi học Châu Âu (ESHRE) tỷ lệ có thai lâm sàng các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh tại Châu Âu năm 2009 là 20,9%. Đến năm 2012, thống kê trên 34 nước Châu Âu, tỷ lệ có thai lâm sàng của chuyển phôi trữ lạnh tính theo chu kỳ từ 15,6% (Estonia) đến 34,9% (Ucraina). Tỷ lệ có thai lâm sàng trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh trên toàn Châu Âu năm 2012 là 23,1%. Tỷ lệ có thai lâm sàng khi chuyển phôi trữ lạnh trên toàn Châu Âu trong 4 năm (2013-2017) cũng như ở Úc năm 2013 thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) với nghiên cứu của chúng tôi [59], [60], [61], [62], [63]. Thứ nhất, có lẽ do tại Châu Âu và Úc, xu hướng chuyển 1 phôi đang dần chiếm ưu thế và thứ hai là độ tuổi kết hôn và sinh con ở các nước phát triển cao hơn ở Việt Nam. Điều này làm giảm tỷ lệ có thai tại Châu Âu.
Có thể thấy tỷ lệ có thai lâm sàng trong chuyển phôi trữ đông tại các trung tâm khác nhau, các quốc gia khác nhau có sự khác biệt rất lớn. Nhưng có một sự thống nhất về kết quả giữa chuyển phôi trữ đông và chuyển phôi tươi. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ có thai trong chu kỳ chuyển phôi trữ đông cao hơn so với chu kỳ chuyển phôi tươi.
Bảng 4.1. Tỷ lệ thai lâm sàng trong FET ở một số nghiên cứu
4.3.2. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến hiệu quả chuyển phôi trữ đông
4.3.2.1. Tuổi của người vợ
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác động của các yếu tố nên sự thành công của thụ tinh ống nghiệm, trong rất nhiều các yếu tố vẫn còn đang gây tranh cãi, có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Riêng yếu tố tuổi người phụ nữ lại cho kết quả tương đối đồng nhất: phụ nữ càng lớn tuổi thì cho tỷ lệ thành công trong IVF càng giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm từ 35 tuổi trở xuống cao hơn so với những bệnh nhân có tuổi trên 35 tuổi. Tỷ lệ có thai lâm sàng 2 nhóm lần lượt là: 73,95% và 54,33%, Tỷ lệ có thai lâm sàng ở 2 nhóm tuổi tăng cao hơn nhóm dưới 35 và giảm nhóm trên 35 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0.03< 0,05 kết quả phân tích từ bảng 3.10.
Trong nghiên cứu của William SB Yeung năm 2009 trên 983 chu kỳ chuyển phôi rã đông cũng chỉ ra rằng với những phụ nữ tuổi ≤ 35 tuổi cho tỷ lệ