8. Cấu trúc luận văn
1.2.Trẻ có rối loạn phổ tự kỷvà ngôn ngữ nói của trẻ
1.2.1. Khái niệm trẻ có rối loạn phổ tự kỷ
Tự kỷ là khái niệm ra đời từ những năm đầu thế kỷ XX, gắn liền với tên tuổi của bác sỹ tâm thần học người Thụy Sỹ Paul Eugen Bleuler, ông đưa ra khái niệm tự kỷ vào năm 1911, ông cho rằng: “Tự kỷ là khái niệm dùng để chỉ những người bệnh tâm thần phân liệt không còn liên hệ với thế giới bên ngoài nữa mà sống với thế giới của riêng mình, bệnh nhân chia cắt với thực tế bên ngoài và lui về thế giới bên trong,
khép mình trong ham muốn riêng và tự mãn” [49].
Nhà tâm thần học Leo Kanner đưa ra quan niệm về tự kỷ “Autistic Disturbances of Affective Contac” năm 1943, ông cho rằng: “Tự kỷ là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặc biệt của bệnh là một sự hiếm thấy, là sự rối loạn từ cội rễ, là sự không có khả năng của những trẻ này trong công việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộc sống” [45].
Theo quan niệm của Liên hiệp quốc: “Tự kỷ là một dạng khuyết tật phát triển tồn tại suốt cuộc đời, thường xuất hiện trong 3 năm đầu đời. Tự kỷ là do rối loạn thần kinh, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não bộ. Tự kỷ có thể xảy ra ở bất cứ cá nhân nào không phân biệt giới tính, chủng tộc hoặc điều kiện kinh tế - xã hội. Đặc điểm của Tự kỷ là những khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp ngôn ngữ và phi ngôn ngữ và có hành vi, sở thích, hoạt động mang tính hạn hẹp, lặp đi lặp lại” [dẫn theo 25, tr.13-14].
Như vậy, khái niệm tự kỷ được nghiên cứu dưới nhiều góc độ khác nhau, song dưới góc độ tâm lý trẻ tự kỷ, có thể thấy các tác giả đều quan niệm tự kỷ là do
rối loạn tâm lý và được biêu
và hành vi.
hiê
n ra ngoài bằng những khiếm khuyêt về ngôn ngữ
Quan niệm của một số nhà tâm lý học Việt Nam:
Theo tác giả Lê Khanh: Tự kỷ là hiện tượng tự tỏa, tự mình phong tỏa các khả năng quan hệ của bản thân với bên ngoài, có thể xảy ra ở bất kỳ trẻ nào, không lệ thuộc vào dân tộc, xã hội hay trình độ phát triển của cha mẹ [13].
Theo quan niệm của tác giả Nguyễn Nữ Tâm An: “Tự kỷ là một dạng khuyết tật phát triển, được đặc trưng bởi ba khiếm khuyết chính về giao tiếp, tương tác xã hội và có hành vi, sở thích, hoạt động mang tính hạn hẹp, lặp đi lặp lại” [1, tr.16].
Quan niệm của tác giả Đào Thị Thu Thủy cho rằng: “Tự kỷ là một dạng khuyết tật phát triển, được đặc trưng bởi ba khiếm khuyết chính về giao tiếp, tương tác xã hội và hành vi, sở thích, hoạt động mang tính hạn hẹp, lặp đi lặp lại” [25, tr.14].
Từ các quan niệm trên, chúng tôi cho rằng: Tự kỷ ở trẻ em là chứng rối loạn tâm lý, được được biểu hiện ra ngoài qua những khiêm khuyết về tương tác xã hội, những khó khăn về giao tiếp bằng ngôn ngữ và các hành vi phi ngôn ngữ, hoạt động có tính lặp lại.
Theo quan niệm này, chứng tự kỷ ở trẻ em thể hiện ở mặt tâm lý và được biểu hiện ra bên ngoài qua ngôn ngữ nói và các hành vi phi ngôn ngữ, đồng thời các hành vi có tính hạn hẹp, lặp lại một cách đơn điệu.
Hiện nay, tự kỷ đang được coi là 1 trong 5 rối loạn tâm lý, bao gồm các dạng rối loạn khác nhau như: Asperger, Pervasive, tự kỷ không điển hình (PDD-NOS), hội chứng rối loạn nhân cách tuổi sơ sinh (Childhood Disintegrative Disorder) và hội chứng Rett.
1.2.2. Tiêu chí và phương pháp chẩn đoán trẻ tự kỷ
1.2.2.1. Tiêu chí xác định mức độ tự kỷ ở trẻ
Ngày nay nhiều người có xu hướng chẩn đoán quá mức nhiều chứng bệnh khác của trẻ nhỏ là chứng tự kỷ. Đó là do không thống nhất về quan niệm về tâm thần trẻ em, là lĩnh vực còn rất mới và ít được nghiên cứu ở Việt nam. Chẩn đoán chứng tự kỷ (rối loạn tự kỷ) còn tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế Thế giới –WHO –Geneva
-1992) hoặc tiêu chuẩn của DSM-IV TR (Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê bệnh của Hội tâm thần học Hoa Kỳ, chỉnh lý lần thứ IV, năm 2000). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chí theo quan niệm của tác giả Phạm Minh Hạc, với 4 mức độ tự kỷ [10, tr.1072-1073]:
- Mức độ 1: mức tổn thương nặng nhất, hành vi chủ yếu được dựa vào môi trường, ngữ cảnh: trẻ đi lại liên tục không có mục đích, không có quan hệ tình cảm với người lớn, phản ứng yếu với tất cả các kích thích từ bên ngoài môi trường lẫn bên trong cơ thể. Nét mặt luôn có biểu hiện vô cảm, bình lặng quá mức, mặc dù có
thể vẫn hiểu ngôn ngữ của người khác. Trẻ rất hay tránh xa các kích thích mạnh, như tiếng ồn, ánh sáng chói, luôn có biểu hiện rất mệt mỏi.
- Mức độ 2: trẻ nhóm này tích cực vận động, nhạy cảm với định hướng về thể lực như nóng, lạnh, đau. Trẻ luôn chủ động yêu cầu có sự ổn định với môi trường xung quanh. Các hành động, động tác mang tính định hình, hướng đến kích thích các cơ quan cảm giác. Ngôn ngữ phần lớn theo một dạng, rập khuôn, mệnh lệnh bất kỳ đưa ra cho người nào đó hiện đang có mặt. Có thể đưa ra các yêu cầu đơn giản. Đôi khi quan sát thấy tổ hợp lạnh nhạt, đôi khi có tình cảm với mọi người.
- Mức độ 3: Nhóm đặc trưng xuất hiện ngôn ngữ độc thoại có sắc màu cảm xúc, trẻ có thể biểu hiện nhu cầu của mình. Xuất hiện sự mâu thuẫn trong hành động: có khát vọng đạt được mục đích nhanh, nhưng chóng chán, có nhu cầu trải nghiệm lại những ấn tượng gây thương chấn, nhút nhát. Thường có những hành động gây xâm kích, gây hấn, sợ những tranh vẽ có nộ dung mô tả đám cháy, hành vi cướp giật.
- Mức độ 4: nhóm có biểu hiện nhẹ nhất, trẻ có khả năng giao tiếp, các chức năng trí tuệ trong giới hạn lứa tuổi. Song về mặt ngôn ngữ, rất nhiều lỗi ngữ pháp, rối loạn việc sử dụng đại từ. Có nhu cầu đặc biệt được bảo vệ, ủng hộ và khích lệ tình cảm. Trẻ dạng này ít linh hoạt, hành vi đa dạng, xuất hiện dưới dạng các nghi lễ được xem như là phản ứng tự vệ với các sợ hãi. Giao tiếp chủ yếu với người quen. Trong phát triển ở trẻ có khả năng tăng lĩnh hội các kỹ xảo giao tiếp, thích nghi dần dần ngay cả khi bị mất đi những kỹ xảo vốn đã định hình từ trước.
Trong giới hạn đề tài, chúng tôi tập trung nghiên cứu trên trẻ có rối loạn phổ tự kỷở mức độ 4, trẻ có rối loạn phổ tự kỷở mức độ nhẹ, đồng thời đây cũng là đối tượng chủ yếu đang được chăm sóc, điều trị và can thiệp tại cơ sở giáo dục mầm non chuyên biệt Biển Dương.
1.2.2.2. Phương pháp chẩn đoán
Hiện nay, có nhiều bộ công cụ được phát triển dùng để chẩn đoán trẻ có rối loạn phổ tự kỷ như CARS (Childhood Autism Rating Scale) - Thang điểm đánh giá tự kỷ ở trẻ em của Eric Schopler (những năm 1970); The Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) - Bảng liệt kê tự kỷ ở trẻ tập đi của Simon Baron - Cohen (vào những năm đầu 1990); The Autism Screening Questionnaire - Bộ câu hỏi
sàng lọc tự kỷ gồm 40 mục; The Screening Test for Autism in Two - Years Olds - Trắc nghiệm trẻ có rối loạn phổ tự kỷ 2 tuổi của Wendy Stone; phân loại theo chỉ số thông minh IQ; Tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ của DSM - IV, Hội Tâm thần học Mỹ. Trong giới hạn đề tài, chúng tôi chỉ nghiên cứu về chẩn đoán dưới góc độ tâm lý, do vậy chúng tôi sử dụng theo thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS) [31] và tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ DSM - V làm phương pháp chẩn đoán mức độ tự kỷ ở trẻ, thể hiện ở chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ [41].
a) Chẩn đoán theo Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối nhiễu tâm thần (DSM-V) * Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục (1); 1 dấu hiệu từ mục (2) và 1 dấu hiệu từ mục (3). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu
a. Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời - Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi tên - Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích
- Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu - Không biết xòe tay ra xin/ khoanh tay ạ để xin
- Không biết lắc đầu khi phản đối/ gật đầu khi đồng tình - Không biểu hiện nét mặt khi đồng ý/ không đồng ý - Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)
b. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi - Không chơi khi có trẻ khác rủ
- Không chủ động rủ trẻ khác chơi - Không chơi cùng một nhóm trẻ - Không biết tuân theo luật chơi c. Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú
- Không biết khoe khi được cho một đồ vật/đồ ăn - Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích
- Không biểu hiện nét mặt thể hiện thích thú khi được cho d. Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm
- Không thể hiện vui khi bố mẹ về - Không âu yếm với bố mẹ
- Không nhận biết sự có mặt của người khác - Không quay đầu lại khi được gọi tên - Không thể hiện vui buồn
- Tình cảm bất thường khi không đồng ý
(2) Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Chậm/ không phát triển về kỹ năng nói so với tuổi.
b. Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại. - Không tự gọi đối tượng giao tiếp
- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp - Không duy trì hội thoại bằng lời - Không biết nhận xét/ bình luận - Không biết đặt câu hỏi
c. Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị. - Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường
- Phát ra một số từ lặp lại
- Nói một câu cho mọi tình huống
- Nhại lại lời nói của người khác nghe thấy trong quá khứ - Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy
d. Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
- Không biết chơi với đồ chơi
- Chơi với đồ chơi bất thường ( mút, ngửi, liếm, nhìn) - Ném, gặm, đập đồ chơi
- Không biết chơi giả vờ
- Không biết bắt chước hành động - Không biết bắt chước âm thanh
(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: Có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung
- Thích một loại đồ chơi/ đồ vật - Thích mùi vị
- Thích sờ vào bề mặt
b. Hoàn toàn bị cuốn hút vào các cử động, nghi thức - Quá thích hoạt động với đồ chơi/ đồ vật
- Quá thích hoạt động với đồ dùng trong nhà - Quá thích quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật - Quá thích nhìn tay (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
c. Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn - Quá thích đu đưa thân mình, chân tay - Quá thích đi nhón chân
- Quá thích vê xoắn, vặn tay, đập tay
d. Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật - “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi
- Quá thích chơi/ nhìn một phần nào đó của đồ vật
* Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc có rối loạn ở 1 trong các lĩnh vực sau trước 3 tuổi:
1. Quan hệ xã hội
2. Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội 3. Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng
b) Chẩn đoán mức độ theo thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)
Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ với mọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật; thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếp không lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của người đánh giá.
Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từ nhẹ đến nặng. Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của 15 lĩnh vực nói trên:
- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ. - Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa. - Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng.
- Quan hệ xã hội:
1) Không có khó khăn hoặc bất thường trong quan hệ với con người: Hành vi của trẻ phù hợp với tuổi. Mức độ nhút nhát, ngại ngùng hoặc bất mãn liên quan
đến việc được hướng dẫn trong hoạt động có thể quan sát nhưng không nhiều hơn so với trẻ bình thường cùng lứa tuổi.
2) Bất thường nhẹ trong quan hệ: trẻ có thể tránh nhìn thẳng vào mắt người lớn, có thể tránh tiếp xúc với người lớn hoặc có thái độ ngập ngừng nếu tương tác bị bắt buộc, trẻ rụt rè quá mức, ít nhạy cảm với sự hiện diện của người lớn hơn so với trẻ bình thường hoặc trẻ thường bấu vào cha mẹ hơn phần lớn các trẻ cùng lứa tuổi.
3) Bất thường trung bình trong quan hệ: Đôi khi trẻ có hành vi thụt lùi, trẻ hầu như vô cảm với sự hiện diện của người lớn. Một sự can thiệp quan trọng và kéo dài đôi khi cũng cần thiết để gây chú ý cho trẻ. Tiếp xúc do tự trẻ khởi xướng rất hiếm.
4) Bất thường nặng trong quan hệ: Trẻ luôn thụt lùi và vô cảm với những gì người lớn làm. Trẻ không bao giờ đáp ứng và hầu như không bao giờ muốn tiếp xúc với người lớn. Chỉ những sự cố gắng kéo dài để gây sự chú ý cho trẻ mới có thể có kết quả.
- Bắt chước:
1) Bắt chước phù hợp: trẻ có thể bắt chước những âm thanh, những từ và những cử động phù hợp với trình độ của trẻ
2) Bắt chước bất thường nhẹ: trẻ thường bắt chước hành vi đơn giản như vỗ tay hay tạo những âm thanh. Đôi khi, trẻ chỉ bắt chước khi được thúc đẩy vào tình thế đó hay một kỳ hạn
3) Bắt chước bất thường trung bình: đôi khi trẻ bắt chước và người lớn phải nài nỉ và giúp trẻ làm. Thường trẻ chỉ bắt chước sau một kỳ hạn.
4) Bắt chước bất thường nặng: Trẻ ít khi hoặc không bao giờ bắt chước âm thanh hoặc cử chỉ ngay cả khi trẻ được thúc đẩy hay được người lớn giúp đỡ.
- Đáp ứng cảm xúc:
1) Đáp ứng cảm xúc phù hợp với tuổi và hoàn cảnh: Trẻ bày tỏ một kiểu cách và một cường độ đáp ứng bình thường. Điều đó bộc lộ một sự thay đổi nét mặt, tư thế và cách cư xử.
2) Đáp ứng cảm xúc bất thường nhẹ: Đôi khi trẻ bày tỏ một kiểu cách và một mức độ phản ứng cảm xúc không phù hợp. Đôi khi những đáp ứng ít liên quan với những vật thể hoặc những biến cố hiện tại.
3) Đáp ứng cảm xúc bất thường trung bình: trẻ bày tỏ những dấu hiệu không thích hợp với kiểu cách và cường độ đáp ứng cảm xúc. Những phản ứng có thể tương đối bị ức chế hay quá đáng, không liên quan đến hoàn cảnh. Trẻ có thể nhăn mặt, cười hay gồng mình ngay cả khi môi trường xung quanh không gợi lên một