8. Cấu trúc luận văn
1.2.2.Tiêu chí và phương pháp chẩn đoán trẻ tự kỷ
1.2.2.1. Tiêu chí xác định mức độ tự kỷ ở trẻ
Ngày nay nhiều người có xu hướng chẩn đoán quá mức nhiều chứng bệnh khác của trẻ nhỏ là chứng tự kỷ. Đó là do không thống nhất về quan niệm về tâm thần trẻ em, là lĩnh vực còn rất mới và ít được nghiên cứu ở Việt nam. Chẩn đoán chứng tự kỷ (rối loạn tự kỷ) còn tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế Thế giới –WHO –Geneva
-1992) hoặc tiêu chuẩn của DSM-IV TR (Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê bệnh của Hội tâm thần học Hoa Kỳ, chỉnh lý lần thứ IV, năm 2000). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chí theo quan niệm của tác giả Phạm Minh Hạc, với 4 mức độ tự kỷ [10, tr.1072-1073]:
- Mức độ 1: mức tổn thương nặng nhất, hành vi chủ yếu được dựa vào môi trường, ngữ cảnh: trẻ đi lại liên tục không có mục đích, không có quan hệ tình cảm với người lớn, phản ứng yếu với tất cả các kích thích từ bên ngoài môi trường lẫn bên trong cơ thể. Nét mặt luôn có biểu hiện vô cảm, bình lặng quá mức, mặc dù có
thể vẫn hiểu ngôn ngữ của người khác. Trẻ rất hay tránh xa các kích thích mạnh, như tiếng ồn, ánh sáng chói, luôn có biểu hiện rất mệt mỏi.
- Mức độ 2: trẻ nhóm này tích cực vận động, nhạy cảm với định hướng về thể lực như nóng, lạnh, đau. Trẻ luôn chủ động yêu cầu có sự ổn định với môi trường xung quanh. Các hành động, động tác mang tính định hình, hướng đến kích thích các cơ quan cảm giác. Ngôn ngữ phần lớn theo một dạng, rập khuôn, mệnh lệnh bất kỳ đưa ra cho người nào đó hiện đang có mặt. Có thể đưa ra các yêu cầu đơn giản. Đôi khi quan sát thấy tổ hợp lạnh nhạt, đôi khi có tình cảm với mọi người.
- Mức độ 3: Nhóm đặc trưng xuất hiện ngôn ngữ độc thoại có sắc màu cảm xúc, trẻ có thể biểu hiện nhu cầu của mình. Xuất hiện sự mâu thuẫn trong hành động: có khát vọng đạt được mục đích nhanh, nhưng chóng chán, có nhu cầu trải nghiệm lại những ấn tượng gây thương chấn, nhút nhát. Thường có những hành động gây xâm kích, gây hấn, sợ những tranh vẽ có nộ dung mô tả đám cháy, hành vi cướp giật.
- Mức độ 4: nhóm có biểu hiện nhẹ nhất, trẻ có khả năng giao tiếp, các chức năng trí tuệ trong giới hạn lứa tuổi. Song về mặt ngôn ngữ, rất nhiều lỗi ngữ pháp, rối loạn việc sử dụng đại từ. Có nhu cầu đặc biệt được bảo vệ, ủng hộ và khích lệ tình cảm. Trẻ dạng này ít linh hoạt, hành vi đa dạng, xuất hiện dưới dạng các nghi lễ được xem như là phản ứng tự vệ với các sợ hãi. Giao tiếp chủ yếu với người quen. Trong phát triển ở trẻ có khả năng tăng lĩnh hội các kỹ xảo giao tiếp, thích nghi dần dần ngay cả khi bị mất đi những kỹ xảo vốn đã định hình từ trước.
Trong giới hạn đề tài, chúng tôi tập trung nghiên cứu trên trẻ có rối loạn phổ tự kỷở mức độ 4, trẻ có rối loạn phổ tự kỷở mức độ nhẹ, đồng thời đây cũng là đối tượng chủ yếu đang được chăm sóc, điều trị và can thiệp tại cơ sở giáo dục mầm non chuyên biệt Biển Dương.
1.2.2.2. Phương pháp chẩn đoán
Hiện nay, có nhiều bộ công cụ được phát triển dùng để chẩn đoán trẻ có rối loạn phổ tự kỷ như CARS (Childhood Autism Rating Scale) - Thang điểm đánh giá tự kỷ ở trẻ em của Eric Schopler (những năm 1970); The Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) - Bảng liệt kê tự kỷ ở trẻ tập đi của Simon Baron - Cohen (vào những năm đầu 1990); The Autism Screening Questionnaire - Bộ câu hỏi
sàng lọc tự kỷ gồm 40 mục; The Screening Test for Autism in Two - Years Olds - Trắc nghiệm trẻ có rối loạn phổ tự kỷ 2 tuổi của Wendy Stone; phân loại theo chỉ số thông minh IQ; Tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ của DSM - IV, Hội Tâm thần học Mỹ. Trong giới hạn đề tài, chúng tôi chỉ nghiên cứu về chẩn đoán dưới góc độ tâm lý, do vậy chúng tôi sử dụng theo thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS) [31] và tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ DSM - V làm phương pháp chẩn đoán mức độ tự kỷ ở trẻ, thể hiện ở chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ [41].
a) Chẩn đoán theo Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối nhiễu tâm thần (DSM-V) * Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục (1); 1 dấu hiệu từ mục (2) và 1 dấu hiệu từ mục (3).
(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu
a. Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời - Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi tên - Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích
- Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu - Không biết xòe tay ra xin/ khoanh tay ạ để xin
- Không biết lắc đầu khi phản đối/ gật đầu khi đồng tình - Không biểu hiện nét mặt khi đồng ý/ không đồng ý - Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)
b. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi - Không chơi khi có trẻ khác rủ
- Không chủ động rủ trẻ khác chơi - Không chơi cùng một nhóm trẻ - Không biết tuân theo luật chơi c. Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú
- Không biết khoe khi được cho một đồ vật/đồ ăn - Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích
- Không biểu hiện nét mặt thể hiện thích thú khi được cho d. Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm
- Không thể hiện vui khi bố mẹ về - Không âu yếm với bố mẹ
- Không nhận biết sự có mặt của người khác - Không quay đầu lại khi được gọi tên - Không thể hiện vui buồn
- Tình cảm bất thường khi không đồng ý
(2) Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Chậm/ không phát triển về kỹ năng nói so với tuổi.
b. Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại. - Không tự gọi đối tượng giao tiếp
- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp - Không duy trì hội thoại bằng lời - Không biết nhận xét/ bình luận - Không biết đặt câu hỏi
c. Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị. - Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường
- Phát ra một số từ lặp lại
- Nói một câu cho mọi tình huống (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhại lại lời nói của người khác nghe thấy trong quá khứ - Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy
d. Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
- Không biết chơi với đồ chơi
- Chơi với đồ chơi bất thường ( mút, ngửi, liếm, nhìn) - Ném, gặm, đập đồ chơi
- Không biết chơi giả vờ
- Không biết bắt chước hành động - Không biết bắt chước âm thanh
(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: Có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung
- Thích một loại đồ chơi/ đồ vật - Thích mùi vị
- Thích sờ vào bề mặt
b. Hoàn toàn bị cuốn hút vào các cử động, nghi thức - Quá thích hoạt động với đồ chơi/ đồ vật
- Quá thích hoạt động với đồ dùng trong nhà - Quá thích quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật - Quá thích nhìn tay
c. Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn - Quá thích đu đưa thân mình, chân tay - Quá thích đi nhón chân
- Quá thích vê xoắn, vặn tay, đập tay
d. Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật - “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi
- Quá thích chơi/ nhìn một phần nào đó của đồ vật
* Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc có rối loạn ở 1 trong các lĩnh vực sau trước 3 tuổi:
1. Quan hệ xã hội
2. Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội 3. Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng
b) Chẩn đoán mức độ theo thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)
Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ với mọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật; thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếp không lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của người đánh giá.
Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từ nhẹ đến nặng. Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của 15 lĩnh vực nói trên:
- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ. - Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa. - Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng.
- Quan hệ xã hội:
1) Không có khó khăn hoặc bất thường trong quan hệ với con người: Hành vi của trẻ phù hợp với tuổi. Mức độ nhút nhát, ngại ngùng hoặc bất mãn liên quan
đến việc được hướng dẫn trong hoạt động có thể quan sát nhưng không nhiều hơn so với trẻ bình thường cùng lứa tuổi.
2) Bất thường nhẹ trong quan hệ: trẻ có thể tránh nhìn thẳng vào mắt người lớn, có thể tránh tiếp xúc với người lớn hoặc có thái độ ngập ngừng nếu tương tác bị bắt buộc, trẻ rụt rè quá mức, ít nhạy cảm với sự hiện diện của người lớn hơn so với trẻ bình thường hoặc trẻ thường bấu vào cha mẹ hơn phần lớn các trẻ cùng lứa tuổi.
3) Bất thường trung bình trong quan hệ: Đôi khi trẻ có hành vi thụt lùi, trẻ hầu như vô cảm với sự hiện diện của người lớn. Một sự can thiệp quan trọng và kéo dài đôi khi cũng cần thiết để gây chú ý cho trẻ. Tiếp xúc do tự trẻ khởi xướng rất hiếm.
4) Bất thường nặng trong quan hệ: Trẻ luôn thụt lùi và vô cảm với những gì người lớn làm. Trẻ không bao giờ đáp ứng và hầu như không bao giờ muốn tiếp xúc với người lớn. Chỉ những sự cố gắng kéo dài để gây sự chú ý cho trẻ mới có thể có kết quả.
- Bắt chước: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1) Bắt chước phù hợp: trẻ có thể bắt chước những âm thanh, những từ và những cử động phù hợp với trình độ của trẻ
2) Bắt chước bất thường nhẹ: trẻ thường bắt chước hành vi đơn giản như vỗ tay hay tạo những âm thanh. Đôi khi, trẻ chỉ bắt chước khi được thúc đẩy vào tình thế đó hay một kỳ hạn
3) Bắt chước bất thường trung bình: đôi khi trẻ bắt chước và người lớn phải nài nỉ và giúp trẻ làm. Thường trẻ chỉ bắt chước sau một kỳ hạn.
4) Bắt chước bất thường nặng: Trẻ ít khi hoặc không bao giờ bắt chước âm thanh hoặc cử chỉ ngay cả khi trẻ được thúc đẩy hay được người lớn giúp đỡ.
- Đáp ứng cảm xúc:
1) Đáp ứng cảm xúc phù hợp với tuổi và hoàn cảnh: Trẻ bày tỏ một kiểu cách và một cường độ đáp ứng bình thường. Điều đó bộc lộ một sự thay đổi nét mặt, tư thế và cách cư xử.
2) Đáp ứng cảm xúc bất thường nhẹ: Đôi khi trẻ bày tỏ một kiểu cách và một mức độ phản ứng cảm xúc không phù hợp. Đôi khi những đáp ứng ít liên quan với những vật thể hoặc những biến cố hiện tại.
3) Đáp ứng cảm xúc bất thường trung bình: trẻ bày tỏ những dấu hiệu không thích hợp với kiểu cách và cường độ đáp ứng cảm xúc. Những phản ứng có thể tương đối bị ức chế hay quá đáng, không liên quan đến hoàn cảnh. Trẻ có thể nhăn mặt, cười hay gồng mình ngay cả khi môi trường xung quanh không gợi lên một cảm xúc nào cả.
4) Đáp ứng cảm xúc bất thường nặng: những đáp ứng hiếm khi phù hợp với hoàn cảnh. Khi trẻ ở trong một trạng thái xúc động, rất khó làm trẻ thay đổi tính khí. Ngược lại, trẻ có thể bộc lộ những cảm xúc rất khác nhau trong khi không có gì thay đổi trong hoàn cảnh.
- Sử dụng thân thể:
1) Sử dụng thân thể bình thường theo tuổi: trẻ cử động thoải mái, khéo léo, cùng mức độ phối hợp như trẻ cùng tuổi.
2) Sử dụng thân thể bất thường nhẹ: một vài đặc điểm nhẹ được quan sát như vụng về, hành động lặp lại, phối hợp nghèo nàn. Những cử động không thường xuyên hơn có thể xuất hiện nhưng rất hiếm.
3) Sử dụng thân thể bất thường trung bình: những hành vi kỳ lạ rõ nét hoặc không thường xuyên với đứa trẻ tuổi này được nhận thấy như: cử động lạ thường các ngón tay, tư thế đặc biệt các ngón tay hoặc thân thể, nhìn cố định trên một phần của cơ thể, thao ác thân thể, tự hung hãn, đong đưa, xoay tròn, lay động ngón tay hoặc di trên đầu ngón chân.
4) Sử dụng thân thể bất thường nặng: những cử động như được nêu trên thể hiện với một cường độ và một tần số quan trọng phù hợp với cách sử dụng thân thể bất thường nặng. Những hành vi này có thể tồn tại bất chấp những mưu toan để loại trừ chúng hoặc lôi kéo trẻ trong những hoạt động khác.
1) Hứng thú bình thường đối với đồ chơi hay những vật khác, sử dụng thích hợp: trẻ bộc lộ một sự thích thú bình thường đối với đồ chơi hoặc những vật khác phù hợp với mức độ khéo léo của nó và sử dụng chúng một cách thích ứng.
2) Hứng thú bất thường nhẹ đối với đồ chơi hay những vật khác, sử dụng không phù hợp nhẹ: trẻ có thể bộc lộ hứng thú không điển hình đối với những đồ vật hoặc chơi một cách ấu trĩ (ví dụ: đập hoặc ngậm đồ chơi).
3) Hứng thú bất thường trung bình đối với đồ vật, sử dụng không phù hợp trung bình: trẻ có thể bộc lộ ít hứng thú đối với đồ chơi hoặc đồ vật khác, hoặc có
thể sử dụng chúng một cách lạ thường. Trẻ có thể tập trung chú ý trên một phần vô nghĩa của đồ chơi, bị quyến rũ bởi ánh sáng phản chiếu trên vật, thao tác lặp đi lặp lại một phần của đồ chơi hoặc chơi với một đồ chơi duy nhất và loại trừ tất cả những thứ khác.
4) Hứng thú bất thường nặng đối với đồ chơi, sử dụng không phù hợp nặng:
trẻ có thể dấn thân vào những hành vi được nêu trên với một tần số và một cường độ mạnh hơn. Trẻ rất khó bỏ những hành động không phù hợp.
- Thích nghi với sự thay đổi:
1) Đáp ứng với sự thay đổi phù hợp với lứa tuổi: trẻ có thể chú ý những thay đổi thường qui và bình luận, nhưng trẻ chấp nhận những biến đổi này mà không có dấu hiệu phiền muộn.
2) Phản ứng bất thường nhẹ với sự thay đổi: khi người lớn thử thay đổi công việc, trẻ có thể tiếp tục cùng một hoặc cùng một dụng cụ.
3) Phản ứng bất thường trung bình với sự thay đổi: trẻ tích cực chống đối sự thay đổi thường qui, thử tiếp tục hoạt động cũ và khó bị chi phối. Trẻ có thể giận dữ hoặc bị khủng hoảng khi một thói quen bị thay đổi.
4) Phản ứng bất thường nặng với sự thay đổi: trẻ bộc lộ những phản ứng gay gắt với sự thay đổi. Nếu một sự thay đổi bị áp đặt, trẻ có thể giận dữ, từ chối hợp tác và bộc lộ cơn giận.
- Đáp ứng thị giác:
1) Đáp ứng thị giác phù hợp với lứa tuổi: hành vi thị giác của trẻ bình