sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu máu và những vùng lân cận và là nguyên nhân dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh các RLNT Cơ chế RLNT ở BN BTTMCB mạn tính rất phức tạp với những biến đổi điện học của tổ chức cơ tim thiếu máu do tổn thương về giải phẫu các tổ chức hình thành và dẫn truyền xung động, do những biến đổi của các hormon giao cảm...
Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp ở BTTMCBMT. Các rối loạn nhịp tim chủ yếu là ngoại tâm thu thất và trên thất, cơn nhịp nhanh. Ngoài ra còn có rung nhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, thậm chí nhanh thất, xoắn đỉnh...[62].
1.2.2. Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim tim
1.2.2.1. Khái niệm về biến thiên nhịp tim
BTNT là sự thay đổi khoảng R-R trên ĐTĐ, chính là sự biến đổi thời khoảng một chu chuyển tim đối với một chu chuyển tim tiếp theo và là biểu hiện sự cân bằng trong cơ chế điều hòa hoạt động tim mạch. Nghiên cứu BTNT là nhằm đánh giá những thành phần trái ngược nhau của hệ thống thần kinh tự chủ. Nhiều kết quả cho thấy BTNT giữa các nhịp cơ sở giảm là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng trong những tình trạng bệnh nhất định. BTNT được xem như một thông số không xâm nhập của hệ thần kinh tự chủ khảo sát sự thay đổi thứ phát của tần số tim trong cả điều kiện sinh lý và bệnh lý [63, 64], [65].
1.2.2.2. Cân bằng thần kinh tự chủ và biến thiên nhịp tim * Vai trò của các phản xạ tim mạch đối với tần số tim
Ảnh hưởng của hệ thần kinh tự chủ có vai trò rất lớn đến tính toàn vẹn của hệ tim mạch. Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhịp tim là thần kinh giao cảm, thần kinh phó giao cảm và sự tương tác giữa chúng. Thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp tim, tăng tốc độ dẫn truyền xung động trong
tim và tăng sức co bóp cơ tim. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm làm tăng tính tự động, tăng tần số tim, làm ngắn thời kỳ trơ có hiệu quả, tăng tính kích thích của cơ tim làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim [66]. Thần kinh phó giao cảm có tác dụng ngược lại với tác dụng của giao cảm. Hệ thần kinh phó giao cảm tác động nhanh hơn hệ thần kinh giao cảm trong việc điều chỉnh nhịp tim [67]. Hệ thần kinh phó giao cảm có tác dụng chống loạn nhịp bằng cách giảm nhịp tim và chống lại các tác động thúc đẩy loạn nhịp của hoạt động giao cảm [68]. Hệ thống thần kinh phó giao cảm có vai trò làm gia tăng sự dao động của nhịp tim. Sự dao động của nhịp tim càng lớn thì BTNT càng lớn dẫn đến ít bị rối loạn nhịp tim hơn. Hoạt động bất thường của thần kinh tự chủ có vai trò quan trọng gây ra hoặc duy trì các rối loạn nhịp thất ác tính, đặc biệt sau thiếu máu cơ tim. Khi thần kinh giao cảm tăng hoạt động mà không được thần kinh phó giao cảm cân bằng thì sẽ thúc đẩy rối loạn nhịp tim bằng nhiều cơ chế khác nhau: (1) Giảm thời gian trơ của thất và ngưỡng rung thất, (2) Thúc đẩy hiệu điện thế hoạt động kích khởi, (3) Tính tự động gia tăng. Bên cạnh thần kinh tự chủ, những phản xạ thông qua các thụ thể áp lực (baroreceptors) ở quai động mạch chủ hay ở xoang động mạch cảnh, các thụ thể hóa học (chemoreceptors) ở động mạch cảnh và động mạch chủ hay các thụ thể ở tâm nhĩ (atrial receptors), phản xạ hóa học của ĐMV... cũng đều ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của hệ tim mạch [63].
Bảng 1.3. Các phản xạ ảnh hưởng đến tần số tim
* Nguồn: theo Hansworth R (1995), Heart rate variability [63].
Phản xạ làm chậm nhịp tim Phản xạ làm tăng nhịp tim Thụ thể áp lực
Thụ thể hóa học động mạch cảnh Phản xạ hóa học động mạch cảnh Giãn nở phổi ( mức tối đa )
Thụ thể tâm nhĩ
Thụ thể hóa học động mạch chủ Thụ thể ở cơ
Sự điều hòa tinh tế của TKTC đối với cơ thể là một cơ chế phức tạp và có sự tương tác lẫn nhau. Lượng giá được sự hoạt động của chúng sẽ cung cấp các thông tin hữu ích cho việc đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật [69], [63, 70]. Mất ổn định về điện học của tim là một trong những yếu tố đầu tiên làm gia tăng các biến cố tim mạch như rối loạn nhịp thất và đột tử. Đo đạc BTNT là một phương pháp đánh giá đặc tính của hệ TKTC thông qua cơ chế điều hòa và kiểm soát hoạt động tim mạch bằng các phản xạ giao cảm và phó giao cảm. Vai trò quan trọng của tần số tim là yếu tố tạo nên cung lượng tim (cung lượng tim = thể tích tống máu × tần số tim). Trong điều hòa sinh lý cung lượng tim sự cân bằng có thể bị mất đi vì tần số tim và thể tích tống máu không phụ thuộc lẫn nhau, nhưng sự thay đổi tần số tim có thể dẫn đến kết quả làm thay đổi thể tích tống máu. Biến đổi tần số tim ảnh hưởng đến cung lượng tim chủ yếu thông qua thay đổi thời gian tâm trương. Do vậy, sự thay đổi thời gian đổ đầy tĩnh mạch cũng sẽ gây tác động thứ phát trên cung lượng tim [71], [63, 72], [73].
1.2.2.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian
Dựa trên thời khoảng giữa các nhát bóp hoặc dựa vào sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau, sự biến thiên thời khoảng giữa các nhát bóp được đo được chia thành 2 nhóm:
. Nhóm thứ 1: là sự biến thiên trực tiếp trong chính các thời khoảng đó.
. Nhóm thứ 2: là sự khác nhau giữa các nhát bóp cạnh nhau. Các chỉ số thường được tính toán [74], [75], [76].
- SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên
Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là miligiây. Giảm khi SDNN < 50ms, phản ánh mất nhịp sinh học, giảm tác động của hệ TKTC lên nhịp tim.
- SDNN index (SDNNi): Số trung bình của độ 1ệch chuẩn của tất cả các thời
khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là miligiây. Giảm khi SDNNi < 30ms.
- SDANN index (SDANNi): Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả các
thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là miligiây.
- rMSSD: Căn bậc 2 số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa những
thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ. Đơn vị tính là miligiây. Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC. Giảm khi rMSSD < 15ms.
- pNN50: Tỷ lệ của sự khác biệt giữa những thời khoảng R-R bình thường đi
sát nhau mà lớn hơn 50 miligiây được tính toán trên toàn bộ Holter điện tâm đồ 24 giờ. Đơn vị tính là phần trăm (%). Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC. Giảm khi pNN50 <0,75.
Các chỉ số BTNT theo thời gian đều có tương quan thuận với nhau. SDNN và SDANN có tương quan rất cao, r-MSSD và pNN50 cũng có tương quan thuận với hệ số tương quan là 0,9 và có thể coi như thay thế được cho nhau. Những chỉ số này đều biểu thị cho họat động của TKPGC [65, 77].
1.2.2.4. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phân tích phổ tần số
Kết quả phân tích phổ BTNT chia thành 3 vùng tần số khác nhau [78], [79].
- HF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao (high frequency power), trong
khoảng từ 0,15 đến 0,4 Hz. Đơn vị: ms2. Đây là dải tần số theo nhịp hô hấp, biểu hiện hoạt động của TKPGC trong điều hòa hô hấp.
- LF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp (low frequency power), trong
khoảng từ 0,04 đến < 0,15 Hz. Đơn vị: ms2. Chỉ số này thể hiện hoạt động của cả TKGC và TKPGC. Tuy nhiên khi tăng trị số LF, người ta thườg quan sát thấy sự thay đổi của hoạt tính giao cảm. Do đó, nhiều tác giả cho rằng LF đặc trưng nhiều hơn cho TKGC. Vùng tần số này cũng biểu thị kết quả tác động của phản xạ thụ thể áp lực và quá trình điều hòa huyết áp.
- VLF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp (very low frequency
cho cơ chế kiểm soát của TKTC (cả giao cảm và phó giao cảm) lên quá trình điều hòa thân nhiệt, hệ renin-angiotensin và các yếu tố thể dịch khác.
- ULF: Độ lớn của biến thiên nhịp tim trong dải tần số cực thấp
(ultra low frequency power), trong khoảng từ 0 đến < 0,0033 Hz. Đơn vị: ms2. Ý nghĩa sinh lý phù hợp nhất của ULF cho đến nay vẫn chưa rõ, xong người ta đã chứng minh được mối liên quan của nó với mức độ tiêu thụ oxy tối đa trong hoạt động thể lực. ULF phản ánh tác động của cả hệ TKGC và TKPGC.
- Tỷ số LF/HF: chỉ số đặc trưng cho trương lực hoạt động của TKGC và độ
lớn LF/HF là một chỉ số có giá trị trong đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm - phó giao cảm.
- TP: Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số (total power) theo phân
tích phổ từ 0 - 0,4 Hz. Đơn vị: ms2. TP có ý nghĩa sinh lý tương tự như HF đều đặc trưng cho trương lực hoạt động TKPGC, còn ULF, VLF, LF và đặc biệt là LF/HF liên quan đến hoạt động của TKGC. Đáp ứng của TKPGC có thể biểu thị trên một dải rộng các vùng tần số. Trong khi đó, đáp ứng TKGC chỉ biểu thị ở vùng tần số thấp dưới 0.15 Hz.
- LF (n.u), HF (n.u): Việc đo VLF, LF, và các thành phần HF thường được
thực hiện trong các giá trị tuyệt đối của chỉ số ms2. LF và HF cũng có thể được đo bằng đơn vị bình thường, đại diện cho các giá trị tương đối của mỗi thành phần năng lượng tương ứng với TP trừ đi phần VLF [78], [79].
Ở người bình thường BTNT khá ổn định trên từng cá thể người bình thường và thường biến đổi nhiều hơn về đêm với đỉnh cao ở giờ sáng sớm. Sự biến đổi này giảm theo tuổi tác và tăng hơn ở những người vận động thể lực. Ngoài ra, các nghiên cứu còn quan sát thấy nhiều mối liên quan khác giữa BTNT với một số yếu tố sinh lý và bệnh lý có liên quan đến tình trạng rối loạn hoạt động TKTC tim mạch [79].
1.2.2.4. Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Những biến cố tim mạch chẳng hạn như rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và biến cố mạch vành cấp tính, đã được biết đến là do sự kích hoạt của hệ
thống thần kinh tự động ở những BN bị bệnh mạch vành. Phân tích BTNT theo thời gian và theo phổ tần số đã cung cấp một phương pháp mới để nghiên cứu sự bất thường của hệ thần kinh tự động trong BTTMCB. BTNT đã được chứng minh là có sự thay đổi ở BN có BTTMCB so với nhóm các BN khác phù hợp về tuổi mà không có bằng chứng của BTTMCB. Ngoài ra còn có sự khác biệt rõ ràng các thành phần của BTNT giữa các bệnh nhân bị bệnh mạch vành không biến chứng và những người có bệnh mạch vành có biến chứng NMCT. Giảm các chỉ số BTNT dự báo gia tăng nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở BN có BTTMCB. Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các phương pháp phân tích BTNT dự đoán tử vong và sự khởi đầu của RLNT đe dọa tính mạng trong các BN sau nhồi máu. Những phát hiện này ủng hộ quan điểm rằng các phương pháp phân tích BTNT cung cấp thông tin có giá trị lâm sàng ở BN có BTTMCB [14], [15], [80].
1.3. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước
Bảng 1.4. Tóm tắt một số nghiên cứu trong nước về nồng độ NT-proBNP
Năm Tác giả Tên nghiên cứu Kết quả
2006 Hoàng Anh Tiến và cộng sự [43]
Đánh giá sự biến đổi nồng độ NT-proBNP đợt cấp của NB suy tim mạn tính
Có sự giảm đáng kể nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị nội khoa.
2009 Vũ Hoàn Vũ và cộng sự [20]
Giá trị của NT-proBNP trong chần đoán suy tim
Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan thuận với phân độ NYHA. Giá trị chẩn đoán suy tim của
NT-proBNP và BNP là như nhau
2009 Nguyễn Thu Dung và cộng sự [81]
Mối tương quan giữa NT-proBNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển suy tim theo ACC/AHA
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển suy tim theo ACC/AHA
2017 Lê Xuân Túy và cộng sự [82]
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương trước và sau can thiệp động mạch vành qua da
Tăng NT-proBNP huyết tương sau can thiệp động mạch vành qua da cho kết quả tiên lượng xấu
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới
1.3.2.1 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Nghiên cứu của Ndrepepa G. và cộng sự, trên 879 BN chụp ĐMV, trong đó 684 BN có tổn thương vành hẹp > 50% (trong đó có 385 ca đau thắt ngực ổn định, 108 ca đau thắt ngực không ổn định và 191 ca NMCT cấp) và 195 trường hợp chứng. Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (475 pg/ml so với 117 pg/ml, p < 0,001) [83].
Wolber T. và cộng sự (2007), khảo sát 781 BN được chẩn đoán bệnh ĐMV, trong đó kết quả chụp ĐMV gồm 516 (66%) bệnh nhân có tổn thương hẹp ĐMV ≥ 50% , 133 (17%) tổn thương hẹp < 50% và 132 (17%) bệnh nhân ĐMV bình thường. Kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp ĐMV có ý nghĩa so với nhóm hẹp ĐMV không ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV
bình thường. Nồng độ NT-proBNP huyết tương giúp tiên đoán tốt bệnh ĐMV có ý nghĩa [84].
Kết quả nghiên cứu trên 848 BN chụp ĐMV và chẩn đoán hẹp ĐMV khi đường kính động mạch hẹp ≥ 70% cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng ở nhóm bệnh ĐMV là 197,7 pg/ml so với nhóm chứng 128,5 pg/ml (p < 0,01) [85]. Nghiên cứu trên 94 BN đau thắt ngực ổn định và phân suất tống máu > 45% cho thấy điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết tương là 214 pg/ml có giá trị tiên đoán tổn thương ĐMV (độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 83%) và nguy cơ tổn thương ĐMV là 1,72 lần (95%CI: 1,19 – 2,47; p = 0,003) [86].
Kragelund C. và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1034 BN đau thắt ngực ổn định cho thấy nồng độ NT-proBNP ≥ 125 pg/ml dự báo tổn thương ĐMV (hẹp > 70%) với độ nhạy là 0,61 và độ đặc hiệu là 0,6 [87].
Trong kết quả nghiên cửu trên 251 BN đau thắt ngực ổn định cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng có ý nghĩa với mức độ tổn thương ĐMV, trong đó nồng độ NT-proBNP ở nhóm không hẹp ĐMV là 140 ± 20,3 pg/ml, nhóm tổn thương 1 ĐMV 176 ± 24,4 pg/ml và nhóm tổn thương nhiều nhánh ĐMV là 315 ±72,9 pg/ml (p = 0,012) [88].
Nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy: điểm cắt của nồng độ NT- proBNP ở bệnh ĐMV có khác nhau. Tuy nhiên, nồng độ NT-proBNP có giá trị dự báo tổn thương ĐMV trong BTTMCB mạn tính.
1.3.2.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với rối loạn nhịp tim
Levine Y.C. và cộng sự (2014) “N- pro - B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) hoặc B-type natriuretic peptide (BNP) là yếu tố dự báo độc lập loạn nhịp thất ở bệnh nhân ICD phòng ngừa ban đầu”. Nghiên cứu trên 161 BN với giá trị NT-proBNP và 403 BN với giá trị BNP tại thời điểm cấy ICD. Kết quả cho thấy nồng độ cao NT-proBNP và BNP là độc lập liên quan đến