4.2.1.1. Biến đổi nồng độ NT- proBNP của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị 7 ngày
NT-proBNP đến nay được xác định là một maker quan trọng để chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim cũng như tiên lượng kết quả điều trị trong những BN suy tim do bất cứ nguyên nhân gì. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương. Do vậy, với BN BTTMCB mạn tính thì kết quả điều trị sẽ ảnh hưởng tới nồng độ NT- proBNP. Kết quả (Bảng 3.15) cho thấy nồng độ NT- proBNP trước điều trị là 2540,84 ± 5486,73 pg/ml, giá trị trung vị là 687,0 pg/ml. Nồng độ NT- proBNP sau điều trị là 1162,26 ± 2085,61 pg/ml, giá trị trung vị là 492,99 pg/ml. Nồng độ NT- proBNP sau điều trị giảm so với trước điều trị, sự khác biệt là có ý nghĩa p<0,01.
Tác giả Sokhanvar S. và cộng sự [143], nghiên cứu trên 150 BN suy tim tâm thu cho thấy giá trị giá trị NT-pro BNP trung bình là 4472,0 ± 6554,6 pg/ml, lớn nhất là 35000 pg/ml, nhỏ nhất là 43,96 pg/ml. Giá trị trung bình NT-proBNP của tác giả cao hơn nghiên cứu của chúng tôi bởi lí do các đối tượng nghiên cứu của tác giả đều là các BN suy tim tâm thu, tức có chức năng tâm thu thất trái giảm. Shahabi V. và cộng sự nghiên cứu trên 92 BN bệnh ĐMV cho thấy nồng độ NT-proBNP trung bình là 396,63 ± 602,92 pg/ml [137], thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi vì đối tượng trong nghiên cứu này không có BN suy tim. Tạ Mạnh Cường và cộng sự, nghiên cứu trên 106 BN suy tim mạn tính. Trong đó, 32 BN suy tim do BTTMCB mạn tính mức nồng độ NT-proBNP trung bình là 523,6 ± 687,2 pg/ml [149]. Các kết quả nồng độ NT-proBNP của các nghiên cứu khác nhau là do đối tượng được chọn vào nghiên cứu khác nhau.
4.2.1.2. Biến đổi nồng độ NT- proBNP theo tuổi và giới trước và sau điều trị
Về sự biến đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi, kết quả (Bảng 3.16) thấy nhóm tuổi trên 69 có mức độ NT- proBNP trung bình 3209,1 ± 6630,9 pg/ml, trung vị 761,2 pg/ml. Nhóm 60-69 tuổi, có mức độ NT- proBNP trung bình
2211,7 ± 4217,5 pg/ml, trung vị 670,1 pg/ml. Nhóm dưới 50 tuổi trung bình 519,1 ± 160,9, trung vị 501,9 pg/ml. Cho thấy tuổi càng cao NT-proBNP càng tăng, sự khác biệt là có ý nghĩa.
So sánh nồng độ NT-proBNP của các nhóm tuổi trước sau điều trị, chúng tôi thấy: sau điều trị nồng độ NT-proBNP theo các nhóm tuổi cũng giảm so với trước điều trị có ý nghĩa, qua đó thấy được vai trò của điều trị đã giúp giảm nồng độ NT-proBNP.
Tuổi là yếu tố có liên quan đến sự bài tiết NT-proBNP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, tuổi có mối liên quan thuận với nồng độ NT- proBNP, khi tuổi cao ảnh hưởng đến quá trình lão hóa, biến đổi của cơ tim làm tăng tiết NT-proBNP. Theo tác giả Geng Z. và cộng sự, tổng hợp các nghiên cứu trên 27.715 BN suy tim cho thấy tuổi cao và giới có liên quan với nồng độ NT-proBNP. Nhóm BN ≥70 tuổi có nồng độ NT-proBNP cao hơn so với nhóm < 70 tuổi [150]. Nghiên cứu của Kragelund C.,và cộng sự phân BN thành 4 nhóm tuổi, kết quả cho thấy nhóm tuổi càng cao thì nồng độ NT- proBNP càng tăng theo [54]. Tác giả Ndrepepa G. và cộng sự cũng chia nồng độ NT-proBNP thành 4 nhóm và cũng cho kết quả tương tự [59]. Như vậy, tuổi trung bình của từng nhóm cũng tăng dần với nồng độ NT-proBNP. Januzzi J.L. khi tiến hành nghiên cứu PRIDE để xác định điểm cắt dùng trong chẩn đoán xác định suy tim cấp mất bù tại khoa cấp cứu, cũng phân tầng xét nghiệm NT-proBNP theo tuổi. Tác giả đưa ra các nhóm tuổi dưới 50, từ 50 - 75 và trên 75 với các điểm cắt tương ứng là 450, 900 và 1800 pg/ml [151]. Tóm lại các nghiên cứu đều cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng dần theo tuổi. Mishra R.K. và cộng sự, nghiên cứu 635 BN có BTTMCB mạn tính, thay đổi trong 5 năm của NT-proBNP dao động từ -16,971 đến +17,321 pg/ml. Mức trung bình NT-proBNP ban đầu là 66 pg/mL (Min 5- Max 142) tăng lên 226 pg/mL (Min 90- Max 551) sau 5 năm theo dõi. Sự thay đổi nồng độ NT- proBNP sau 5 năm dự đoán tử vong do suy tim tiếp theo ở BN bệnh mạch vành ổn định, không phụ thuộc vào các dấu hiệu tiên lượng khác, bao gồm
nồng độ NT-proBNP ban đầu và theo dõi. Mức NT-proBNP ổn định dự đoán nguy cơ xảy ra các biến cố tiếp theo là thấp [152].
Về so sánh nồng độ NT-proBNP giữa 2 giới trước sau điều trị, kết quả (Bảng 3.16) cho thấy: nam giới trước điều trị nồng độ trung bình NT- proBNP của nam: 2881,17 ± 6123,31 pg/ml (trung vị: 698,7 pg/ml), sau điều trị: 1206,99 ± 2223,34 pg/ml (trung vị: 510,5 pg/ml). Nữ giới trước điều trị :1519,88 ± 2639,08 pg/ml (trung vị 647,3 pg/ml), sau điều trị: 1028,11 ± 1624,90 pg/ml (trung vị 445,3 pg/ml). Qua kết quả trên chúng tôi thấy nồng độ NT-proBNP giữa 2 giới trước sau điều trị không có sự khác biệt. Ở cả 2 giới, nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị đều giảm so với trước điều trị có ý nghĩa (p<0,05). Nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP theo giới trước khi điều trị của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Tạ Mạnh Cường và cộng sự, trên 106 bệnh nhân suy tim mạn tính thì nồng độ NT- proBNP trung bình của giới nam và giới nữ lần lượt là 596,2 ± 562,1 pg/ml và 490,7 ± 738,1 pg/ml, sự khác biệt là không có ý nghĩa p>0,05 [149].
4.2.2. Biến đổi về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim
4.2.2.1. Biến đổi về nhịp tim trên Holter điện tâm đồ
Nhịp tim là chỉ số rất có ý nghĩa trong việc đánh giá điều trị và tiên lượng ở người có BTTMCB mạn tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 1.18) nhịp tim trung bình sau điều trị (79,07 ± 12,08) giảm so với trước điều trị (80,89 ± 14,98) có ý nghĩa (p<0,05). Nhịp tim nhanh nhất sau điều trị (118,36 ± 28,61) và trước điều trị (118,78 ± 28,37) không có sự khác biệt (p<0,05). Nhịp tim chậm nhất sau điều trị (56,43 ± 10,39) và trước điều trị (57,51 ± 10,49) không có sự khác biệt (p<0,05).
4.2.2.2. Biến đổi về rối loạn nhịp trên thất trên Holter điện tâm đồ
Kết quả (Bảng 3.18) cho thấy: trước điều trị tỷ lệ cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là 3,7%, NTT nhĩ 47,1% và rung nhĩ 14,0%. Sau điều trị tỉ lệ này lần lượt là: 3,7% ; 36,8% và 13,2%, không có sự khác biệt.
Patton K.K. và cộng sự nghiên cứu 5518 đối tượng, được theo dõi trong thời gian trung bình là 7,6 năm, có 267 BN đã phát hiện rung nhĩ. NT proBNP cao có nguy cơ rung nhĩ ở nhóm BN tuổi trẻ gấp 23,7 lần (95% CI từ 11,1 đến 50,6) so với BN lớn tuổi. NT proBNP là một marker dự đoán mạnh mẽ về rung nhĩ, nó có ý nghĩa hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ so với bệnh nhân lớn tuổi và nam giới [98]. Theo tác giả Trần Minh Trí và cộng sự, nghiên cứu 43 BN bị BTTMCB mạn tính sau NMCT bằng Holter ĐTĐ để tìm hiểu RLNT và thiếu máu cơ tim cục bộ cho kết quả như sau: NTT trên thất là 79,1%; rung nhĩ là 25,6%; NTT thất là 62,8%; block nhĩ thất là 4,7% [153].
4.2.2.3. Biến đổi về rối loạn nhịp thất trên Holter điện tâm đồ
Số lượng NTT thất: sau điều trị số lượng NTT thất (600,7 ± 1472,2) giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (1277,5 ± 4510,6). Cơn nhanh thất: tỷ lệ cơn sau điều trị (2,2,%) và trước điều trị (3,7%) không có sự khác biệt. Khi phân tích mức độ nặng của NTT theo phân độ của Lown, kết quả (Bảng 3.18) cho thấy: nghiên cứu cho thấy tỷ lệ độ 0 sau điều trị (50,7%) không có sự khác biệt so với trước điều trị (50,0%). Độ II, III, IV sau điều trị (tương ứng là: 4,4%, 1,5%, 6,6%) giảm so với trước điều trị (6,6%, 5,1%, 13,2%) có ý nghĩa, p<0,05. Trong nghiên cứu này không có độ V ở cả trước và sau điều trị. Tác giả Trần Minh Trí, nghiên cứu 43 BN BTTMCB mạn tính sau NMCT cũ thấy NTT thất phức tạp chiếm tỷ lệ 37,2% [153]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy hiệu quả của các biện pháp điều trị đã giảm được tỷ lệ NTT thất, đặc biệt là NTT thất nặng.
4.2.2.4. Rối loạn nhịp ở người có phân suất tống máu giảm
Ở người bị BTTMCB mạn tính, phân suất tống máu thất trái giảm do tổn thương cơ tim, giảm đơn vị co cơ, tổ chức cơ bị thay thế bằng tổ chức sẹo, tiến triển của quá trình tái cấu trúc cơ tim. Ngoài ra, hiện tượng tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích thích tạo AGII, gây phì đại và xơ hóa cơ tim, cùng với quá trình tái cấu trúc cơ tim là các nguyên nhân dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh
các RLNT. Các nghiên cứu chỉ ra rằng ở người bị BTTMCB mạn tính có EF giảm có tỷ lệ rối loạn nhịp tăng lên, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm.
Khi phân chức năng tâm thu thất trái thành hai nhóm là 50% và <50%. Phân tích nguy cơ chúng tôi nhận thấy rằng ở nhóm có chức năng tâm thu thất trái <50% có nguy cơ xuất hiện NTT thất gấp 2,47 lần ở nhóm có chức năng tâm thu thất trái 50%. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p<0,05. Nhưng không thấy sự khác biệt về rung nhĩ, NTT nhĩ, nhanh thất, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất giữa hai nhóm. Như vậy chức năng tâm thu thất trái có ảnh hưởng đến sự xuất hiện rối loạn nhịp thất đặc biệt là NTT thất. Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng cho kết quả tương tư. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn, nghiên cứu RLNT và rối loạn dẫn truyền trong thất ở 157 BN suy tim mạn tính có phân số tống máu thất trái < 50% (nhóm 1) và 48 BN suy tim mạn tính có phân số tống máu thất trái ≥ 50% (nhóm 2) cho thấy rối loạn nhịp thất ở nhóm 1 như: tỉ lệ rối loạn nhịp thất, số lượng NTT thất, NTT phức tạp, cơn nhanh thất thoáng qua đều lớn hơn so tương ứng so với nhóm 2 lần lượt là 90,4 % so với 72,9%; 2030,2 ± 6641,5 so với 789,9 ± 3899,3; 82,2% so với 54,2%; và 27,4% so với 6,3% (p < 0,01). Khi so sánh rối loạn nhịp thất ở những BN suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái, số lượng ngoại tâm thu thất và tỉ lệ ngoại tâm thu thất phức tạp ở nhóm chức năng tâm thu thất trái ≤35% cao hơn rõ rệt so với nhóm chức năng tâm thu thất trái từ 35 đến 50% là 2633,9 ± 8082,5 so với 941,4 ± 2111,7 và 90,1% so với 67,9% (p < 0,01) [147]. Trần Minh Trí, nghiên cứu 43 BN BTTMCB mạn tính sau nhồi máu cơ tim, kết quả cho thấy NTT thất ở nhóm BN có chức năng tâm thu thất trái < 55% là 30,2% trong khi đó ở nhóm chức năng tâm thu thất trái >55% là 32,6%, sự khác biệt là có ý nghĩa p<0,05 [153].
4.2.3. Biến đổi về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính có suy tim
Kết quả (Bảng 3.20) cho thấy các chỉ số biến thiên nhịp tim SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, LF, HF/LF sau điều trị (tương ứng là 62,34 32,16; 25,14 6,10; 44,45 13,48; 1956,23 613,64; 1413,94 174,33; 3,03 0,71) đều tăng hơn so với trước điều trị (tương ứng là 38,63 18,2; 12,61 5,39; 22,66 11,47; 1347,92 412,53; 874,15 210,32; 2,21 0,68), sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05).
Kết quả (Bảng 3.21) cho thấy sự liên quan các chỉ số BTNT tim với số nhánh ĐMV bị tổn thương. Số nhánh tổn thương càng nhiều các chỉ số BTNT càng thấp. Giá trị SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF, LF, LF/HF giảm dần theo số nhánh tổn thương (một nhánh là 56,46 28,59; 23,27 7,35; 38,33 12,72; 1947,45 410,09; 439,53 169,66; 722,34 234,49; 2,63 0,59, hai nhánh lần lượt là 35,22 20,09; 20,12 7,44; 31,31 13,23; 1476,34 344,29; 247,58 112,43; 465,38 168,75; 3,21 0,6 và ba nhánh lần lượt là 20,46 16,55; 16,97 5,62; 20,95 9,64; 1069,69 304,54; 60,18 68,48; 211,37 124,27; 3,56 0,64), sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Hân về BTNT ở BN BTTMCB mạn tính, kết quả cho thấy các chỉ số BTNT SDNNi, RMSSD, TP, HF, LF thấp hơn sau khi được can thiệp động mạch vành qua da sự khác biệt là có ý nghĩa với p < 0,05 [154]. Li H.R. và cộng sự, nghiên cứu 514 bệnh nhân (tuổi trung bình 66,1 ± 14,3). Holter ĐTĐ được thực hiện trước khi chụp ĐMV và BTNT trong 24 giờ được phân tích trong cả miền tần số (LF, HF và TP) và miền thời gian (SDNN, SDNNi, RMSSD). Kết quả có 203 BN (39,6%) có tổn thương ĐMV. Các BN mắc bệnh ĐMV có BTNT thấp hơn theo cả thông số miền tần số và thời gian. Sau khi kiểm soát tuổi, giới, nhịp tim, huyết áp tâm thu, chức năng thận, rối loạn lipid máu thì các chỉ số BTNT giảm vẫn là các yếu tố dự báo bệnh mạch vành (OR, 95% CI cho LF, HF, SDNN, RMSSD và pNN20: 0,81, 0,66–0,99; 0,77, 0,63–0,94; 0,75, 0,59–0,96; 0,72, 0,58–0,88;
và 0,76, 0,62–0,94). BTNT thường giảm ở bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định, BTNT giảm là yếu tố dự đoán tổn thương ĐMV ở BN BTTMCB mạn tính [155].
Giảm BTNT phản ánh sự mất cân bằng của hệ thần kinh tự chủ, chủ yếu là sự giảm hoạt tính của hệ thần kinh phó giao cảm ở BN tổn thương nhiều thân ĐMV mạch vành [156], [157].
Nghiên cứu ARIC trên 2252 đối tượng không có bệnh mạch vành. Sau 3 năm theo dõi, kết quả cho thấy giảm BTNT là yếu tố dự báo quan trọng cho sự xuất hiện mới bệnh mạch vành [158].
Trần Thái Hà, nghiên cứu với 169 bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính sau nhồi máu cơ tim cấp 12 tháng được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 5 năm 2004 đến tháng 12 năm 2010 và nhóm chứng là 72 người bình thường. Kết quả cho thấy các chỉ số BTNT SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF thấp và LF, LF/HF tăng hơn sau nhồi máu cơ tim cấp và sau theo dõi đến 12 tháng so với nhóm chứng (với p < 0,05). Các chỉ số BTNT SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF cũng thấp hơn và LF, LF/HF cũng tăng hơn ở nhóm có NTT thất so với nhóm không có NTT thất (với p < 0,05). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân tích BTNT ở những bệnh nhân suy tim BTTMCB mạn tính có phân xuất tống máu thất trái giảm cho thấy Chỉ số SDNN, RMSSD, TP, HF, LF là cao hơn và LF/HF thấp hơn ở nhóm có EF ≥ 50% so với nhóm có EF < 50%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [159].
Kết quả nghiên cứu của Heikki R. và cộng sự cho thấy, chỉ số LnSDNN, LN HF giảm và LnVLF, LnLF tăng ở 312 BN có giảm chức năng tâm thu thất trái so với nhóm có chức năng thất trái bình thường [160]. Như vậy có thể thấy phân suất tống máu có liên quan chặt chẽ với các chỉ số biến thiên nhịp tim.
Các chỉ số BTNT theo miền thời gian (SDNN, RMSS, SDNNi) trong nghiên cứu của chúng tôi trên các BN có NTT thất trước điều trị lần lượt là
23,28 15,34 ms; 16,67 8,10 ms; 18,24 6,22 ms không có sự thay đổi so với các BN có NTT thất sau điều trị 31,42 18,61 ms; 14,43 6,62 ms; 21,15 8,24 ms với p > 0,05. Tương tự, các chỉ số biến thiên theo miền tần số (TP, HF, LF) của nhóm BN có NTT thất trước và sau điều trị cũng không có sự thay đổi có ý nghĩa (kết quả bảng 3.22).
Khi phân tích các chỉ số BTNT theo miền thời gian (SDNN, RMSS) trên các BN có BTTMCB mạn tính suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự tăng lên có ý nghĩa so với các BN có chức năng tâm thu thất trái giảm (41,23 20,03 và 14,35 6,30 so với