Tác giả Phương pháp Trung vị (pmol/L)
Hughes Miễn dịch huỳnh quang 159 (120–245)
Schulz Miễn dịch phóng xạ 29 (13–75)
Mueller Miễn dịch men 78 (38–145)
Protera Miễn dịch điện hóa huỳnh quang
6,1 ± 4,1
* Nguồn: theo Hoàng Anh Tiến và cs (2006) [43]
Bảng 2.2. Giá trị NT-proBNP huyết tương ở người khỏe mạnh theo tuổi và giới
Tuổi 45-59 Tuổi ≥ 60 Nam Nữ Nam Nữ N Trung vị (ng/L) Trung bình (ng/L) Trung bình + 2SD (ng/L) Ngưỡng > 97,5% bách 134 20 28 82 100 144 49 61 145 164 51 40 53 143 172 60 78 86 195 225
phân vị (ng/L)
* Nguồn: theo Galasko G, và cộng sự (2005) [114]
• Nguyên lý
Bộ kit sử dụng để định lượng mức NT-proBNP trong mẫu thử. Sử dụng kháng thể tinh sạch NT-proBNP của người gắn phủ lên bề mặt các giếng của vi phiến tạo lớp kháng thể pha rắn. Sau đó cho mẫu chứa NT-proBNP cần định lượng vào các giếng, tiếp theo cho kháng thể kháng NT-proBNP có gắn các enzyme phản ứng tạo màu tạo thành phức hợp kháng thể - kháng nguyên - kháng thể gắn enzyme. Sau khi rửa sạch những thành phần không gắn đặc hiệu, cho chất nền tác dụng hóa học vào trong giếng, chất nền sẽ chuyển thành màu xanh dưới xúc tác của enzyme HRP, trong đó đậm độ màu sắc của giếng sẽ tương ứng với lượng NT-proBNPcó trong mẫu cần định lượng. Kết thúc phản ứng bằng cách cho thêm một lượng acid sulfuric vừa đủ, dung dịch trong giếng sẽ chuyển màu và tiến hành đo quang phổ ở bước sóng 450 nm (O.D.). Nồng độ NT-proBNPtrong các mẫu sau đó được xác định bằng cách so sánh O.D. của mẫu với đường chuẩn.
• Hiệu năng của bộ kit
1. Khoảng nồng độ định lượng: 0 – 800 pg/mL. Với nồng độ chất chuẩn cho xây dựng đường cong được sử dụng cho ELISA là: 800, 400, 200, 100, 50 và 0 pg/mL
2. Độ chính xác: Hệ số tương quan hồi quy tuyến tính tiêu chuẩn sử dụng để ngoại suy nồng độ chất thử, với giá R lớn hơn hoặc bằng 0.9900.
3. Độ nhạy: Nồng độ phát hiện tối thiểu cho NT-proBNP nhỏ hơn 1,0 pg/ml. 4. Độ đặc hiệu: Bộ kit có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho NT-proBNP. 5. Độ lặp lại: Intra-assay CV(%) < 10% ; Inter-assay CV (%) <15%.
Phản ứng chéo: Xét nghiệm này nhận biết NT-proBNP tái tổ hợp và tự nhiên. Không có khả năng phản ứng chéo giữa NT-proBNP và các chất tương tự. 6. Hạn sử dụng: 6 tháng kể từ ngày sản xuất.
7. Bảo quản: 2-8oC
• Chuẩn bị mẫu cho huyết tương
Mẫu máu được cho vào ống chống đông bằng EDTA, citrate hoặc heparin. Li tâm ở 3000 vòng trong 10 phút loại bỏ huyết tương. Tiến hành phá vỡ hồng cầu bằng cách cho 4 lần thể tích nước cất lạnh vào khối hồng cầu (pha loãng 5 lần), ly tâm ở 10000 vòng trong 10 phút thu dịch nổi, . Thực hiện kỹ thuật ngay sau đó hoặc lưu mẫu ở nhiệt độ - 80oC trong trường hợp chưa thực hiện kỹ thuật. Tránh lặp lại việc đông và rã đông mẫu xét nghiệm.
• Các thiết bị yêu cầu khác không đi kèm theo kit
1. Microplate reader: có khả năng đo độ hấp thụ ở bước sóng 450 nm. 2. Pipettes và đầu tips có thể điều chỉnh ở mức 1ml đến 2ml.
3.Pipete đa kênh và đầu tip có thể điều chỉnh ở mức thể tích 50 μl đến 200 μl. 4. Pipette có thể điều chỉnh ở mức thể tích 10 ml đến 100 ml.
5. Chai chứa có thể tích 100ml và 1 lít. 6. Giấy thấm.
7. Máy ủ 37oC.
8. Nước cất hoặc nước khử ion.
9. Phần mềm vẽ đồ thị, hoặc đồ thị giấy sẵn.
10. Các tube để chuẩn bị cho pha loãng chuẩn và mẫu. • Các vật liệu được cung cấp trong kit
Bảng 2.3. Các vật liệu trong bộ kit
Hóa chất Thông số kỹ thuật
Đĩa vi phiến phủ kháng thể 96 giếng
Chất chuẩn Lọ 0.3 ml x 6
Dung dịch pha loãng mẫu Lọ 6 ml Enzyme liên hợp HPR Lọ 10 ml
Dung dịch rửa 20X Lọ 25 ml
Chất nền B Lọ 6 ml Dung dịch dừng phản ứng Lọ 6 ml
• Tóm tắt các bước của kỹ thuật ELISA trong định lượng NT-proBNP 1. Các bước chuẩn bị mẫu, chuẩn bị thuốc thử và các bước tiến hành của kỹ thuật được tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
2. Cho 50 l mỗi nồng độ chuẩn vào hai giếng đã quy trịnh trên vi phiến. 3. Quy định giếng trắng trên đĩa vi phiến (giếng này sẽ không cho mẫu và enzyme liên hợp, các bước còn lại tương tự như các giếng khác). Cho mẫu vào các giếng cụ thể như sau: cho 40 l của dung dịch pha loãng mẫu và 10 l thể tích mẫu vào trong giếng (mẫu được pha loãng 5 lần). Không được chạm vào thành và đáy giếng trong quá trình tra mẫu. Sau đó lắc nhẹ nhàng. 4. Cho 100 l enzyme liên hợp HPR vào các giếng ngoại trừ giếng trắng. Sau khi dán đĩa vi phiến bằng tấm màng cung cấp theo kit, tiến hành ủ ở 37oC trong 30 phút.
5. Loại bỏ dịch trong các giếng, tiến hành rửa 5 lần. Ở lần rửa cuối cùng tiến hành úp đĩa vi phiến lên giấy thấm hoặc khăn giấy để loại bỏ hoàn toàn dịch còn đọng lại trong giếng.
6. Phản ứng tạo màu: cho 50 l chất nền A và B vào trong các giếng. Lắc nhẹ nhàng phủ kín và ủ ở ở 37oC trong 15 phút trong tối.
7. Cho 50 l dung dịch dừng phản ứng và mỗi đĩa và lắc đều. Màu sẽ chuyển từ xanh sang vàng.
8. Tiến hành đọc kết quả bằng máy đo quang phổ ở bước sóng 450 nm, đọc kết quả trong vòng 15 phút.
• Tính kết quả
Vẽ đường chuẩn trên đồ thị giấy với trục hoành là nồng độ chuẩn, trục tung là giá trị O.D. của chuẩn. Từ đó quy ra nồng độ NT-proBNP tương ứng theo giá trị O.D. của các mẫu cần xác định dựa vào đường cong chuẩn sau đó nhân với hệ số pha loãng của mẫu để ra nồng độ cuối cùng. Hoặc có tính
thông qua phương trình đường cong hồi quy tuyến tính dựa trên các số liệu từ mẫu chuẩn, thông qua phần mềm chuyên dụng.
- Chụp Xquang tim phổi: đo chỉ số tim/lồng ngực, đánh giá ứ huyết phổi, tràn dịch màng phổi.
- Ghi ĐTĐ 12 đạo trình bằng máy NIHON KOHDEN – Cardiofax S:
+ Thời điểm ghi ĐTĐ 12 đạo trình: lúc BN vào khoa tim mạch, đã được nghỉ ngơi 10-15 phút.
+ Các chỉ số phân tích trên ĐTĐ 12 đạo trình: Tần số tim.
Các rối loạn nhịp tim.
Phân tích các biểu hiện thiếu máu cơ tim trên ĐTĐ.
- Siêu âm tim: Các bước siêu âm tim và đánh giá tình trạng các van tim, vận động thành tim, kích thước các buồng tim, chức năng tâm thu thất trái, chức năng tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi theo hướng dẫn của Hội siêu âm tim của Hoa Kỳ -2005 [115].
+ Đo kích thước các buồng tim. Đánh giá hình thái và chức năng thất trái
+ Đo phân số tống máu thất trái theo phương pháp Simpson’s + Quan sát rối loạn vận động các thành tim.
- Ghi Holter ĐTĐ 24 giờ lần 1 (trước điều trị)
+ Phương tiện: Hệ thống máy ghi ĐTĐ liên tục theo phương pháp Holter (máy Rozinn của Hoa Kỳ). Bao gồm dây dẫn, điện cực, đầu ghi ĐTĐ 24 giờ, pin AA 1,5 vôn, máy tính được cài phần mềm có khả năng xử lí và phân tính các số liệu thu được, máy in Laser.
Hình 2.1. Hệ thống máy Holter Điện tâm đồ của hãng Rozinn
+ Cách đặt điện cực
Bảng 2.4. Vị trí các chuyển đạo Holter Điện tâm đồ
Chuyển đạo Kênh Màu AHA Vị trí
mV5 (-) CH1 (-) Trắng Đòn phải cạnh ức
mV5(+) CH1(+) Đỏ Xương sườn 6 đường nách trước mV1(-) CH2(-) Đen Đòn trái cạnh ức
mV1(+) CH2(+) Nâu Gian sườn 6 cạnh ức (P) DIII(-) CH3(-) Xanh lam Giữa đầu trên xương ức
DIII(+) CH3(+) Cam Xương sườn 6 đường giữa đòn (T) Trung gian Xanh lục Thành ngực phải, thấp
Hệ thống Holter của chúng tôi sử dụng phương pháp ghi 3 kênh V5, V1 và DIII sửa đổi (CH1-mV5, CH2-mV1, DIII).
Hình 2.2. Sơ đồ mắc điện cực Holter Điện tâm đồ * Quy trình đặt máy theo dõi Holter Điện tâm đồ
. BN không dùng các thuốc digoxin, dopamin, dobutamin, cordarone.
. Giải thích cho BN và người nhà mục đích, yêu cầu, cách thức ghi Holter ĐTĐ. . Chuẩn bị máy ghi Holter ĐTĐ, lắp pin.
. Chuẩn bị da vùng đặt điện cực ĐTĐ: tại vùng đặt điện cực được lau sạch da bằng cồn và bôi gel dùng cho ghi ĐTĐ.
. Dán điện cực trên da.
. Kết nối điện cực với máy ghi Holter, cố định dây dẫn và điện cực sao cho tránh bị xoắn vặn và căng dây gây nên tuột, lỏng điện cực trong quá trình theo dõi. . Ghi Holter ĐTĐ trong 24 giờ.
. Tháo máy sau 24 giờ, nạp dữ liệu vào máy tính.
+ Phân tích Holter ĐTĐ được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa tim mạch. Các thông số bao gồm:
. Tần số tim trung bình, tần số tim nhanh nhất, tần số tim chậm nhất. . Rối loạn nhịp trên thất, số lượng và tỉ lệ ngoại tâm thu trên thất.
. Rối loạn nhịp thất, số lượng và tỉ lệ ngoại tâm thu thất, tính chất rối loạn nhịp thất theo phân độ của Lown.
+ Các chỉ số BTNT theo thời gian (đơn vị mili giây): đặc trưng cho trương lực hoạt động thần kinh phó giao cảm.
. SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ Holter điện tim 24 giờ. Giảm khi SDNN < 50ms, phản ánh mất nhịp sinh học, giảm tác động của hệ TKTC lên nhịp tim.
. SDANN: Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter ĐTĐ 24 giờ.
. rMSSD: Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt giữ các thời khoảng R-R bình thường kề nhau của Holter điện tim 24 giờ. Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC. Giảm khi rMSSD < 15ms.
. SDNNi: Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter ĐTĐ 24 giờ. Giảm khi SDNNi < 30ms.
. pNN50 (%): Phần trăm khác biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường sát nhau lớn hơn 50ms tính trên toàn bộ Holter ĐTĐ 24 giờ. Giá trị này phản ánh chức năng thần kinh phó giao cảm. Giảm khi pNN50 <0,75.
+ Các chỉ số BTNT phân tích phổ tần số (đơn vị ms2) . TP: Tổng độ lớn của BTNT theo phổ tần số, từ 0-0,4 Hz. . ULF: BTNT ở dải tần số cực thấp (0 đến <0,003Hz). . VLF: BTNT ở dải tần số rất thấp (0, 003- 0,04Hz).
. LF: Vùng tần số thấp (0,04-0,15Hz), khi tăng LF thường tăng hoạt động của thần kinh giao cảm.
. HF: Vùng tần số cao (0,15-0,40Hz), khi tăng HF thường tăng hoạt động của thần kinh phó giao cảm.
. Tỷ số LF/HF: đánh giá cân bằng hoạt động của thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Bảng 2.5. Giá trị một số chỉ số biến thiên nhịp tim của người bình thường Chỉ số BTNT Giá trị SDNN (ms) 122.89 ± 3,92 SDNNi (ms) 110,26 ± 3,59 rMSSD (ms) 37,15 ± 2,30 HF (ms2) 207,38 ± 23,24 LF (ms2) 155,29 ± 32,05 VLF (ms2) 141,93 ± 32,25 ULF (ms2) 15,52 ± 1,23 TF (ms2) 2029,69 ± 309,04
* Nguồn: Huỳnh Văn Minh và cs (2007) [116]
+ Các biến đổi của đoạn ST, sóng T.
- Làm các test gắng sức (ĐTĐ, siêu âm tim gắng sức) với BN nguy cơ thấp và trung bình.
- Tiến hành chụp MSCT ĐMV hoặc chụp ĐMV qua da với NB nguy cơ cao. Chỉ định ĐMV vành qua da dựa theo hướng dẫn về chẩn đoán BTTMCB mạn của Hội Tim mạch Việt Nam và Hội Tim mạch Châu Âu.
* Quy trình chụp ĐMV qua da.
+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình BN về lợi ích, nguy cơ, chi phí của thủ thuật chụp ĐMV. Cho người nhà ký giấy cam đoan làm thủ thuật.
+ Chuẩn bị trang thiết bị, thuốc, vật tư y tế và các phương tiện cấp cứu.
+ Tiến hành can thiệp ĐMV: Đưa dụng cụ vào theo đường động mạch đã mở, chụp chọn lọc ĐMV trái và phải. Phát hiện các tổn thương của ĐMV và nếu có tổn thương có chỉ định sẽ tiến hành can thiệp ĐMV [117], [118].
+ Rút các dụng cụ và cầm máu cho BN tại vị trí mở mạch.
+ Đánh giá kết quả chụp ĐMV theo đường kính hẹp lòng mạch (%)
Trong đó: + Dn là đường kính đoạn mạch bình thường
trước tổn thương.
+ Ds là đường kính đoạn mạch hẹp nhất.
Hình 2.3. Minh họa hình ảnh hẹp động mạch về đường kính và diện tích * Nguồn: theo Baim D.S. (2005)[119]
Đánh giá độ hẹp theo tỷ lệ phần trăm giảm đường kính của tổn thương vành trong chụp ĐMV có thể sử dụng qua hình ảnh nhìn cắt ngang của mạch máu [119], [120].
Độ 0: ĐMV bình thường
Độ 1: Thành ĐMV không đều nhưng không gây hẹp khẩu kính Độ 2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%
Độ 3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50 – 70% Độ 4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 71 – 99%
Độ 5: Tắc hoàn toàn: 100% đường kính động mạch
- Lấy vào nghiên cứu các đối tượng chụp ĐMV qua da có hẹp ≥50% đường kính lòng mạch.
2.2.4.2. Bước 2 (Điều trị theo thiết kế nghiên cứu)
* Điều trị nội khoa
- Nhóm lợi tiểu được sử dụng trong nghiên cứu gồm 2 thuốc: lợi tiểu quai (Furosemide) và nhóm kháng Aldosterone. Liều khởi đầu của Furosemide là 40 mg được chỉ định cho các trường hợp suy tim độ III, IV có phù, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, ran nổ ở phổi. Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp nhóm kháng Aldosterone (spironolactone 25-50mg/ngày).
- Thuốc ức chế men chuyển được chỉ định cho các trường hợp có tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim có triệu chứng lâm sàng hoặc suy tim không triệu chứng nhưng phân suất tống máu thất trái EF < 40%. Nếu có chống chỉ định với nhóm ức chế men chuyển thì thay thế bằng nhóm ức chế thụ thể AT1.
- Thuốc ức chế chọn lọc thụ thể Beta 1 được sử dụng cho các trường hợp nhịp tim nhanh ≥100ck/p.
- Nhóm nitrat đường uống tác dụng kéo dài được sử dụng cho các trường hợp có đau ngực.
- Nhóm Statin được chỉ định khi BN có rối loạn lipid máu hoặc nhằm ổn định mảng vữa xơ.
- Aspirin 81 mg/ngày được dùng cho tất cả các đối tượng trừ BN có chống chỉ định, nếu có chống chỉ định thay thế bằng Clopidogrel.
- Clopidogrel 75 mg/ngày được dùng cho các BN mới đặt stent trong vòng 12 tháng cùng với Aspirin theo liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép và các trường hợp có tác dụng không mong muốn khi sử dụng Asprin.
- Các BN trong nhóm nghiên cứu không sử dụng các thuốc: Digoxin, Dobutamin, Dopamin, Cordaron trong thời gian nghiên cứu.
* Điều trị bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da
- Sau khi chụp ĐMV nếu phát hiện các tổn thương của ĐMV có ý nghĩa và có chỉ định, BN và gia đình đồng ý thì sẽ tiến hành can thiệp ĐMV qua da theo khuyến cáo điều trị.
- Tất cả BN trước và sau can thiệp ĐMV qua da đều được điều trị nội khoa với các thuốc nền giống như nhóm điều trị nội khoa đơn thuần.
2.2.4.3. Bước 3 (Đánh giá sau 7 ngày điều trị)
+ Hỏi: Các triệu chứng cơ năng của suy tim: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau tức vùng gan, ho và khả năng gắng sức và Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị.
+ Khám: Phát hiện các triệu chứng thực thể của suy tim: tím môi và đầu chi, , phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nghe tim (nhịp tim, tiếng bất thường có hay không), khám phổi phát hiện ran ở phổi, tràn dịch màng phổi.
- Làm lại xét nghiệm NT- proBNP, ghi lại Holter ĐTĐ và các xét nghiệm cận lâm sàng như sinh hóa máu, Xquang tim phổi, siêu âm tim.
2.2.4.4. Bước 4 (Thu thập và xử lý số liệu)
- Từ các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thu thập được từ lúc vào viện cũng như trong thời gian theo dõi sau 7 ngày điều trị của