2.2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Chẩn đoán BTTMCB mạn tính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2013 [112], khi bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:
* Lâm sàng: BN đau ngực nghi ngờ cơn đau thắt ngực ổn định do bệnh ĐMV, có các yếu tố nguy cơ tim mạch, khả năng mắc bệnh ĐMV cao.
- Cơn đau thắt ngực do bệnh động mạch vành gồm: + Đau thắt ngực điển hình: với ba đặc điểm:
. Đau thắt nghẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. . Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm tâm lý.
. Đỡ khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn động mạch vành. + Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên [2].
* Cận lâm sàng: các test chẩn đoán bệnh ĐMV (ECG 12 đạo trình, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, MSCT ĐMV, chụp ĐMV qua da) dương tính. Trong đó, các test gắng sức (ĐTĐ, siêu âm tim gắng sức) áp dụng với nhóm
nguy cơ thấp và trung bình. Chụp MSCT ĐMV hoặc chụp ĐMV qua da với nhóm nguy cơ cao.
- Tiêu chuẩn ĐTĐ trong chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính dựa vào ‘quy tắc Minnesota’ đã được WHO áp dụng [121]:
+ Dấu hiệu tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc: đoạn ST chênh xuống dưới đường đẳng điện 1 mm, đi ngang hoặc chếch xuống, kéo dài 0,06 – 0,08 giây. Sóng T dương cao, nhọn, đối xứng.
+ Dấu hiệu tổn thương thiếu máu dưới thượng tâm mạc: đoạn ST chênh lên trên đường đẳng điện 2 mm ở V1-V4, hoặc 1 mm ở các chuyển đạo khác. Sóng T âm, nhọn, đối xứng.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cũ: có hình ảnh sóng Q rộng từ 0,03 – 0,04 giây, sâu 4 mm hoặc bằng 2/3 sóng R tương ứng, hoặc dạng QS từ V1 – V4.
+ Chẩn đoán thiếu máu cơ tim khi các dấu hiệu bệnh lý trên xuất hiện từ 2 đoạn trình liên tiếp (có liên quan) trở lên. Căn cứ vào các đạo trình thiếu máu có tim có thể chẩn đoán vị trí thiếu máu và động mạch vành bị tổn thương.
- Chụp MSCT hoặc chụp ĐMV qua da khi tổn thương hẹp ≥ 50% đường kính của 1 trong các nhánh chính của ĐMV (động mạch liên thất trước, động mạch mũ, thân ĐMV trái, ĐMV phải) được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTTMCB mạn tính.
2.5.2.2. Phân loại mức độ hẹp động mạch vành trên chụp động mạch
Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với động mạch vành bình thường ngay trước gần chỗ hẹp [119].
Mức độ hẹp (%) = ( DI - D2)/D1 X 100%. Do phần mềm của máy tự tính. Trong đó: . DI là đường kính lòng mạch bình thường trước chỗ hẹp
. D2 là đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất Mức độ hẹp ĐMV:
Độ 1: Thành ĐMV không đều nhưng không gây hẹp khẩu kính Độ 2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50%
Độ 3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50 – 70% Độ 4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 71 – 99%
Độ 5: Tắc hoàn toàn: 100% đường kính động mạch
2.5.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
* Theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2012 [113]
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2012
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 tiêu chuẩn
• Có triệu chứng cơ năng của suy tim
• Có triệu chứng thực thể của suy tim.
• Chức năng tâm thu thất trái giảm.
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 tiêu chuẩn
• Có triệu chứng cơ năng của suy tim.
• Có triệu chứng thực thể của suy tim.
• Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.
• Bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, dãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương. * Nguồn: theo McMurray J.J. (2012)[113]
Trong đó:
- Triệu chứng cơ năng của suy tim: khó thở, phù, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải, hồi hộp, trống ngực,…
- Triệu chứng thực thể: Tim: diện tim to, tim nhanh, tiếng tim mờ ngựa phi hoặc tiếng thổi,…;Phổi: rale ẩm ở phổi, rì rào phế nang giảm (tràn dịch khoang màng phổi); Gan: to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
- Suy tim với EF giảm (EF ≤ 40%). - Suy tim với EF bảo tồn (EF ≥ 50%).
- EF bảo tồn, giới hạn (EF 41% - 49%).
2.5.2.4. Phân độ suy tim
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng: • Phân độ suy tim theo NYHA [32].
- Độ I: BN có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. BN bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
- Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
- Độ IV: Các triệu chứng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.
2.5.2.5. Tiêu chuẩn rối loạn nhịp
* Tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim (Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Việt Nam) [122], [123].
- Chậm xoang: < 50 chu kỳ/phút - Nhanh xoang: > 100 chu kỳ/phút
- Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: cơn nhịp nhanh thất kéo dài ≤ 30 giây
- Cơn nhịp nhanh thất dai dẳng: cơn nhịp nhanh thất kéo dài >30 giây - Cơn tim nhanh trên thất khi có trên 3 nhát bóp sớm liên tục của phức bộ nhĩ.
2.5.2.6. Chẩn đoán mức độ ngoại tâm thu thất theo phân loại của Lown [124]
- Độ 0: Không có NTT.
- Độ I: NTT thất đơn dạng, < 30 NTT thất/giờ. - Độ II: NTT thất đơn dạng, ≥ 30 NTT thất/giờ. - Độ III: NTT thất đa dạng.
- Độ IVb: NTT thất chuỗi dài (≥ 3 NTT thất liên tiếp). - Độ V: NTT thất dạng R on T.
2.5.2.7. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
* Phân loại BMI theo WHO dành cho người Châu Á [125] Bảng 2.7. Phân loại BMI
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân <18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân ≥ 23
Nguy cơ (tiền béo phì) 23 – 24,9
Béo phì độ I 25 – 29,9
Béo phì độ II ≥ 30
*nguồn: theo Lê Danh Tuyên, Trịnh Hồng Sơn. (2006) [125].
*Chẩn đoán tăng huyết áp: Theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) [126]
Bảng 2.8. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015
Phân loại HA tâm thu
(mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 140-159 90-99 THA độ 2 160-179 100-109 THA độ 3 ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90
* Đái tháo đường: Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA (2010) [127].
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong tiêu chuẩn sau đây:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). NB phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay11,1mmol/L).
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
* Rối loạn lipid máu: Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt nam (2008) [128].
Chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l
- Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l - HDL-C ≤ 0,9 mmol/l - LDL – C ≥ 3,4 mmol/l
* Nghiện thuốc lá: khi hút trên 10 điếu/ngày, liên tục trong thời gian trên
3 năm.