IV Nhân viên Y tế thôn bản
3.1.1.Cơ chế, chính sách của Trung ương
Chính Phủ đã ban hành Quyết định 46/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 về việc banh hành định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN và Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập. Theo đó, đã có sự đổi mới cơ cấu và phương thức phân bổ, đầu tư từ NSNN cho các đơn vị sự nghiệp, cụ thể:
Đối với dịch vụ công không sử dụng kinh phí NSNN: Các đơn vị cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công không nằm trong danh mục dịch vụ sự nghiệp công sử dụng NSNN do Nhà nước quy định, phải tự cân đối thu, chi; NSNN không hỗ trợ.
Đối với dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí NSNN: Việc hỗ trợ từ NSNN gắn với số lượng, chất lượng sản phẩm dịch vụ sự nghiệp công được cung cấp thông qua phương thức đấu thầu, đặt hàng, giao nhiệm vụ cho các đơn vị. Đối với đơn vị được Nhà nước giao cung cấp dịch vụ công theo giá, phí chưa tính đủ chi phí sẽ được NSNN hỗ trợ phần chi phí chưa kết cấu trong giá, phí dịch vụ sự nghiệp công. NSNN chỉ đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên đối với đơn vị được Nhà nước giao dự toán theo nhiệm vụ, trên cơ sở số lượng người làm việc được cấp có thẩm quyền phê duyệt và định mức phân bổ dự toán được cấp có thẩm quyền quyết định.
Đồng thời, Nhà nước sẽ hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng chính sách (người có công, người nghèo...) sử dụng dịch vụ sự nghiệp công, phù hợp với lộ trình giá dịch vụ sự nghiệp công. Điều này cho thấy, đã có sự tách bạch hoạt động cung cấp dịch vụ sự nghiệp công với các chính sách xã hội và phù hợp với Nghị quyết
40/NQ-CP ngày 09/8/2012 về Chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Thông báo kết luận số 37-TB/TW ngày 26/5/2012 của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa một số loại hình dịch vụ sự nghiệp công “Nhà nước bảo đảm thực hiện các chính sách hỗ trợ trực tiếp cho người có công, người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số để được tiếp cận và hưởng thụ các dịch vụ sự nghiệp công cơ bản thiết yếu với chất lượng ngày càng cao hơn”.
Theo đó, đã thay đổi phương thức hỗ trợ từ NSNN cho các đối tượng chính sách từ gián tiếp (hỗ trợ phần cho đối tượng chính sách thông qua cấp kinh phí phần hỗ trợ cho các đơn vị cung cấp dịch vụ sự nghiệp công) sang trực tiếp (hỗ trợ cho đối tượng chính sách trực tiếp và các đối tượng chính sách sử dụng kinh phí NSNN hỗ trợ để mua các dịch vụ sự nghiệp công. Từng bước thu hẹp đối tượng, phạm vi các đơn vị sự nghiệp công lập được hỗ trợ chi thường xuyên từ NSNN so với hiện nay; chỉ có dịch vụ sự nghiệp công sử dụng NSNN mới được Nhà nước hỗ trợ kinh phí.
Ngày 25/10/2017, Ban Chấp hành Trung ương Đảng đã ban hành Nghị quyết 19-NQ/TW về tiếp tục đổi mới hệ thống tổ chức và quản lý, nâng cao chất lượng và hiệu quả hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập với mục tiêu trọng tâm là nâng cao hiệu quả hoạt động, hiệu quả chi NSNN cho các đơn vị sự nghiệp công. Theo đó, Nghị quyết 19/NQ-TW yêu cầu việc hoàn thiện và thể chế hoá các chủ trương của Đảng về đổi mới cơ chế quản lý, cơ chế tài chính và tổ chức lại hệ thống đơn vị sự nghiệp công lập; Giảm đầu mối đơn vị sự nghiệp công lập; Giảm biên chế sự nghiệp hưởng lương từ ngân sách nhà nước; Tăng số lượng đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ tài chính…
Có thể thấy, thời gian qua thể chế cơ chế chính sách đối với các đơn vị sự nghiệp công đã có nhiều thay đổi cơ bản. Đặc biệt là phương thức phân bổ, từ hỗ trợ NSNN trong cung cấp dịch vụ sự nghiệp công, cấp phát kinh phí sang giao dự toán NSNN; trong một số nội dung, lĩnh vực đã và đang từng bước chuyển từ việc giao dự toán ngân sách cho các đơn vị cung cấp dịch vụ sự nghiệp công lập sang thực
hiện phương thức đặt hàng, mua hàng dựa trên cơ sở hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật và tiêu chí, tiêu chuẩn chất lượng của từng loại hình dịch vụ; hoàn thiện chế độ tiêu chuẩn định mức trong sử dụng tài sản công.
Cụ thể trong thời gian qua, cơ chế hoạt động, tài chính của các cơ sở khám chữa bệnh công lập nói riêng và các đơn vị sự nghiệp y tế nói chung đã từng bước được đổi mới theo hướng: Tăng cường giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị; các đơn vị được vay vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết hợp tác đầu tư để cải tạo, mở rộng, mua sắm trang thiết bị và phát trển các cơ sở khám, chữa bệnh mới để nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của nhân dân…
Theo dự thảo Nghị định quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp y tế công lập để thay thế Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, Nghị định 16/2015/NĐ-CP về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, các đơn vị sự nghiệp y tế được cơ quan có thẩm quyền quyết định phân loại và giao thực hiện cơ chế tự chủ theo các nhóm sau đây:
- Nhóm 1: Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư; - Nhóm 2: Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên;
- Nhóm 3: Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên;
- Nhóm 4: Đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm chi thường xuyên.
Đối với đơn vị đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phân loại và giao thực hiện cơ chế tự chủ theo nhóm 1 hoặc nhóm 2 thì không được điều chỉnh phân loại sang nhóm 3 hoặc nhóm 4. Nhóm 1 thí điểm thành lập Hội đồng quản lý để quyết định những vấn đề quan trọng của bệnh viện,
Việc đăng ký, phân loại được ổn định trong thời gian 03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp. Trường hợp đơn vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi cơ bản mức tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phân loại trước thời hạn.
Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2015 và Thông tư số 02/2017/TT-BYT ngày 15/3/2017. Trong đó, quy định mức giá gồm 2/4 yếu tố theo lộ trình quy định tại Nghị định số 16/2014/NĐ-CP của Chính phủ gồm: (i) chi phí trực tiếp; (ii) tiền lương; (iii) chi phí quản lý; (iv) khấu hao.
Đến hết năm 2017, lộ trình tính tiền lương vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh đã được thực hiện đối với người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và người chưa có thẻ BHYT. Đây là bước quan trọng nhất vì chi phí tiền lương chiếm tỷ trọng lớn trong giá dịch vụ, tạo điều kiện để tính chi phí quản lý, khấu hao vào giá. Việc điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh, đặc biệt là tính lương vào giá đã làm thay đổi nhận thức, tư duy của cán bộ y tế, từ chỗ Nhà nước trả lương, nay người bệnh và BHYT trả lương, thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ và cải thiện rõ rệt thái độ phục vụ, tăng sự hài lòng của người bệnh, tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Theo đó, các đơn vị được thực hiện 4 mô hình hợp tác đầu tư nhằm huy động vốn để đầu tư các cơ sở y tế với chất lượng cao, kỹ thuật tiên tiến, kết hợp công - tư trong giảm quá tải cho một số bệnh viện lớn; thực hiện liên doanh, liên kết trang thiết bị, hợp tác đầu tư, sử dụng quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, tăng số lượng và nâng cao chất lượng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân (người nghèo cũng được hưởng lợi vì nhiều thiết bị xã hội hóa dùng chung cho toàn bệnh viện).
Thực hiện các chủ trương của Đảng, Quốc hội, Chính phủ, kinh phí chi hoạt động cho các cơ sở khám chữa bệnh đã chuyển từ “ngân sách nhà nước bao cấp hoàn toàn” sang “xã hội hóa”, giảm tư duy bao cấp, trông chờ, ỉ lại, nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách; Chuyển từ cơ chế “phí” sang “giá dịch vụ”. Đây là bước đổi mới cơ bản, quan trọng, khắc phục tình trạng “bao cấp tràn lan, bao cấp ngược qua giá”, là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, cơ chế tự chủ về tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ.