IV Nhân viên Y tế thôn bản
2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân:
2.4.2.1. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác quản lý chi thường xuyên NSNN các cơ sở khám chữa bệnh công lập của tỉnh Quảng Nam còn tồn tại một số hạn chế cần khắc phục sau:
Về công tác lập dự toán chi thường xuyên NSNN các cơ sở khám chữa bệnh công lập:
Chất lượng dự toán do các cơ sở khám chữa bệnh lập chưa bao quát được hết nhiệm vụ dẫn tới trong năm tài chính phải bổ sung ngoài dự toán đầu năm. Việc bổ sung này HĐND thường không kiểm soát được nếu không tăng cường hoạt động giám sát việc điều hành dự toán NSNN cho các cơ sở khám chữa bệnh công lập cũng như việc chấp hành dự toán của các đơn vị dụng ngân sách.
Về phân bổ và giao dự toán NSNN cho các cơ sở khám chữa bệnh:
Hiện nay, NSNN phân bổ cho các cơ sở khám chữa bệnh chủ yếu dựa trên xếp hạng bệnh viện và quy mô giường bệnh. Hình thức phân bổ NSNN này mang tính chất bình quân đã được thực hiện từ rất lâu. Sự bất hợp lý rất lớn nằm ở chỗ là việc phân bổ kinh phí đơn thuần dựa vào các chỉ số mang tính hành chính mà không dựa vào các chỉ số hoạt động của bệnh viện. Như vậy sẽ có tình trạng là có những bệnh viện hoạt động tốt, thu hút đông người bệnh cũng chỉ được phân bổ kinh phí tương đương với bệnh viện hoạt động yếu, ít bệnh nhân nếu cùng số giường và đồng hạng. Chính cơ chế phân bổ tài chính bất hợp lý như vậy sẽ dẫn đến hàng loạt những hệ quả khác như có những bệnh viện chú trọng vào việc tăng số giường bệnh hơn là chú trọng phát triển chuyên môn, bởi vì phát triển chuyên môn thì khó được tăng ngân sách hơn là tăng số giường bệnh.
Hơn nữa, hình thức NSNN phân bổ cho các bệnh viện có bất hợp lý khác là hiện tượng “bao cấp ngược”. Hiện nay bệnh viện tuyến cao nhất nhận được nhiều kinh phí nhất tính theo số giường bệnh và bệnh viện tuyến thấp hơn nhận được ít kinh phí hơn. Việc phân bổ như vậy cơ bản là hợp lý do tuyến trên điều trị các ca bệnh phức tạp hơn, đòi hỏi trang thiết bị, con người… cao hơn tuyến dưới. Tuy nhiên, nếu xét về khả năng tiếp cận thì tỷ lệ người nghèo được sử dụng các dịch vụ y tế tuyến trên so với người giàu thấp hơn rất nhiều. Thực trạng này đòi hỏi nhu cầu đổi mới và cần có các cơ chế phân bổ tài chính hợp lý hơn cho các bệnh viện, làm thế nào để việc phân bổ kinh phí dựa trên hoạt động thực chất của bệnh viện, khuyến khích người dân sử dụng các dịch vụ y tế tuyến dưới và tránh hiện tượng “bao cấp ngược” cho người giàu.
Về tổ chức thực hiện dự toán NSNN cho các cơ sở khám chữa bệnh: Công tác thực hành tiết kiệm ngân sách đã được UBND tỉnh ban hành, tuy nhiên các cơ sở khám chữa bệnh chưa được thực hiện một cách triệt để, còn phát hiện nhiều sai phạm trong sử dụng NSNN.Việc giao dự toán chưa sát với nhiệm vụ chi của đơn vị nên trong quá trình chấp hành dự toán còn phải bổ sung, điều chỉnh dự toán, thể hiện sự hạn chế trong quản lý chi tiêu ngân sách.
Về kiểm tra, kiểm soát trong sử dụng NSNN cho các cơ sở khám chữa bệnh:
Chưa có thanh tra chuyên đề về quản lý NSNN cho các cơ sở khám chữa bệnh mà hiện chỉ lồng ghép các cuộc thanh tra tại các đơn vị.
2.4.2.2. Nguyên nhân hạn chế
Một là, nhóm nguyên nhân từ các cơ quan quản lý
- Trong thực tế công tác lập và thảo luận dự toán còn mang nặng tính hình thức, thiếu dân chủ, áp đặt một chiều từ trên xuống. Vì vậy, một số cơ quan, đơn vị sử dụng ngân sách còn có tư tưởng đề phòng dự toán sẽ bị cơ quan tài chính cắt giảm bớt nên đã lập dự toán cao hơn so với định mức và nhu cầu chi thực tế.
- Đối với các nhiệm vụ chi hoạt động sự nghiệp, nguồn kinh phí chi không thường xuyên của các đơn vị dự toán thường được phân bổ và giao khi đơn vị đã triển khai thực hiện nhiệm vụ, hoặc phân bổ dần vào hàng quý. Điều này đã dẫn tới tình trạng, dự toán phải bổ sung nhiều lần trong năm và đơn vị sử dụng ngân sách không được chủ động về nguồn kinh phí nên triển khai nhiệm vụ không kịp thời, thường dồn về cuối năm.
- Việc giao dự toán cho các đơn vị sử dụng ngân sách chưa sát với nhiệm vụ chi nên trong quá trình chấp hành dự toán còn phải bổ sung, điều chỉnh nhiều lần. Việc bổ sung dự toán nhiều trong năm cho đơn vị sử dụng ngân sách không những thể hiện sự hạn chế trong quản lý chi tiêu ngân sách mà còn thể hiện cơ chế "xin - cho" vẫn còn tồn tại.
- Sự phối hợp giữa các đơn vị có liên quan trong lập dự toán chưa tốt trong khi đó thời gian chuẩn bị cho công tác lập dự toán rất ngắn, thông thường là 1 tháng chính vì vậy mà hiệu quả công tác lập dự toán chưa đạt được yêu cầu đề ra.
Hai là, nhóm nguyên nhân do cán bộ
- Nhiều cán bộ làm công tác kế toán tại các cơ quan, đơn vị không được đào tạo bài bản. Trong quá trình lập dự toán, một số đơn vị thường lấy số dự toán giao năm trước nhân với một tỷ lệ nhất định để lập dự toán năm sau mà chưa căn cứ vào định mức phân bổ ngân sách ổn định trong từng thời kỳ; chưa căn cứ vào việc điều chỉnh giảm hay bổ sung nhiệm vụ chi. Số liệu dự toán được các đơn vị xây dựng không chính xác, thường cao hơn so với định mức phân bổ ngân sách theo quy định. - Việc chấp hành cơ chế quản lý tài chính chưa đúng quy định là gây ra lãng phí ở một số khâu, một số khoản chi. Một số ít lãnh đạo, cán bộ công chức ở các cơ quan, đơn vị sử dụng ngân sách chưa nâng cao ý thức tiết kiệm trong chi tiêu ngân sách. Trách nhiệm của các thủ trưởng cơ quan, đơn vị trong việc quản lý sử dụng ngân sách, chế tài xử lý khi vi phạm còn thiếu dẫn đến khi có vụ việc vi phạm về tài chính xảy ra thường khó quy trách nhiệm cá nhân. Không ít lãnh đạo các cơ quan, đơn vị còn tư tưởng vận dụng tuỳ tiện, thiếu trách nhiệm trong việc quản lý.
- Đội ngũ cán bộ làm kế toán tại các đơn vị chưa được đào tạo bồi dưỡng, trình độ nghiệp vụ còn hạn chế, đặc biệt là cán bộ giữ chức danh kế toán trưởng (hoặc phụ trách kế toán) tại các đơn vị chưa được thường xuyên tập huấn, đào tạo, cấp chứng chỉ theo đúng quy định của luật kế toán, nên chứng từ chi NSNN gửi đến kho bạc thường có nhiều sai sót như sai nội dung chi, sai mục lục ngân sách và thiếu hồ sơ kiểm soát chi...
Ba là, nhóm nguyên nhân do cơ chế chính sách của Nhà nước
- Cơ chế tài chính y tế như hiện nay bộc lộ nhiều bất cập không chỉ với người bệnh, cơ sở y tế mà ảnh hưởng rất nhiều đến đội ngũ cán bộ y tế. Hệ thống tài chính y tế chưa tạo động lực làm việc hiệu quả cho đội ngũ cán bộ y tế trên một số khía cạnh. Không khuyến khích được cán bộ y tế cống hiến hết mình cho sự nghiệp. Do cơ chế phân bổ tài chính cho các cán bộ y tế thực hiện các công việc mang tính chất khác nhau nhưng mang tính bình quân chủ nghĩa, vì vậy không khuyến khích được cán bộ y tế làm việc ở những công việc độc hại, nguy hiểm hoặc ít có thu nhập. Cơ chế bất cập này đã dẫn đến nhiều hậu quả tiêu cực như tình trạng dịch chuyển cán
bộ y tế từ vùng nông thôn ra thành thị; từ tuyến dưới lên tuyến trên hoặc từ bệnh viện công sang bệnh viện tư.
- Hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền liên quan đến công tác quản lý chi ngân sách, trong thời gian qua, liên tục được bổ sung, sửa đổi. Điều đó đã gây khó khăn trong công tác quản lý NSNN nói chung và lĩnh vực quản lý chi thường xuyên NSNN nói riêng.
- Việc xây dựng ngân sách trung và dài hạn rất khó thực hiện được vì nó phụ thuộc vào phân cấp ngân sách trong từng thời kỳ ổn định ngân sách và định hướng phát triển kinh tế xã hội của địa phương. Hậu quả là hạn chế trong việc xác định thứ tự ưu tiên, cơ cấu, chiến lược.
- Hệ thống tiêu chuẩn, định mức phân bổ dự toán chi ngân sách cũng như định mức, tiêu chuẩn chi thường xuyên đã được Chính phủ, Bộ Tài chính, UBND tỉnh quan tâm sửa đổi, bổ sung. Tuy nhiên, vẫn còn một số tiêu chuẩn định mức chưa phù hợp với thực tế như định mức chi tiền ăn hội nghị, chi công tác phí, chi tiếp khách, định mức trang bị xe ô tô,... gây khó khăn trong công tác quản lý tài chính ngân sách. Hiện nay, trên thực tế một số khoản chi phải linh động vượt định mức, tiêu chuẩn thì mới đảm bảo hoàn thành tốt nhiệm vụ được cấp trên giao.
- Trong quá trình kiểm tra, khi Phòng Tài chính - Kế hoạch Sở Y tế tỉnh Quảng Nam phát hiện việc lập dự toán, báo cáo quyết toán của các đơn vị chưa chính xác, đầy đủ hoặc KBNN trong quá trình kiểm soát, thanh toán các khoản chi thường xuyên NSNN, kiểm tra phát hiện các đơn vị chi tiêu chưa đúng định mức, tiêu chuẩn, thiếu hồ sơ kiểm soát chi... thì chỉ được quyền ra thông báo số kiểm tra hoặc thông báo từ chối thanh toán và trả lại cho đơn vị để bổ sung, điều chỉnh. Những vi phạm này chưa có chế tài xử phạt, do vậy, chưa tạo nên áp lực buộc thủ trưởng, kế toán trưởng các đơn vị sử dụng ngân sách phải nâng cao tinh thần trách nhiệm, hạn chế tối đa vi phạm trong quản lý và sử dụng NSNN được giao.
CHƯƠNG 3