- Đối với nhóm phụ nữ không nhiễm HPV: chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp bắt cặp được 140 phụ nữ từ danh sách hồi cứu năm 2013:
1. Họ tên bệnh nhân: Năm sinh:
2. Địa chỉ: số nhà: ……….…….., ấp/đường…….……….………,
xã/phường………...….., huyện/quận……….……...., TP Cần Thơ
3. Nghề nghiệp: 1.Nông dân 2.Nội trợ 3.Buôn bán 4. Nghề nghiệp của chồng/ bạn tình 1.Nông dân 2.Tài xế/ thủy thủ 3.Buôn bán 5. Trình độ văn hóa
1.Không biết đọc, viết
2.Tiểu học
3. Trung học cơ sở
6. Tình trạng hôn nhân
1.Đang sống với chồng 2.Xa nhau vì công việc
3. Ly dị
7. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu: ………
1.< 18 tuổi
2.18 – 25 tuổi
3.25 – 35 tuổi
8. Số bạn tình/ chồng: ……….
10. Thói quen uống rượu
1. Có 2. Không
11. Số lần sinh con (PARA………..…)
1.Chưa sinh 2. Sinh 1 đến 2 lần 3. Sinh trên 2 lần
12. Tiền sử nạo hút thai: ……….. lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
13. Tiền sử thai lưu: ……….. lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
14. Tiền sử thai ngoài tử cung: ……….. lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
15. Thói quen khám phụ khoa
1.Thường xuyên 2.Thỉnh thoảng
3. Hiếm khi
16. Tiền sử bệnh phụ khoa
1. Có: …………Số lần:……….. a. Viêm âm đạo
b. Viêm cổ tử cung
c. Viêm phần phụ
2. Không
17. Nếu có tiền sử bệnh phụ khoa thì nơi điều trị là ở đâu ? 1.Tự mua thuốc
2.Trạm y tế
18. Tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục
1. Có (Ghi rõ): ……….……... Số lần: ……….
1. Đang còn kinh
2. Tiền mãn kinh
3.Mãn kinh 21. Tính chất kinh nguyệt
1.Đều
22. Tiền sử rối loạn kinh nguyệt
1. Không
2. Ra huyết âm đạo bất thường giữa kỳ kinh
3. Ra huyết sau giao hợp
4. Kinh nguyệt kéo dài
5. Ra huyết sau mãn kinh
23. Phương pháp tránh thai nào chị đã sử dụng
1. Bao cao su