Với kết quả ở bảng 3.9 cho thấy, có 412 lƣợt chỉ định kháng sinh với 17 hoạt chất thuộc 6 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện Bãi Cháy. Trong đó, kháng sinh nhóm beta-lactam là nhóm kháng sinh chính (56,3%) với 4 phân nhóm và 8 hoạt chất. Số liệu cho thấy, phân nhóm kháng sinh C3G đƣợc sử dụng nhiều nhất (52,0%). Thứ tự các hoạt chất trong phân nhóm đƣợc ƣu tiên sử dụng là cefotaxim (122 lƣợt), ceftriaxon (79 lƣợt), cefoperazon/sulbactam (13 lƣợt). Theo HDĐT của Bộ Y tế, các C3G chỉ nên sử dụng theo kinh nghiệm trong trƣờng hợp VPCĐ nặng, nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, C3G đƣợc chỉ định trong 214 lƣợt, chứng tỏ là có một tỷ lệ rất lớn phân nhóm này đƣợc sử dụng trong cả trƣờng hợp VPCĐ mức độ trung bình và nhẹ.
Aminoglycosid là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều thứ hai với 92 lƣợt chỉ định (22,3%), tuy nhiên theo khuyến cáo của BTS thì không có phác đồ điều trị theo kinh nghiệm nào sử dụng aminoglycosid, IDSA/ATS chỉ khuyến cáo phác đồ phối hợp 3 kháng sinh có sử dụng kháng sinh này trong trƣờng hợp bệnh nhân điều trị tại ICU có P.aeruginosa, Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 trong đều trị VPCĐ của BYT [3] thì nhóm kháng sinh này cũng chỉ nên sử dụng kết hợp với
66
azithromycin hoặc fluoroquinolon khi nghi ngờ nguyên nhân gây VPCĐ là do
Pseudomonas, còn theo HDĐT năm 2012 của Bộ Y tế thì aminoglycosid chỉ dùng phối hợp với C3G trong điều trị VPCĐ mức độ nặng. Nhƣ vậy, nhóm kháng sinh này cũng không đƣợc khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong điều trị, nhất là với đa số bệnh nhân chỉ mắc bệnh ở mức độ nhẹ nhƣ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
Đứng thứ 3 về số lƣợt chỉ định là kháng sinh nhóm fluoroquinolon (13,6%) với 2 hoạt chất là ciprofloxacin và levofloxacin, cũng gần giống nhƣ kết quả từ các nghiên cứu trong nƣớc khác [17], [21] về tỷ lệ sử dụng các flouroquinolon trong điều trị VPCĐ (lần lƣợt là 20,3% và 34,3%). Theo các HDĐT hiện nay, các fluoroquinolon đƣợc lựa chọn trong điều trị VPCĐ phải là các fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin), nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 52/56 lƣợt chỉ định dùng ciprofloxacin trong khi ciprofloxacin hầu nhƣ không có hiệu quả đối với S.pneumoniae và các tác nhân không điển hình nhƣ các fluoroquinolon hô hấp [41], [51]. Việc phối hợp C3G với ciprofloxacin trong 27 phác đồ khởi đầu không đảm bảo bao phủ hầu hết các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trong VPCĐ.
Mặc dù trong các HDĐT đều khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolid trong điều trị VPCĐ từ mức độ nhẹ đến nặng do có phổ tác dụng trên S.pneumoniae
và các vi khuẩn không điển hình nhƣng bảng tổng hợp các kháng sinh đƣợc sử dụng tại bệnh viện Bãi Cháy cho thấy chỉ có 11/412 lƣợt chỉ định nhóm kháng sinh này, chiếm 2,7% với 2 hoạt chất là azithromycin và clarithromycin. Kết quả này so với một số báo cáo trong nƣớc về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ có sự tƣơng đồng. Các nghiên cứu của Phạm Phƣơng Liên, Nguyễn Kỳ Nhật và Đồng Thị Xuân Phƣơng tại một số bệnh viện cũng cho thấy nhóm macrolid ít đƣợc lựa chọn trong điều trị [17], [19], [21]. Theo những báo cáo gần đây về tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae cho thấy xu hƣớng kháng macrolid đang tăng dần, trong báo cáo của ANSORP: tỷ lệ kháng các macrolid tại Châu Á rất cao (erythromycin 72,7%) [45], báo cáo của SOAR [25]: tại Việt Nam theo các năm cũng thấy
S.pneumoniae đã kháng trên 95% với các macrolid. Đây có thể là nguyên nhân khiến kháng sinh nhóm macrolid không còn đƣợc ƣu tiên lựa chọn trong điều trị
67
VPCĐ tại bệnh viện. Tuy nhiên, trong báo cáo của SOAR là H.influenza vẫn còn nhạy cảm khá cao (89%) với clarithromycin và kết quả nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng thì H.influenza vẫn còn nhạy cảm với nhóm kháng sinh này, cũng nhƣ trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của BYT [3] lại đề cao vai trò của kháng sinh macrolid trong tất cả các phác đồ. Điều này có thể đƣa tới những cân nhắc về vai trò của macrolid trong điều trị VPCĐ ở bệnh viện nói riêng và tại Việt Nam nói chung thông qua việc tiếp tục nghiên cứu kỹ hơn về vi khuẩn học.
Về đƣờng dùng, chỉ có 5,8% lƣợt kháng sinh đƣợc kê là kháng sinh đƣờng uống, chủ yếu là các hoạt chất amoxicilin, cefuroxim, ciprofloxacin, azithromycin, clarithromycin, doxycyclin. Mặc dù các HDĐT cùng khuyến cáo: VPCĐ mức độ nhẹ và vừa nên bắt đầu với các kháng sinh đƣờng uống, và chỉ nên sử dụng đƣờng tiêm khi đƣờng uống không thực hiện đƣợc nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ và vừa là 97,7% trong khi tỷ lệ kháng sinh đƣờng uống là 5,8%, điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh đƣờng uống chƣa thực sự đƣợc cân nhắc trên các nhóm đối tƣợng này.
4.2.2. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 96,4% bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng kháng sinh trong ngày đầu tiên nhập viện, đa số phác đồ khởi đầu là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (51,8%), còn lại chủ yếu là phác đồ 1 kháng sinh (46,4%), phác đồ 3 kháng sinh chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (1,8%). Kết quả này cũng gần tƣơng tự với kết quả của nghiên cứu ANSORP năm 2008 [52] cho thấy 100% bệnh nhân nhận đƣợc phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, trong đó 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2012) với 54,4% phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh [13].
Kết quả về tần suất và tỷ lệ các loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong các phác đồ khởi đầu để điều trị VPCĐ ở bảng 3.11 cho thấy: C3G là phân nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (88,3%) cũng nhƣ các phác đồ phối hợp (97,4% ở phác đồ 2 kháng sinh và 100% ở phác đồ 3 kháng sinh), điều này có thể đƣợc giải thích do những trƣờng hợp nhiễm khuẩn mà định hƣớng vi khuẩn
68
chƣa rõ ràng, khi điều trị theo kinh nghiệm thƣờng chọn kháng sinh phổ rộng, thêm nữa, kết quả nghiên cứu sự kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh VPCĐ cho thấy rằng vi khuẩn còn nhạy cảm cao với C3G. Trong các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, C3G đƣợc phối hợp với aminoglycosid là chủ yếu (71 phác đồ), tiếp theo là phối hợp với fluoroquinolon (26 phác đồ), macrolid (7 phác đồ), đây là những phác đồ phối hợp đƣợc Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng trong trƣờng hợp VPCĐ mức độ nặng nhƣng theo nghiên cứu của chúng tôi thì chỉ có 5 trƣờng hợp đƣợc đánh giá VPCĐ nặng, nhƣ vậy có một lƣợng lớn phác đồ này đƣợc sử dụng cho các trƣờng hợp VPCĐ mức độ nhẹ hơn khuyến cáo. Penicilin phối hợp với macrolid chỉ đƣợc sử dụng trong 1 trƣờng hợp. So sánh với kết quả của nghiên cứu ANSORP [52] : các phác đồ phối hợp chứa beta – lactam vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất nhƣ C3G + macrolid (41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon chỉ chiếm 7,7% và penicilin + aminoglycosid chiếm 6,3%, chúng tôi thấy có sự khác biệt về tấn suất của từng nhóm kháng sinh đƣợc kê, tuy nhiên với kết quả nghiên cứu của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội [13] và kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện trong nƣớc khác đã đề cập ở trên [17], [19], [21] lại có sự tƣơng đồng nhất định, điều này cho thấy xu hƣớng kê đơn dịch chuyển từ phác đồ phối hợp beta – lactam + macrolid sang beta – lactam + fluoroquinolon trong những năm gần đây tại Việt Nam.
Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến để đánh giá mức độ ảnh hƣởng của một số yếu tố lên việc lựa chọn loại phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm chúng tôi thấy rằng các yếu tố về tuổi, giới tính, mức độ nặng của bệnh hay tiền sử sử dụng kháng sinh đều không có liên quan đến việc lựa chọn chế độ kháng sinh đơn độc hay phối hợp, chỉ có yếu tố bệnh mắc kèm (có hơn 1 bệnh mắc kèm) là ảnh hƣởng đến việc lựa chọn phác đồ phối hợp. Tuy nhiên, xu hƣớng ảnh hƣởng của yếu tố này lại không hoàn toàn phù hợp khi tỷ suất chênh giữa việc sử dụng kháng sinh phối hợp so với kháng sinh đơn độc ở trƣờng hợp có hơn 1 bệnh mắc kèm lại thấp hơn so với trƣờng hợp không có bệnh lý mức kèm (OR = 0,49 với p < 0,05). Bệnh lý mắc kèm là một trong các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân có thể mắc VPCĐ gây ra bởi các vi khuẩn không phải là các vi khuẩn phổ biến nhất, do đó đòi
69
hỏi trong những trƣờng hợp này, phổ kháng sinh khởi đầu phải đƣợc mở rộng bằng cách phối hợp kháng sinh. Nhƣ vậy, với kết quả phân tích này, dƣờng nhƣ bệnh lý mắc kèm chƣa phải là một yếu tố hợp lý đƣợc cân nhắc khi ra quyết định lựa chọn kháng sinh phối hợp trên bệnh nhân.