Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng 3.20 sau
Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu
Hiệu quả điều trị N Tỷ lệ %
Khỏi 18 8,1
97,7
Đỡ 199 89,6
Không thay đổi 1 0,5
1,0
Nặng hơn 1 0,5
Tử vong 0 0
Chuyển viện 3 1,3 1,3
Tổng 222 100,0 100,0
Dựa vào kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ rất cao (97,7%), chỉ có 2 bệnh nhân (1,0%) không tiến triển
58
hoặc nặng hơn sau điều trị, 2 trƣờng hợp này đều xin ra viện và có 3 bệnh nhân chuyển sang bệnh viện Lao phổi Quảng Ninh để tiếp tục điều trị (1,3%).
3.3.5. Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị.
Trong điều trị không thể tránh khỏi việc phải phối hợp thuốc, nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý mắc kèm và do đó, khả năng xuất hiện các tƣơng tác thuốc bất lợi là hoàn toàn có thể xảy ra. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát các tƣơng tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu, nhằm đề xuất các biện pháp hạn chế những tƣơng tác có hại và nâng cao hiệu quả điều trị VPMPCĐ. Kết quả đƣợc trình bày ở bảng dƣới đây.
Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc tra cứu được
STT Cặp tƣơng tác Mức độ nghiêm
trọng
Tần suất Tỷ lệ %
1 Furosemid + gentamicin Nghiêm trọng 1 0,9
4,5 2 Furosemid + amikacin Nghiêm trọng 3 2,7
3 Furosemid+ vancomycin Nghiêm trọng 1 0,9 4 Furosemid + cefotaxim Trung bình 3 2,7
92,8 5 Furosemid + ceftriaxon Trung bình 6 5,4
6 Furosemid + CPZ/SBT Trung bình 1 0,9 7 Gentamicin + cefotaxim Trung bình 18 16,2 8 Gentamicin + ceftriaxon Trung bình 8 7,2 9 Gentamicin + CPZ/SBT Trung bình 1 0,9 10 Amikacin + cefotaxim Trung bình 43 38,8 11 Amikacin + ceftriaxon Trung bình 4 3,6 12 Amikacin + CPZ/SBT Trung bình 6 5,4 13 Amikacin + Amox/sul Trung bình 1 0,9 14 Amikacin + omeprazol Trung bình 3 2,7 15 Amikacin + lansoprazol Trung bình 4 3,6 16 Amikacin + esomeprazol Trung bình 1 0,9 17 Vancomycin+ ceftriaxon Trung bình 1 0,9
59
18 Ciprofloxacin+ amlodipin Trung bình 3 2,7 19 Ciprofloxacin+ furosemid Nhẹ 2 1,8
2,7 20 Ceftriaxon + diclofenac Nhẹ 1 0,9
Tổng: 20 111 100,0
Ghi chú: CPZ/ SBT: Cefoperazon/ sulbactam Amox/sul: Amoxicilin/ sulbactam
Số cặp tƣơng tác gặp trong mẫu là 20 cặp, trong đó có 3 cặp nghiêm trọng (15,0%), 15 cặp tƣơng tác trung bình (75,0%) và 2 cặp tƣơng tác nhẹ (10,0%). Tần suất xuất hiện của các cặp tƣơng tác ở mức độ trung bình cũng xuất hiện nhiều nhất, chiếm tới 92,8%, các cặp tƣơng tác nghiêm trọng chỉ chiếm một tỷ lệ tƣơng đối thấp (4,5%).
Cặp tƣơng tác gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là amikacin + cefotaxim (38,8%), tiếp theo là gentamicin + cefotaxim (16,2%).
60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh
Trong số 222 bệnh nhân VPCĐ điều trị tại khoa Nội - bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh, tuổi trung bình của bệnh nhân là tƣơng đối cao, 65,8 tuổi, trong đó nhóm tuổi ≥ 65 tuổi chiếm 60,4% , giới tính nam nhiều hơn nữ (55,4% - 44,6%). Điều này phù hợp với công bố của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2012) [13] và kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phƣơng Thúy [24] và Đồng Thị Xuân Phƣơng [21]. Đặc biệt ở nhóm tuổi < 65 tuổi, tỷ lệ giới tính nam/ nữ là 1,9 lần, điều này có thể giải thích do trong nhóm này, nam giới có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và uống rƣợu nên mắc bệnh nhiều nữ giới.
Trong nghiên cứu, 87,8% bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ, 9,9% mức độ trung bình và 2,3% mức độ nặng. Nếu chỉ căn cứ vào CURB65 và khuyến cáo mới của Bộ Y Tế, bệnh nhân ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đƣờng uống mà không cần phải nhập viện, tuy nhiên, theo Hƣớng dẫn điều trị năm 2005 của Bộ Y tế [7] khuyến cáo chỉ riêng với yếu tố tuổi ≥ 65 tuổi cũng đủ để bệnh nhân nhập viện điều trị. Mặt khác, theo các khuyến cáo trên thế giới nhƣ Hƣớng dẫn điều trị của BTS và IDSA/ATS, việc bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện hay không ngoài dựa trên thang điểm CURB65 còn phải cân nhắc đến một số yếu tố khác nhƣ bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống cũng nhƣ khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân. Nhƣ vậy, với đặc điểm tuổi cao, đa bệnh lý và yếu tố nguy cơ, việc phải xem xét nhập viện điều trị ở đối tƣợng mắc bệnh mức độ nhẹ cũng hoàn toàn hợp lý.
Bảng 3.4 cũng cho thấy rằng mức độ nặng của bệnh tăng theo độ tuổi. Ở nhóm tuổi < 65 có tới 97,7% bệnh nhân viêm phổi nhẹ, trong khi đó viêm phổi nặng và trung bình chiếm 18,6% ở nhóm tuổi ≥ 65. Rõ ràng, bệnh nhân tuổi càng cao thì sức khỏe càng suy giảm và mắc kèm theo nhiều bệnh mạn tính vì vậy nguy cơ cũng tăng lên. Theo khuyến cáo của Hội Lồng Ngực Anh: nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tăng lên theo số điểm CURB65, từ dƣới 3% ở mức 0 – 1 điểm lên đến 15 – 40% ở mức 3 – 5 điểm.
61
4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong vòng 1 tuần chiếm 74,3%, tuy nhiên vẫn còn 23,4% bệnh nhân nhập viện điều trị sau hơn 1 tuần mắc bệnh, cá biệt có trƣờng hợp thời gian mắc bệnh đến 30 ngày mặc dù viêm phối là một bệnh lý đòi hỏi phải đƣợc chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt, đặc biệt ở những ngƣới lớn tuổi. Tỷ lệ này cũng gần tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013) [24]: 39,4% bệnh nhân vào viện sau 1 tuần bị bệnh, chủ yếu là bệnh nhân nhập viện khi phát hiện bệnh trong vòng 1 tuần, chiếm 50,2%. Điều này có thể liên quan đến trình độ dân trí, điều kiện kinh tế, sự quan tâm đến sức khỏe của ngƣời dân và tình trạng sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện của bệnh nhân. Hiện nay tâm lý chung của ngƣời dân vẫn là ” ngại ” đi khám bệnh mà tự điều trị bằng cách mua thuốc bên ngoài về sử dụng và chỉ đến bệnh viện khi bệnh không thuyên giảm, đây sẽ là một nguyên nhân có ảnh hƣởng không nhỏ đến việc lựa chọn thuốc trong điều trị và hiệu quả điều trị tại bệnh viện.
4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
Yếu tố nguy cơ là một trong những tác nhân tạo điều kiện cho VPCĐ xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao (≥ 65 tuổi) 60,4%; nguy cơ về lối sống nhƣ nghiện thuốc lá, thuốc lào là 5,4%, nghiện rƣợu là 5,9% và các yếu tố nguy cơ này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân nam giới. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có hút thuốc lá của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ ở một số nghiên cứu khác. Theo Almirall J. và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi hiện tại hoặc có tiền sử hút thuốc là là 64,9%, trong khi tỷ lệ này ở những ngƣời khỏe mạnh là 56,2% [27]. Tỷ lệ này theo Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013) là 12,3% [24].
Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 76,6% bệnh nhân có ít nhất một bệnh lý mắc kèm cùng với VPCĐ khi nhập viện, trong đó chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với tỷ lệ tƣơng ứng là 44,2% và 25,2%. Các bệnh mắc kèm có thể làm tăng mức độ nặng của VPCĐ và ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị nói chung. Theo tiêu chuẩn của Fine và cộng sự, các bệnh lý nhƣ ung thƣ, bệnh lý gan, thận, bệnh mạch máu não và suy tim đều là các yếu tố đƣợc tính đến trong thang điểm PSI và làm tăng nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPCĐ [38]. Các bệnh lý này và một số
62
yếu tố nguy cơ xuất hiện trên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhƣ bệnh tim mạch (tiền sử tai biến mạch máu não, suy tim, tăng huyết áp) là 28,8%; bệnh lý gan, thận là 16,2%; đái tháo đƣờng là 11,3%, bệnh lý phổi là 5,4%; bệnh lý tai – mũi – họng là 1,8%; cũng có 8,6% bệnh nhân có thể chất gầy yếu, suy nhƣợc cơ thể.
Một vấn đề cần lƣu ý là các đặc điểm về yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm là những chỉ dấu giúp định hƣớng căn nguyên gây bệnh đồng thời hỗ trợ lựa chọn các kháng sinh điều trị, nhƣ trong một nghiên cứu của ANSORP [43] đã chỉ ra các bệnh mắc kèm nhƣ sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, bệnh lý tim mạch, hút thuốc... đều là các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc VPCĐ do trực khuẩn Gram (-).
Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành năm 2015 của Bộ Y tế [3] thì với những bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ nhƣng kèm bệnh phối hợp nhƣ: suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch đều đƣợc khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh tƣơng đƣơng với phác đồ dùng cho VPCĐ mức độ trung bình trong Hƣớng dẫn năm 2012.
Nhƣ vậy, khai thác tốt tiền sử của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm là một trong những vấn đề cần chú trọng với bệnh nhân VPCĐ, đặc biệt là đối tƣợng bệnh nhân cao tuổi để nâng cao hiệu quả điều trị.
4.1.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36,0% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện, tuy nhiên, số lƣợng này có thể chƣa phản ánh đúng thực tế vì vẫn còn 12,2% bệnh nhân không có thông tin về sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện. Hơn nữa, trong bệnh án của 80 bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh đều không khai thác đƣợc loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng trƣớc đó. Trong điều trị VPCĐ, việc khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh là cần thiết để quyết định phác đồ kháng sinh tiếp tục sử dụng trên bệnh nhân. Trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế [3] có sự tƣơng đồng với Hƣớng dẫn điều trị của IDSA/ATS và đều khuyến cáo: trƣờng hợp bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trƣớc đó, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin + clavulanic
63
acid, ceftriaxon, cefpodoxim, cefuroxim), so với Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2012, các phác đồ thay thế này tƣơng đƣơng với phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình. Nhƣ vậy, việc khai thác thông tin về tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân rất quan trọng để quyết định lựa chọn một phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh
Theo khuyến cáo của BTS [34], xét nghiệm tìm vi khuẩn nên đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện, và nên đƣợc tiến hành trƣớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Trong nghiên cứu này, có 71,2% bệnh nhân đƣợc thực hiện xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây bệnh, tỷ lệ này có cao hơn so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng [21] là 22,0%, tuy nhiên có kết quả tƣơng tự là không có trƣờng hợp nào đƣợc chỉ định lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn trƣớc lúc sử dụng kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu là từ lúc bệnh nhân nhập viện (57,7%) và sau khi sử dụng kháng sinh từ 3 – 5 ngày (13,5%). Nhƣ vậy, với mục đích xác định căn nguyên gây bệnh thì thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh nhƣ trên là chiếm một tỷ lệ hợp lý khá cao.
Loại bệnh phẩm nên lấy để làm xét nghiệm cũng là một vấn đề cần lƣu ý trong điều trị VPCĐ, đặc biệt là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi để xác định căn nguyên gây bệnh nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 131/158 trƣờng hợp đƣợc lấy mẫu bệnh phẩm đờm, chiếm 59,0%; loại bệnh phẩm này đƣợc lấy thƣờng quy vì kỹ thuật lấy đơn giản. Tuy nhiên, ở ngƣời cao tuổi, tỷ lệ vi khuẩn thƣờng trú hoặc tạm trú ở hầu họng khá cao, do đó rất khó để phân biệt đâu là vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn thƣờng trú với các mẫu bệnh phẩm lấy từ đƣờng hô hấp trên [40]. Dịch phế quản là loại bệnh phẩm đƣợc khuyến khích để làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh, nhất là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, nhƣng bệnh phẩm này chỉ đƣợc lấy trên những bệnh nhân đƣợc chỉ định nội soi phế quản và xét nghiệm này không phải đƣợc tiến hành thƣờng quy trên các bệnh nhân VPCĐ (6,3%). Mẫu máu cũng đƣợc lấy xét nghiệm trên 11 bệnh nhân (5,0%) , loại bệnh phẩm này nên đƣợc lấy khi bác sĩ nghi ngờ có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
64
Trong 158 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, có 132 trƣờng hợp có kết quả dƣơng tính với 22 chủng vi khuẩn đƣợc định danh. Các vi khuẩn Gram (+) chiếm 53,8%, trong đó nhiều nhất là Staphylococcus spp (27,3%), Streptococcus spp (9,8%), chỉ có 1 trƣờng hợp (0,8%) dƣơng tính với Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thƣờng gây VPCĐ nhất trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam theo y văn. Tỷ lệ vi khuẩn này trong nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ [15] là 38,0%, tại khoa Nội - bệnh viện Trung ƣơng Huế [19] là 7,4%, còn theo kết quả của nhóm nghiên cứu Đại học Dƣợc Hà Nội tại 10 bệnh viện trong cả nƣớc là 6,0% [13]. Các vi khuẩn Gram (-) phân lập đƣợc chiếm 46,2% với vi khuẩn thƣờng gặp nhất là K.pneumoniae (17,4%). Điều này cũng có thể đƣợc giải thích bởi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 11,3% tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào và rƣợu, đây là nhóm bệnh nhân thƣờng gặp tác nhân gây bệnh VPCĐ này nhất [23], ngoài ra cũng gặp một số chủng vi khuẩn gây VPCĐ đƣợc nhắc đến trong y văn nhƣ P.aeruginosa, H.influenza, M.catarrhalis, E.coli, Acinetobacter baumannii...nhƣng với số lƣợng rất ít (từ 1 – 9 trƣờng hợp). Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi không điển hình nhƣ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...Các vi khuẩn này đƣợc cho là nguyên nhân gây VPCĐ trên 10 – 30% bệnh nhân [26]. Tuy nhiên, các vi khuẩn này rất khó phân lập trên các môi trƣờng thông thƣờng mà phải dựa vào xét nghiệm định lƣợng hiệu giá kháng thể trong huyết thanh ngƣời bệnh với thời gian giữa hai lần lấy máu khoảng 10 ngày hoặc các xét nghiệm sinh học phân tử trên các bệnh phẩm đƣờng hô hấp [23]. Do hạn chế về cơ sở vật chất cũng nhƣ cân nhắc sự cần thiết, các xét nghiệm này hiện vẫn chƣa đƣợc thực hiện thƣờng quy tại bệnh viện. Hình ảnh vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể so với y văn và một số nghiên cứu khác có thể do một phần không nhỏ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện (80 bệnh nhân, chiếm 36,0%) và kỹ thuật lấy mẫu tại bệnh viện.
Kết quả kháng sinh đồ của một số vi khuẩn đƣợc trình bày trong bảng 3.8 cho thấy Staphylococcus spp còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, trừ azithromycin và nhóm aminoglycosid đã có hiện tƣợng giảm nhạy cảm và kháng thuốc.
65
Streptococcus spp cũng cho thấy đã kháng và bắt đầu xuất hiện một số lần giảm nhạy
cảm với kháng sinh vancomycin, nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon.
K.pneumoniae cho kết quả còn nhạy cảm với các kháng sinh, đặc biệt là các C3G, xuất hiện giảm nhạy cảm với amo/ cla, và hoàn toàn kháng lại azithromicin, moxifloxacin. Enterobacter cloacae complex cũng còn nhạy cảm cao với các C3G, aminoglycosid và fluoroquinolon. Đặc biệt, Acinetobacter baumannii đã xuất hiện
giảm nhạy cảm với ceftriaxon. Nhƣ đã trình bày ở trên, do hình ảnh vi khuẩn không
hoàn toàn đại diện cho vi khuẩn gây VPCĐ nên đặc điểm về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu cũng chƣa đại diện cho đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nói chung, nó mới chỉ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh trong từng trƣờng hợp cụ thể và có thể là căn cứ để đƣa ra các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tại bệnh viện Bãi Cháy nói riêng.
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Với kết quả ở bảng 3.9 cho thấy, có 412 lƣợt chỉ định kháng sinh với 17 hoạt chất thuộc 6 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện Bãi