- Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu.
- Thu thập thông tin từ bệnh án, thông tin thu thập vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1).
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
27
Chọn mẫu: Từ danh sách toàn bộ bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014 tại khoa Nội - bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi tiến hành rà soát để lấy các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu.
Kết quả: Có tất cả 323 bệnh nhân ra viện với chẩn đoán viêm phổi đƣợc đƣa vào rà soát, trong đó có 75 bệnh nhân đƣợc chuyển từ các bệnh viện khác đến, 17 bệnh nhân không đƣợc chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện, 6 bệnh nhân đang điều trị lao và 3 bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu. Nhƣ vậy có 101 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ đã đƣa ra, còn 222 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đƣợc thu thập thông tin vào mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Nhập liệu qua Excel 2010 và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. - Thống kê mô tả đối với các biến định tính và định lƣợng.
- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau:
+ Test one – way Anova hoặc Kruskal Wallis: so sánh nhiều giá trị trung bình.
+ Test χ2
hoặc Fisher’ exact để so sánh nhiều tỷ lệ.
Sự khác biệt giữa các giá trị trung bình hoặc các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
- Phân tích hồi quy đa biến cho mối tƣơng quan giữa các yếu tố ảnh hƣởng: Ảnh hƣởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
28
Quy trình nghiên cứu được thể hiện qua sơ đồ sau:
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới tính.
- Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện.
- Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65. - Bệnh lý mắc kèm.
- Các yếu tố nguy cơ.
- Tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện. - Thời điểm bắt đầu lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm.
Lấy toàn bộ bệnh án tại khoa Nội có mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 – J18 trong năm 2014: đƣợc 323 bệnh án.
Chọn các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ: đƣợc 222 bệnh án.
Thu thập thông tin vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1).
Nhập liệu qua Excel 2010 và xử lý số liệu bằng SPSS 20.0.
Nhận xét, đánh giá kết quả theo các tiêu chí đƣa ra của nghiên cứu: - Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị. - Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị.
29 - Kết quả tìm vi khuẩn:
+ Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc xét nghiệm tìm vi khuẩn. + Mẫu bệnh phẩm.
+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dƣơng tính. - Kết quả phân lập vi khuẩn:
+ Các chủng đƣợc phân lập trong mẫu nghiên cứu. + Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn.
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu. - Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu:
+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: đơn độc hay phối hợp. + Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu.
+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ. - Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh:
+ Số lƣợt thay đổi.
+ Sự thay đổi: thay kháng sinh, thêm – bớt kháng sinh.
+ Căn cứ thay đổi: theo kinh nghiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ.
- Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến việc lựa chọn và thay đổi phác đồ điều trị.
2.3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với Hƣớng dẫn của Bộ Y tế: phù hợp hay không phù hợp.
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: phù hợp hay không phù hợp.
- Đánh giá liều dùng, nhịp đƣa thuốc. - Hiệu quả trong điều trị.
30
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo thang điểm CURB65.
Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân đƣợc xác định theo thang điểm CURB65 nhƣ bảng sau:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65.
Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65
VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm VPMPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định đƣợc mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm
Để đƣa ra đƣợc đánh giá mức độ nặng của bệnh nhƣ trên thì Bộ Y tế đã dựa trên cách xác định điểm CURB65 dƣới đây:
Bảng 2.2. Thang điểm CURB65 [4],[34].
Ký hiệu Tiêu chuẩn
C Rối loạn ý thức U Ure > 7 mmol/l R Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
B Huyết áp:
Huyết áp tâm thu: < 90 mmHg Huyết áp tâm trƣơng: ≤ 60 mmHg
65 Tuổi ≥ 65
Điểm CURB65 tính trên 5 yếu tố đã trình bày ở trên, mỗi yếu tố đƣợc tính 1 điểm với cách xác định cụ thể từ bệnh án nhƣ sau:
31
- Tuổi của bệnh nhân đƣợc xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án.
- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp đƣợc xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa.
- Giá trị ure huyết đƣợc xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm ure huyết.
2.4.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ (tuổi cao; nghiện thuốc lá, thuốc lào; nghiện rƣợu; mắc bệnh tiểu đƣờng, tim mạch, COPD) góp phần định hƣớng vi khuẩn gây bệnh cho bác sỹ trong quá trình điều trị đƣợc đối chiếu với hƣớng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của Hội Lồng ngực Anh (2009) [34].
2.4.3. Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh
Phác đồ sử dụng đƣợc tham chiếu với Hƣớng dẫn của Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 4235/QĐ – BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp (Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng) [4].
Trong nghiên cứu này có hai phác đồ kháng sinh đƣợc tập trung đánh giá là: - Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm (khi chƣa biết căn nguyên gây bệnh và làm kháng sinh đồ).
- Phác đồ khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh (sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ).
2.4.3.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
- Phác đồ kháng sinh sử dụng đƣợc coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ đƣợc khuyến cáo cho đối tƣợng bệnh nhân theo thang điểm CURB65.
- Phác đồ kháng sinh không hợp lý nếu không có trong hƣớng dẫn điều trị hoặc không phù hợp với đối tƣợng bệnh nhân theo thang điểm CURB65.
32
Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm [4].
Mức độ nặng ( CURB65 ) Các phác đồ đƣợc khuyến cáo Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Nhẹ ( 0 – 1 )
Amoxicilin Macrolid Amoxicilin Amo/Clav C2G Macrolid Macrolid Macrolid Trung bình
( 2 )
Amo/Clav Levofloxacin Moxifloxacin Macrolid
Nặng ( 3 – 5 )
Amo/Clav Amo/Clav C3G C3G C3G
Macrolid Levofloxacin Macrolid Aminosid Fluoroquinolon
Kí hiệu: Amo/Clav: Amoxicilin + acid clavulanic
Căn cứ theo bảng, quy ƣớc gọi các phác đồ kháng sinh đƣợc khuyến cáo trong điều trị thành các loại sau:
- Nhóm PĐ I: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ. - Nhóm PĐ II: gồm 3 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình.
- Nhóm PĐ III: gồm 5 phác đồ khuyến cáo điều trị VPMPCĐ mức độ nặng. - Phác đồ khác: là các phác đồ không nằm trong khuyến cáo.
2.4.3.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh
Phác đồ đƣợc đánh giá là phù hợp khi kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ.
Trong trƣờng hợp không có kết quả kháng sinh đồ, tác nhân gây bệnh là một trong các tác nhân đặc biệt ở bảng 2.4, phác đồ kháng sinh đƣợc đánh giá phù hợp khi là phác đồ đƣợc khuyến cáo trong Hƣớng dẫn.
33
Bảng 2.4. Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo theo một số căn nguyên gây bệnh đặc biệt [4].
Căn nguyên gây bệnh Các phác đồ đƣợc khuyến cáo Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 P.auruginosa Ceftazidim + aminosid Ciprofloxacin + piperacilin + aminosid
Legionella Clarithromycin Clarithromycin + Rifampicin
Fluoroquinolon
S.aureus MSSA Oxacilin Oxacilin + Rifampicin
MRSA Vancomycin
P.Carinii Co-trimoxazol
MSSA: S.aureus nhạy cảm methicilin MRSA: S.aureus kháng methicilin
2.4.4. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa đưa thuốc
- Liều dùng và nhịp đƣa thuốc kháng sinh sử dụng trên các đối tƣợng này đƣợc so sánh với Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế. Nếu kháng sinh sử dụng không thuộc Hƣớng dẫn điều trị, liều dùng đƣợc căn cứ vào Dƣợc Thƣ Quốc Gia và sách Martindale, AHFS Drug Information.
- Liều dùng và nhịp đƣa thuốc đƣợc coi là chƣa hợp lý nếu không phù hợp với các khuyến cáo của Dƣợc Thƣ Quốc Gia, các sách Martindale, AHFS Drug Information.
2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị đƣợc ghi nhận dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Có các mức hiệu quả điều trị sau:
- Khỏi hoàn toàn: hết các triệu chứng lâm sàng.
- Đỡ - giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.
34
- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hƣớng xấu đi. - Tử vong.
2.4.6. Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị.
- Các tƣơng tác thuốc đƣợc đƣa tra cứu thông qua 2 tài liệu: Drugs Interaction Facts (2009) và phần mềm Drugs Interaction Checker tại trang web http://www. drugs.com/.
- Tùy thuộc vào mức độ, tƣơng tác thuốc đƣợc phân thành 3 bậc: nhẹ, trung bình và nghiêm trọng.
35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU CỨU
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu.
Bậc tuổi N Tỷ lệ % Nam Nữ N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % < 65 88 39,6 58 47,2 30 30,3 ≥ 65 134 60,4 65 52,8 69 69,7 Toàn mẫu (M± RSD) 65,8 ± 15,2 Tổng 222 100,0 123 100,0 99 100,0
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là khá cao: 65,8 tuổi. Trong đó bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm đa số (60,4%). Giới tính nam có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ (123/222 bệnh nhân, chiếm 55,4%), ở nhóm tuổi < 65 tuổi bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ là 1,9 lần (58/30 bệnh nhân).
3.1.2. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
VPMPCĐ là bệnh lý cấp tính, có thể ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng của ngƣời bệnh nên cần đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm sẽ góp phần giúp cho việc điều trị hiệu quả hơn.
Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện thu đƣợc trong nghiên cứu nhƣ sau:
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
Thời gian N Tỷ lệ %
< 1 tuần 165 74,3
> 1 tuần 54 24,3
Không rõ 3 1,4
36
Thời gian mắc bệnh trƣớc khi vào viện của bệnh nhân nhiều nhất là trong vòng 1 tuần, với 165 trƣờng hợp chiếm 74,3%, chỉ có 3 trƣờng hợp (1,4%) là không xác định đƣợc thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện.
3.1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Dựa vào tiêu chuẩn thang điểm CURB65 trong HDĐT của Bộ Y tế, chúng tôi phân loại tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu thành các mức độ nặng đã đƣợc đƣa ra từ mục 2.4.1 trong bảng dƣới đây:
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng
Phân loại N Tỷ lệ (%)
Viêm phổi nhẹ ( CURB65 = 0 – 1 điểm ) 195 87,8 Viêm phổi trung bình ( CURB65 = 2 điểm ) 22 9,9
Viêm phổi nặng ( CURB65 = 3 – 5 điểm ) 5 2,3 Không đủ thông tin để ƣớc tính điểm CURB65 0 0
Tổng 222 100,0
Nhƣ vậy, trong số 222 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu thì có tới 87,8% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú; 9,9% bệnh nhân ở mức độ trung bình, và chỉ có 2,3% bệnh nhân ở mức độ nặng, không có bệnh nhân nào không đủ thông tin để ƣớc tính điểm CURB65.
Chúng tôi cũng tiến hành tìm hiểu về sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu và kết quả đƣợc trình bày ở bảng sau:
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân
Bậc tuổi CURB65 = 0 – 1 N ( Tỷ lệ % ) CURB65 = 2 N ( Tỷ lệ % ) CURB65 = 3 – 5 N ( Tỷ lệ % ) Tổng < 65 86 (97,7) 0 (0,0) 2 (2,3) 88 (100,0) ≥ 65 109 (81,4) 22 (16,4) 3 (2,2) 134 (100,0) Tổng 195 (84,7) 22 (9,9) 5 (2,3) 222 (100,0)
37
Tỷ lệ bệnh nhân nặng tăng theo lứa tuổi. Ở lứa tuổi < 65, bệnh nhân chủ yếu là viêm phổi nhẹ (CURB65 = 0 – 1), chiếm 97,7%. Trong khi đó, ở nhóm tuổi ≥ 65, 81,4% bệnh nhân là viêm phổi nhẹ, có 16,4% bệnh nhân viêm phổi trung bình (CURB65 = 2) và 2,2 % bệnh nhân viêm phổi nặng.
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh lý VPCĐ của bệnh nhân đƣợc khảo sát trong nghiên cứu. Kết quả đƣợc trình bày trong bảng 3.5 dƣới đây:
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm
Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm N Tỷ lệ %
Số lƣợng bệnh lý mắc kèm (n=222) 0 52 23,4 1 98 44,2 2 56 25,2 ≥ 3 16 7,2 Một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm (n = 222)
Tuổi cao (≥ 65 tuổi) 134 60,4 Thể trạng gầy yếu, suy nhƣợc 19 8,6 Nghiện thuốc lá, thuốc lào 12 5,4 Nghiện rƣợu 13 5,9 Bệnh nhân đái tháo đƣờng 25 11,3 Bệnh lý phổi 12 5,4 Bệnh tim mạch 68 28,8 Bệnh tai – mũi – họng 4 1,8 Bệnh lý gan, thận 36 16,2
Trong mẫu nghiên cứu, có tới 170 bệnh nhân, chiếm 76,6% có ít nhất một bệnh lý mắc kèm cùng với VPCĐ khi nhập viện, trong đó chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với tỷ lệ tƣơng ứng là 44,2% và 25,2%.
Cũng trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gặp VPCĐ xuất hiện với một tỷ lệ không nhỏ. Cụ thể: Tuổi cao chiếm tới 60,4%; bệnh lý tim
38
mạch (tiền sử tai biến mạch máu não, suy tim, tăng huyết áp) là 28,8%; bệnh lý gan, thận là 16,2%; đái tháo đƣờng là 11,3%; bệnh lý phổi là 5,4%; cũng có 19 bệnh nhân có thể chất gầy yếu, suy nhƣợc cơ thể, chiếm 8,6%. Các yếu tố nguy cơ về lối sống cũng xuất hiện trong mẫu nghiên cứu (11,3%) nhƣ nghiện thuốc lá, thuốc lào (5,4%) và nghiện rƣợu (5,9%).
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Việc khai thác đƣợc tiền sử dùng thuốc trƣớc khi nhập viện cũng nhƣ tiền sử dị ứng kháng sinh sẽ giúp cho bác sỹ có đƣợc lựa chọn thuốc trong điều trị phù hợp nhất, vì vậy đặc điểm của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trƣớc khi nhập viện đƣợc chúng tôi khảo sát và trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện N %
Tiền sử sử dụng KS trƣớc khi nhập viện
Có sử dụng 80 36,0