gây VPMPCĐ
1.4.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae, S.aureus và
H.influenzae
Nghiên cứu ANSORP (tổ chức châu Á nghiên cứu các tác nhân vi khuẩn kháng thuốc) về tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nƣớc châu Á trong đó có Việt Nam giai đoạn 2008 – 2009. Trong 2184 mẫu thu thập từ bệnh nhân nhiễm phế cầu tại 60 bệnh viện ở 11 nƣớc cho thấy: các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỷ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp, ngƣợc lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%), tỷ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (94,6%), Đài Loan (84,9%), Việt Nam (80,7%). Tỷ lệ kháng cefuroxim là 53,9%, trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4%. Hiện tƣợng đa kháng ở Việt Nam chỉ đứng sau Trung Quốc (75,5% và 83,%). Kết quả này cho thấy tỉ lệ kháng beta-lactam có xu hƣớng giảm trong khi kháng macrolid lại tăng lên [45].
Từ năm 2003 – 2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAR thực hiện để xác định tình hình đề kháng kháng sinhh của S.pneumoniae và
H.influenzae đƣợc phân lập trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt Nam. Năm 2011 – 2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nƣớc cho thấy, S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh Marcrolid (> 95%), Cotrimoxazol (91%), tetracycline (78,6%), Chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%), cefaclor (87,6%). Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%), amoxicillin/acid clavulanic (99,7%) và ofloxacin (95,2%).
H.influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracycline (92,5%) và chloramphenicol (78%). Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%),
23
đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicillin/acid clavulanic (99,5%) [25].
Một nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 3/2010 đến tháng 5/2011 trên 137 bệnh nhân ngƣời lớn viêm phổi tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của Trần Đỗ Hùng và cộng sự [15] cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae và
H.influenzae với ampicillin lần lƣợt là 33,3% và 95,8%; với amoxicillin/ acid clavulanic là 8,3% - 45,7%; với ceftazidim 38,8% - 67,6%; ceftriaxon 4,2% - 68,6%; cefuroxim 12,0% - 75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%; cefoperazon 7,1% - 66,7%; cotrimoxazol 86,4% - 57,1%; gentamicin 39,6% - 68,6%; imipenem 1,9% - 0,0%. Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ đề kháng với các quinolon cũng ở mức cao: norfloxacin 82,1% - 70,6%; ciprofloxacin 57,1% - 62,9%.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang khác của Trần Đỗ Hùng, Trần Thái Ngọc đƣợc thực hiện từ 09/04/2010 đến 15/06/2011 tại khoa Xét nghiệm vi sinh bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ về sự đề kháng kháng sinh và sinh men B-lactamase phổ rộng của S.aureus đƣợc phân lập từ bệnh phẩm. Trên tổng số 312 chủng S.aureus
phân lập đƣợc, kết quả cho thấy tỷ lệ S.aureus kháng kháng sinh là khá cao. Cụ thể, tỷ lệ kháng ampicicllin 94,6% , các kháng sinh erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin, oxacilin , gentamycin, ceftazidim , norfloxacin và levofloxacin đều có tỷ lệ kháng trên 50%. Duy nhất có vancomycin không xuất hiện trƣờng hợp đề kháng. [16]
1.4.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPMPCĐ Một nghiên cứu đƣợc triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh ở 15 bệnh viện (8 bệnh viện khu vực phía Bắc thuộc địa bàn Hà Nội, 3 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện khu vực phía Nam) công bố năm 2009 [8] cho thấy mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm Acinetobacter sp., Pseudomonas, E.coli và Klebsiella sp.. Nhìn chung, khoảng 30 – 70% kháng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4; xấp xỉ 40 – 60% kháng với các kháng sinh nhóm aminosid và quinolon. Có tới 40 % các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem. Tỷ lệ kháng cao nhất của các vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các bệnh viện khu vực phía Bắc, nơi mà có mức độ
24
sử dụng nhóm kháng sinh này cao hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh.
Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc tại 16 bệnh viện ở Việt Nam của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: từ 5/2008 đến 11/2009 đã có 1602 chủng trực khuẩn Gram ân dễ mọc đƣợc nghiên cứu, trong đó Enterobacteriaceae vẫn còn nhạy cảm rất cao với carbapenem; có 15,4% Pseudomonas aeruginosa kháng meropenem, nhƣng có đến 20,7% kháng imipenem. Có 47,3% Acinetobacter baumannii kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số đó có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm vừa với meropenem. Chỉ có 11,1% Burkholderia capacia kháng meropenem, nhƣng có đến 48,9% kháng imipenem và trong số đó có 72,7% và 4,5% là nhạy cảm và nhạy cảm vừa với meropenem. Gần nhƣ đa số các chủng kháng meropenem đều kháng imipenem [26].
Một số nghiên cứu tại bệnh viện riêng lẻ cũng đã công bố các kết quả nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh VPCĐ và tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (-) nhƣ sau:
Nghiên cứu của Phạm Lực và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nặng – thở máy tại Khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2007 – 2009 [18] đã chỉ ra 3 nhóm tác nhân chủ yếu trên bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klebsiella spp và Pseudomonas spp. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella với hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 rất đáng báo động với 80% đến trên 90 %, với quinolon cũng trên 90% và tỷ lệ đề kháng thấp với cefoperazon/ sulbactam (31,8%), imipenem (22,7%). Tƣơng tự, các Pseudomonas đã kháng đáng kể với cefuroxim (100,0%), cefotaxim ( 75,0% ), ceftriaxon (80,0 %), gentamicin (70,0%) và ciprofloxacin (100,0%), chỉ còn mức độ nhạy cảm cao với imipenem (3,0%).
Một nghiên cứu kháo sát tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa phân lập đƣợc trên bệnh phẩm tại viện Pasteur, TP Hồ Chí Minh của Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự cho thấy: P.aeruginosa kháng lại tất cả các loại kháng sinh với tỷ lệ khá cao (trên 40%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng lại Colistin (10,7%), đặc biệt một tỷ lệ
25
kháng khá cao với Imipenem (46,2%) và thử nghiệm Hodgetest với 17,9% số chủng có khả năng sản xuất carbapenemase [10].
Hiện nay, các vi khuẩn Gram (-) sinh ESBL gây đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam đã ghi nhận sự gia tăng của các vi khuẩn sinh ESBL, trong nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự (2013) cho thấy các chủng vi khuẩn sinh ESBL có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao hơn nhiều so với các vi khuẩn không sinh ESBL, nhất là các kháng sinh nhƣ Ampicilin, cephalosporin và cefotaxim gần nhƣ là 100%, đề kháng mức độ cao với gentamicin (> 70%), đề kháng trung bình với ciprofloxacin (39,2 – 59,2%) và mức độ đề kháng thấp nhất là Amoxicilin/ acid clavulanic [14].
Tuy các nghiên cứu đơn lẻ đƣợc thực hiện ở các khu vực địa lý, thời điểm khác nhau cũng nhƣ đối tƣợng bệnh nhân có khác biệt, nhƣng sự gia tăng về mức độ đề kháng của các kháng sinh hiện đang sử dụng với các chủng vi khuẩn Gram (-) gây VPMPCĐ nặng đang gióng lên một hồi chuông cảnh báo về sự bùng phát tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn này, và sự thiếu hụt các kháng sinh hiệu lực mạnh trong điều trị VPMPCĐ nói riêng cũng nhƣ các nhiễm khuẩn nặng nói chung.
26
Chương 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh án nội trú của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa Nội - bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là viêm phổi mắc phải cộng đồng (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18).
- Thời gian nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014. - Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có các đặc điểm sau: - Bệnh nhân lao phổi, ung thƣ phổi. - Bệnh nhân nhiễm HIV.
- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu.
- Bệnh nhân bị viêm phổi sau thời gian nhập viện 48 giờ, chuyển từ các khoa khác sang hoặc chuyển từ tuyến dƣới lên, từ bệnh viện khác đến.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu.
- Thu thập thông tin từ bệnh án, thông tin thu thập vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1).
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
27
Chọn mẫu: Từ danh sách toàn bộ bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014 tại khoa Nội - bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi tiến hành rà soát để lấy các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu.
Kết quả: Có tất cả 323 bệnh nhân ra viện với chẩn đoán viêm phổi đƣợc đƣa vào rà soát, trong đó có 75 bệnh nhân đƣợc chuyển từ các bệnh viện khác đến, 17 bệnh nhân không đƣợc chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện, 6 bệnh nhân đang điều trị lao và 3 bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu. Nhƣ vậy có 101 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ đã đƣa ra, còn 222 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đƣợc thu thập thông tin vào mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Nhập liệu qua Excel 2010 và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. - Thống kê mô tả đối với các biến định tính và định lƣợng.
- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau:
+ Test one – way Anova hoặc Kruskal Wallis: so sánh nhiều giá trị trung bình.
+ Test χ2
hoặc Fisher’ exact để so sánh nhiều tỷ lệ.
Sự khác biệt giữa các giá trị trung bình hoặc các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
- Phân tích hồi quy đa biến cho mối tƣơng quan giữa các yếu tố ảnh hƣởng: Ảnh hƣởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
28
Quy trình nghiên cứu được thể hiện qua sơ đồ sau:
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi, giới tính.
- Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện.
- Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65. - Bệnh lý mắc kèm.
- Các yếu tố nguy cơ.
- Tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện. - Thời điểm bắt đầu lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm.
Lấy toàn bộ bệnh án tại khoa Nội có mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 – J18 trong năm 2014: đƣợc 323 bệnh án.
Chọn các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ: đƣợc 222 bệnh án.
Thu thập thông tin vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1).
Nhập liệu qua Excel 2010 và xử lý số liệu bằng SPSS 20.0.
Nhận xét, đánh giá kết quả theo các tiêu chí đƣa ra của nghiên cứu: - Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị. - Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị.
29 - Kết quả tìm vi khuẩn:
+ Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc xét nghiệm tìm vi khuẩn. + Mẫu bệnh phẩm.
+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dƣơng tính. - Kết quả phân lập vi khuẩn:
+ Các chủng đƣợc phân lập trong mẫu nghiên cứu. + Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn.
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu. - Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu:
+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: đơn độc hay phối hợp. + Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu.
+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ. - Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh:
+ Số lƣợt thay đổi.
+ Sự thay đổi: thay kháng sinh, thêm – bớt kháng sinh.
+ Căn cứ thay đổi: theo kinh nghiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ.
- Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến việc lựa chọn và thay đổi phác đồ điều trị.
2.3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với Hƣớng dẫn của Bộ Y tế: phù hợp hay không phù hợp.
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: phù hợp hay không phù hợp.
- Đánh giá liều dùng, nhịp đƣa thuốc. - Hiệu quả trong điều trị.
30
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo thang điểm CURB65.
Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân đƣợc xác định theo thang điểm CURB65 nhƣ bảng sau:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65.
Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65
VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm VPMPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định đƣợc mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm
Để đƣa ra đƣợc đánh giá mức độ nặng của bệnh nhƣ trên thì Bộ Y tế đã dựa trên cách xác định điểm CURB65 dƣới đây:
Bảng 2.2. Thang điểm CURB65 [4],[34].
Ký hiệu Tiêu chuẩn
C Rối loạn ý thức U Ure > 7 mmol/l R Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
B Huyết áp:
Huyết áp tâm thu: < 90 mmHg Huyết áp tâm trƣơng: ≤ 60 mmHg
65 Tuổi ≥ 65
Điểm CURB65 tính trên 5 yếu tố đã trình bày ở trên, mỗi yếu tố đƣợc tính 1 điểm với cách xác định cụ thể từ bệnh án nhƣ sau:
31
- Tuổi của bệnh nhân đƣợc xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án.
- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp đƣợc xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa.
- Giá trị ure huyết đƣợc xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm ure huyết.
2.4.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ (tuổi cao; nghiện thuốc lá, thuốc lào; nghiện rƣợu; mắc bệnh tiểu đƣờng, tim mạch, COPD) góp phần định hƣớng vi khuẩn gây bệnh cho bác sỹ trong quá trình điều trị đƣợc đối chiếu với hƣớng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của Hội Lồng ngực Anh (2009) [34].
2.4.3. Các tiêu chuẩn trong đánh giá sự lựa chọn kháng sinh
Phác đồ sử dụng đƣợc tham chiếu với Hƣớng dẫn của Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 4235/QĐ – BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp (Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng) [4].
Trong nghiên cứu này có hai phác đồ kháng sinh đƣợc tập trung đánh giá là: - Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm (khi chƣa biết căn nguyên gây bệnh và làm kháng sinh đồ).
- Phác đồ khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh (sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ).
2.4.3.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
- Phác đồ kháng sinh sử dụng đƣợc coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ đƣợc khuyến cáo cho đối tƣợng bệnh nhân theo thang điểm CURB65.
- Phác đồ kháng sinh không hợp lý nếu không có trong hƣớng dẫn điều trị hoặc không phù hợp với đối tƣợng bệnh nhân theo thang điểm CURB65.