Theo khuyến cáo của BTS [34], xét nghiệm tìm vi khuẩn nên đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện, và nên đƣợc tiến hành trƣớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Trong nghiên cứu này, có 71,2% bệnh nhân đƣợc thực hiện xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây bệnh, tỷ lệ này có cao hơn so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng [21] là 22,0%, tuy nhiên có kết quả tƣơng tự là không có trƣờng hợp nào đƣợc chỉ định lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn trƣớc lúc sử dụng kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu là từ lúc bệnh nhân nhập viện (57,7%) và sau khi sử dụng kháng sinh từ 3 – 5 ngày (13,5%). Nhƣ vậy, với mục đích xác định căn nguyên gây bệnh thì thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh nhƣ trên là chiếm một tỷ lệ hợp lý khá cao.
Loại bệnh phẩm nên lấy để làm xét nghiệm cũng là một vấn đề cần lƣu ý trong điều trị VPCĐ, đặc biệt là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi để xác định căn nguyên gây bệnh nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 131/158 trƣờng hợp đƣợc lấy mẫu bệnh phẩm đờm, chiếm 59,0%; loại bệnh phẩm này đƣợc lấy thƣờng quy vì kỹ thuật lấy đơn giản. Tuy nhiên, ở ngƣời cao tuổi, tỷ lệ vi khuẩn thƣờng trú hoặc tạm trú ở hầu họng khá cao, do đó rất khó để phân biệt đâu là vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn thƣờng trú với các mẫu bệnh phẩm lấy từ đƣờng hô hấp trên [40]. Dịch phế quản là loại bệnh phẩm đƣợc khuyến khích để làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh, nhất là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, nhƣng bệnh phẩm này chỉ đƣợc lấy trên những bệnh nhân đƣợc chỉ định nội soi phế quản và xét nghiệm này không phải đƣợc tiến hành thƣờng quy trên các bệnh nhân VPCĐ (6,3%). Mẫu máu cũng đƣợc lấy xét nghiệm trên 11 bệnh nhân (5,0%) , loại bệnh phẩm này nên đƣợc lấy khi bác sĩ nghi ngờ có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
64
Trong 158 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, có 132 trƣờng hợp có kết quả dƣơng tính với 22 chủng vi khuẩn đƣợc định danh. Các vi khuẩn Gram (+) chiếm 53,8%, trong đó nhiều nhất là Staphylococcus spp (27,3%), Streptococcus spp (9,8%), chỉ có 1 trƣờng hợp (0,8%) dƣơng tính với Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thƣờng gây VPCĐ nhất trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam theo y văn. Tỷ lệ vi khuẩn này trong nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ [15] là 38,0%, tại khoa Nội - bệnh viện Trung ƣơng Huế [19] là 7,4%, còn theo kết quả của nhóm nghiên cứu Đại học Dƣợc Hà Nội tại 10 bệnh viện trong cả nƣớc là 6,0% [13]. Các vi khuẩn Gram (-) phân lập đƣợc chiếm 46,2% với vi khuẩn thƣờng gặp nhất là K.pneumoniae (17,4%). Điều này cũng có thể đƣợc giải thích bởi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 11,3% tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào và rƣợu, đây là nhóm bệnh nhân thƣờng gặp tác nhân gây bệnh VPCĐ này nhất [23], ngoài ra cũng gặp một số chủng vi khuẩn gây VPCĐ đƣợc nhắc đến trong y văn nhƣ P.aeruginosa, H.influenza, M.catarrhalis, E.coli, Acinetobacter baumannii...nhƣng với số lƣợng rất ít (từ 1 – 9 trƣờng hợp). Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi không điển hình nhƣ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...Các vi khuẩn này đƣợc cho là nguyên nhân gây VPCĐ trên 10 – 30% bệnh nhân [26]. Tuy nhiên, các vi khuẩn này rất khó phân lập trên các môi trƣờng thông thƣờng mà phải dựa vào xét nghiệm định lƣợng hiệu giá kháng thể trong huyết thanh ngƣời bệnh với thời gian giữa hai lần lấy máu khoảng 10 ngày hoặc các xét nghiệm sinh học phân tử trên các bệnh phẩm đƣờng hô hấp [23]. Do hạn chế về cơ sở vật chất cũng nhƣ cân nhắc sự cần thiết, các xét nghiệm này hiện vẫn chƣa đƣợc thực hiện thƣờng quy tại bệnh viện. Hình ảnh vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể so với y văn và một số nghiên cứu khác có thể do một phần không nhỏ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện (80 bệnh nhân, chiếm 36,0%) và kỹ thuật lấy mẫu tại bệnh viện.
Kết quả kháng sinh đồ của một số vi khuẩn đƣợc trình bày trong bảng 3.8 cho thấy Staphylococcus spp còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, trừ azithromycin và nhóm aminoglycosid đã có hiện tƣợng giảm nhạy cảm và kháng thuốc.
65
Streptococcus spp cũng cho thấy đã kháng và bắt đầu xuất hiện một số lần giảm nhạy
cảm với kháng sinh vancomycin, nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon.
K.pneumoniae cho kết quả còn nhạy cảm với các kháng sinh, đặc biệt là các C3G, xuất hiện giảm nhạy cảm với amo/ cla, và hoàn toàn kháng lại azithromicin, moxifloxacin. Enterobacter cloacae complex cũng còn nhạy cảm cao với các C3G, aminoglycosid và fluoroquinolon. Đặc biệt, Acinetobacter baumannii đã xuất hiện
giảm nhạy cảm với ceftriaxon. Nhƣ đã trình bày ở trên, do hình ảnh vi khuẩn không
hoàn toàn đại diện cho vi khuẩn gây VPCĐ nên đặc điểm về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu cũng chƣa đại diện cho đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nói chung, nó mới chỉ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh trong từng trƣờng hợp cụ thể và có thể là căn cứ để đƣa ra các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tại bệnh viện Bãi Cháy nói riêng.
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ