HDĐT của Bộ Y tế căn cứ vào thang điểm CURB65 để phân loại các mức độ nặng của VPCĐ và từ đó đƣa ra khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm tƣơng ứng với từng mức độ nặng của bệnh. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành so sánh các phác đồ ban đầu tại bệnh viện Bãi Cháy với các phác đồ đƣợc khuyến cáo để xác định sự phù hợp.
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đƣợc đánh giá là phù hợp chỉ chiếm 3,2% tổng các phác đồ và có sự khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh, với VPCĐ mức độ nhẹ chỉ có 1,0% phù hợp, VPCĐ mức độ trung bình cũng chỉ có 9,1% phù hợp với khuyến cáo. Kết quả này cũng gần tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2012) [13] tại 10 bệnh viện trong cả nƣớc về tỷ lệ phác đồ điều trị VPCĐ ban đầu phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế là 4,3% , đặc biệt là tỷ lệ này rất sát với tỷ lệ phù hợp của bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh (3,6%). Điều này cho thấy hiện đang tồn tại một khoảng cách rất lớn giữa thực tế kê đơn so với các khuyến cáo của HDĐT.
Kết quả nghiên cứu cho thấy một trong những lý do khiến tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu thấp là do lựa chọn mức độ phác đồ không phù hợp với mức độ nặng, cụ thể, nhóm phác đồ III (là các phác đồ đƣợc lựa chọn trong điều trị VPCĐ mức độ nặng) đƣợc sử dụng cho 40% trƣờng hợp VPCĐ mức độ nhẹ và 40,9% VPCĐ mức độ trung bình. Tỷ lệ lựa chọn nhóm phác đồ này không có sự khác biệt giữa các mức độ nặng khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm phác đồ III là các phác đồ phối hợp gồm C3G + aminoglycosid, C3G + macrolid, C3G + fluoroquinolon, các phác đồ này có phổ tác dụng rộng, bao trùm cả 3 nhóm vi khuẩn thƣờng gây VPCĐ, trong đó phác đồ C3G + aminoglycosid và C3G + fluoroquinolon tập trung trên các vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc, thƣờng chỉ gây VPCĐ mức độ nặng hoặc trên một số bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm đặc biệt. Nhƣ vậy, việc chỉ định các phác đồ này một cách thƣờng xuyên, không cân nhắc đến mức độ nặng của bệnh là không hợp lý, dẫn đến hậu quả là tăng chi phí thuốc, tăng
71
sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng nhƣ nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân.
Lý do thứ hai là các bác sĩ điều trị lựa chọn nhiều phác đồ kháng sinh không nằm trong các phác đồ đƣợc khuyến cáo (các phác đồ khác). Các phác đồ này đƣợc lựa chọn cho 58,5% trƣờng hợp VPCĐ mức độ nhẹ, 50% VPCĐ mức độ trung bình và 40% bệnh nhân ở mức độ nặng. Tỷ lệ các phác đồ khác đƣợc lựa chọn không khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh. Phác đồ không nằm trong các khuyến cáo đƣợc sử dụng với tần suất lớn nhất là phác đồ đơn độc C3G đƣờng tĩnh mạch: các C3G là các kháng sinh có phổ tác dụng rộng, bao trùm hầu hết các tác nhân gây VPCĐ thƣờng gặp, tuy nhiên không cần thiết phải sử dụng C3G đơn độc theo kinh nghiệm trong các trƣờng hợp VPCĐ mức độ nhẹ và vừa. Việc lạm dụng kháng sinh nhóm này sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc nhƣ trong nghiên cứu của Phạm Lực [18] cho thấy các chủng Klebsiella đã kháng hầu hết các C3G từ 80 – trên 90%, còn nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng đã chỉ ra, các chủng vi khuẩn sinh ESBL đề kháng với cephalosporin và cefotaxim gần nhƣ 100% [14].
Một loại phác đồ nữa không trong khuyến cáo nhƣng vẫn đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là phác đồ 3 kháng sinh, gồm: C3G + fluoroquinolon + aminoglycosid, C3G + fluoroquinolon + 5 nitro - imidazol và C3G + aminoglycosid + 5 nitro – imidazol. Việc chỉ định 3 kháng sinh theo kinh nghiệm là không cần thiết và có thể dẫn đến tăng chi phí điều trị một cách lãng phí kèm theo đó là tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn.
4.3.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong 412 lần dùng thuốc, chỉ có 91 lần dùng thuốc (22,1%) là phù hợp về liều dùng và nhịp đƣa thuốc. Các lần dùng thuốc không phù hợp với khuyến cáo chiếm 77,9%. Trong đó có 19 trƣờng hợp bệnh nhân bị suy thận chƣa đƣợc cân nhắc hiệu chỉnh liều mà vẫn giữ nguyên mức liều khuyến cáo với ngƣời có chức năng thận bình thƣờng. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ tích lũy thuốc trong cơ thể và ngộ độc do quá liều trên những đối tƣợng bệnh nhân đặc biệt này.
72
Tại các tài liệu tham khảo đã đƣa ra đối chiếu, kháng sinh nhóm aminoglycosid đều đƣợc khuyến cáo liều dùng theo cân nặng cơ thể, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy với 91 lần sử dụng nhóm kháng sinh này, chỉ có 5 trƣờng hợp bệnh nhân sử dụng amikacin có ghi nhận cân nặng trong bệnh án mà khi đối chiếu với khuyến cáo về liều theo cân nặng đều không phù hợp. Hơn nữa, việc tính liều theo cân nặng thƣờng gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc trên lâm sàng của y bác sỹ do các chế phẩm thuốc khó chia lẻ nên mức liều sử dụng thực tế thƣờng thấp hơn hoặc cao hơn khuyến cáo. Nhƣ vậy, các trƣờng hợp dùng kháng sinh nhóm aminoglycosid trong nghiên cứu này đều đƣợc đánh giá là chƣa phù hợp.
Ngoài các trƣờng hợp không phù hợp với khuyến cáo về liều dùng và số lần dùng thuốc trong ngày, chúng tôi nhận thấy việc dùng thuốc không phù hợp với khuyến cáo hay gặp nhất là khoảng cách giữa các lần dùng thuốc với các khoảng thời gian phổ biến nhất là 9 – 15 giờ cho các thuốc dùng 2 lần/ ngày, 9 – 15 – 20 giờ cho các thuốc dùng 3 lần/ ngày, mặc dù các tài liệu đều khuyến cáo dùng thuốc mỗi 12 giờ hoặc 8 giờ, điều này có thể không đảm bảo đƣợc việc duy trì nồng độ thuốc có tác dụng trong máu và làm ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị.
4.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị
Mặc dù kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ ở phác đồ khởi đầu trong nghiên cứu có tỷ lệ phù hợp so với HDĐT của Bộ Y tế chỉ chiếm 3,2% nhƣng bảng 3.20 cho thấy hiệu quả điều trị khá tốt. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị đạt kết quả khỏi và đỡ rất cao, chiếm 97,7%, trong đó đa số bệnh nhân đã đƣợc điều trị giảm hầu hết các triệu chứng (đỡ - 89,6%), kết quả này có thể đƣợc giải thích là phần lớn các bệnh nhân ra viện khi các triệu chứng lâm sàng mới thuyên giảm chứ chƣa khỏi hoàn toàn và tiếp tục điều trị ngoại trú. Chỉ có 2 bệnh nhân (1,0%) đƣợc đánh giá là tình trạng bệnh không thay đổi hoặc nặng hơn. Phân tích từng trƣờng hợp cụ thể trong bệnh án chúng tôi nhận thấy có 1 trƣờng hợp chỉ nằm viện 1 ngày và 1 trƣờng hợp điều trị 3 ngày rồi xin ra viện về nhà. Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện là 1,3% với 3 bệnh nhân và cả 3 bệnh nhân này đều đƣợc chuyển sang bệnh viện Lao phổi Quảng Ninh để tiếp tục đều trị do nghi ngờ bị mắc lao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả của một số nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh
73
viện Hữu Nghị (2013)[21], bệnh viện Nông Nghiệp I [17] và bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang [24].
Lý do tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với HDĐT thấp nhƣng kết luận về hiệu quả điều trị lại cao có thể đƣợc giải thích do bác sỹ đã chỉ định kháng sinh phổ rộng trong cả các trƣờng hợp bệnh nhẹ hơn khuyến cáo, việc lạm dụng kháng sinh nhƣ vậy sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện kháng thuốc, làm mất đi một lƣợng kháng sinh dùng trong các trƣờng hợp bệnh nặng sau này. Vấn đề này cần đƣợc khuyến cáo nhiều hơn nữa cho các bác sỹ để có sự cân nhắc sử dụng hạn chế các kháng sinh phổ rộng, ƣu tiên lựa chọn các kháng sinh trong Hƣớng dẫn.
4.3.4. Đánh giá các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 cặp tƣơng tác thuốc xảy ra với tần suất 111 lƣợt, trong đó có 3 cặp tƣơng tác nghiêm trọng (15,0%) với 4,5% lƣợt xuất hiện, đó là cặp tƣơng tác giữa furosemid và aminoglycosid, furosemid và vancomycin, đây đều là những cặp tƣơng tác làm tăng độc tính trên thận, thính giác và đƣợc khuyến cáo là không nên phối hợp trừ trƣờng hợp bắt buộc, tuy nhiên qua phân tích bệnh án chúng tôi thấy có 2 trƣờng hợp mắc VPCĐ mức độ trung bình có kèm theo tăng huyết áp không thực sự cần thiết sử dụng furosemid và có thể đổi thuốc nhƣng chƣa đƣợc bác sỹ điều trị cân nhắc về lợi ích/ nguy cơ của các thuốc phối hợp. Điều này có thể làm tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn đối với bệnh nhân.
Số cặp tƣơng tác ở mức độ trung bình là 15 cặp (75%) với 103/111 lần xuất hiện trong nghiên cứu (92,8%). Trong đó cặp tƣơng tác gặp nhiều nhất là C3G + aminoglycosid chiếm 72,1%. Do cả 2 nhóm kháng sinh này đều gây độc cho thận nên khi phối hợp với nhau sẽ làm tăng độc tính trên thận, thời gian điều trị càng dài thì nguy cơ càng tăng. Mặc dù vậy, phác đồ phối hợp 2 nhóm kháng sinh này vẫn đƣợc đƣa vào phác đồ khuyến cáo của nhiều tổ chức, nhiều tác giả đánh giá cao sự phối hợp này [4], [5], [23]. Tuy nhiên, khi phối hợp cần theo dõi chức năng thận chặt chẽ và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Một thay đổi đáng kể mới đƣợc cập nhật trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của Bộ Y tế [3] trong điều trị VPCĐ là phác đồ phối hợp C3G và aminoglycosid không còn đƣợc đề cập đến nữa,
74
thay vào đó là phối hợp C3G với clarithromycin, trƣờng hợp dị ứng với penicillin thì thay bằng một flouroquinolon hô hấp và một aztreonam. Sự thay đổi này có thể do phối hợp C3G và aminoglycosid làm tăng nguy cơ gây độc trên thận, đặc biệt nếu các bệnh viện tuyến dƣới không thực hiện kiểm tra chức năng thận thƣờng xuyên cho bệnh nhân trong quá trình điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, tại bệnh viện Bãi Cháy, các trƣờng hợp sử dụng phác đồ phối hợp 2 nhóm kháng sinh này đều trên bệnh nhân có chức năng thận bình thƣờng và đƣợc tiến hành kiểm tra chức năng thận trong quá trình điều trị. Điều này chứng tỏ hầu hết các bác sĩ ở bệnh viện cũng đã nhận biết đƣợc nguy cơ của việc phối hợp kháng sinh và có biện pháp theo dõi, ngăn chặn tác dụng không mong muốn của thuốc, đảm bảo hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, với Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới đƣợc cập nhật cũng sẽ là một sự cân nhắc sử dụng thuốc trong điều trị của các bác sỹ để hạn chế đƣợc các tƣơng tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân.
75
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 1.KẾT LUẬN
1.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi ≥ 65 tuổi chiếm 60,4%, giới tính nam nhiều hơn nữ.
Theo phân loại mức độ nặng của bệnh thì bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ chiếm đa số, bệnh nhân nặng chỉ có một tỷ lệ. Có tới 76,6% bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh lý mắc kèm. Mức độ nặng của bệnh tăng theo độ tuổi: nhóm tuổi < 65 có 97,7% VPCĐ mức độ nhẹ trong khi đó VPCĐ mức độ trung bình và nặng ở nhóm tuổi ≥ 65 chiếm 18,6%.
Bệnh nhân có thời gian nhập viện điều trị trong vòng 1 tuần mắc bệnh là chủ yếu.
Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện chiếm 36,0%, nhƣng không ghi nhận đƣợc loại thuốc đã dùng và 12,2% không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện.
Chỉ định làm xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây bệnh trên 71,2% bệnh nhân. Vi khuẩn Gram (+) chiếm 53,8%, Gram (-) chiếm 46,2% các trƣờng hợp định danh đƣợc vi khuẩn.
1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
Tổng hợp các kháng sinh sử dụng trong điều trị cho thấy có 17 kháng sinh với 412 lƣợt chỉ định, tập trung ở các nhóm kháng sinh là beta-lactam (56,3%), aminoglycosid (22,3%), fluoroquinolon (13,6%), nhóm macrolid chỉ chiếm 2,7%. Chỉ có 8 kháng sinh đƣờng uống với 5,8% lƣợt chỉ định.
Trong số các phác đồ kháng sinh khởi đầu, phần lớn là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (51,8%). Các kháng sinh đƣợc dùng phổ biến nhất trong phác đồ đơn độc là C3G (cefotaxim và ceftriaxon). Các kiếu phối hợp phổ biến nhất trong phác đồ 2 kháng sinh là C3G + aminoglycosid, C3G + fluoroquinolon và C3G + macrolid.
76
Các yếu tố về tuổi, giới tính, mức độ nặng của bệnh và tiền sử sử dụng kháng sinh không ảnh hƣởng đến việc lựa chọn phác đồ khởi đầu là đơn độc hay phối hợp. Trong khi đó, việc sử dụng kháng sinh phối hợp ở bệnh nhân có hơn 1 bệnh lý mắc kèm lại thấp hơn so với trƣờng hợp bệnh nhân không có bệnh lý mắc kèm (OR = 0,49 với p < 0,05)
Có 32,9% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, trong đó sự thay đổi chủ yếu là thêm 1 kháng sinh khác (14,4%). Không có mối liên quan giữa các yếu tố đƣa vào phân tích có ảnh hƣởng đến sự thay đổi phác đồ khởi đầu.
1.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đƣợc đánh giá là phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế là 3,2%. Sự phù hợp ở nhóm bệnh nhân VPCĐ mức độ nặng cao hơn các nhóm bệnh nhân khác.
Tỷ lệ nhóm phác đồ kháng sinh ƣu tiên cho VPCĐ mức độ nặng chiếm 40,5% các phác đồ khởi đầu. Không có sự khác biệt về tỷ lệ kê đơn các phác đồ này giữa các mức độ nặng của bệnh.
Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ là 89,4%.
Có 77,9% số lần dùng kháng sinh có liều dùng và nhịp đƣa thuốc không phù hợp với các khuyến cáo.
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi và đỡ rất cao (97,7%).
Số cặp tƣơng tác gặp trong mẫu là 20 cặp, trong đó có 3 cặp nghiêm trọng (15,0%), 15 cặp tƣơng tác trung bình (75,0%) và 2 cặp tƣơng tác nhẹ (10%), trong đó cặp tƣơng tác gặp nhiều nhất là C3G + aminoglycosid (72,1%).
2. ĐỀ XUẤT
Với mong muốn đƣợc góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe của bệnh viện, từ những phân tích trên chúng tôi xin đƣa ra một số đề xuất nhƣ sau:
1. Tiếp tục thực hiện thƣờng quy các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ cho các bệnh nhân VPCĐ nhập viện để có hình ảnh vi
77
khuẩn gây bệnh cũng nhƣ mức độ đề kháng kháng sinh của riêng bệnh viện.
2. Liều dùng của kháng sinh nhóm aminoglycosid nên đƣợc tính toán theo cân nặng. Khi khai thác thông tin, các bác sỹ nên ghi đầy đủ cân nặng của bệnh nhân vào bệnh án để việc tính liều đƣợc thuận tiện.
3. Với các phối hợp thuốc có xảy ra tƣơng tác bất lợi cần đƣợc theo dõi chặt chẽ và có biện pháp giải quyết kịp thời.
4. Trong quá trình xây dựng HDĐT chi tiết cho bệnh viện, cần làm rõ thứ tự ƣu tiên lựa chọn các kháng sinh theo mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt
1 Bộ Y Tế (2002), Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học Hà Nội.
2 Bộ Y tế (2011), Bệnh hô hấp, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 78 – 89. 3 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, tr,93 -98
4 Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, NXB Y học, tr. 34 – 39.
5 Bộ Y Tế, BV Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa 2011, NXB Y học, tr. 89 – 94.